ECHOCARDIOGRAPHIC ASSESSMENT OF THE PULMONARY VENOUS FLOW IN CONGENITAL HEART DISEASE WITH HIGH PULMONARY BLOOD FLOW

Abstract
With the aim to identify an echocardiographic parameter to detect congenital cardiac malformations with high pulmonary blood flow, a prospective study was conducted. It included 20 patients with congenital heart disease and high pulmonary blood flow (group 1) and 20 young health volunteers without cardiac disease or with a cardiac disease with normal pulmonary blood flow (group 2). The parameters used were the direct visualization of the left inferior pulmonary vein by two-dimensional echocardiography and color Doppler flow mapping, and the flow velocity-time integral of the same vein obtained by pulsed wave Doppler. Dilation of the left inferior pulmonary vein was observed in 19 of 20 patients of group 1 and in none of group 2. The dilation of this vein and the clear visualization of flow by color Doppler flow mapping had a sensitivity of 95%, a specificity of 100%, a positive predictive value of 100% and a negative predictive value of 95% to identify patients with high pulmonary blood flow. The left inferior pulmonary vein velocity-time integral was significantly higher in group 1 (25.0 ± 4.6 cm) than in the control group (14.8 ± 2.1 cm) (p = 0.0001). Based in these data it was possible to conclude that in patients with congenital heart disease the pulmonary vein flow velocity can be used as an indicator of high pulmonary blood flow.

Key words
Pulmonary veins, echocardiography, congenital heart disease

Artículo completo
O ecocardiograma é atualmente o principal método auxiliar no diagnóstico das malformações cardíacas congênitas. Além da identificação precisa do defeito e da repercussão hemodinâmica que este determina, o estudo com Doppler permite o estudo dos fluxos intracardíacos, detectando a direção do desvio de fluxo, e mais importante ainda, quantificando com relativa segurança o grau de hiperfluxo pela relação Qp/Qs nos desvios de fluxo isolados.
Embora o Doppler pulsátil tenha sido usado em alguns estudos para quantificar a relação Qp/Qs mediante a obtenção dos fluxos na via de saída ou na entrada dos ventrículos,^1-3 a análise do fluxo venoso pulmonar não tem sido utilizada rotineiramente como indicador da presença de hiperfluxo pulmonar.
Partindo do princípio de que o hiperfluxo pulmonar decorrente das malformações congênitas com desvio de fluxo das câmaras cardíacas esquerdas para as direitas pode adequadamente ser observado e calculado na via de saída ou de entrada dos ventrículos, postulamos a hipótese de este hiperfluxo poder também ser analisado e provavelmente quantificado na entrada do átrio esquerdo, isto é, nas veias pulmonares.
O objetivo deste trabalho foi identificar o fluxo da veia pulmonar inferior esquerda em situações de hiperfluxo pulmonar e comparar estes achados com os obtidos em indivíduos normais ou com malformação cardíaca com fluxo pulmonar normal.
A veia pulmonar inferior esquerda foi escolhida para este estudo pela observação freqüente de dilatação desta veia em situações de hiperfluxo pulmonar, sendo facilmente visualizada na imagem ecocardiográfica apical de quatro câmaras discretamente posteriorizada e com leve rotação anti-horária (figura 1).

Figura 1. Imagem ecocardiográfica apical de quatro câmaras mostrando à esquerda a dilatação da veia pulmonar inferior esquerda na parede lateral do átrio esquerdo. À direita, mapeamento de fluxo em cores mostrando fluxo laminar azul (*), drenando no átrio esquerdo.

Estudamos 40 pacientes, selecionados de forma prospectiva e consecutiva; 20 com malformação cardíaca congênita de hiperfluxo pulmonar, constituindo o grupo 1 (G1), e 20 indivíduos com anatomia intracardíaca normal ou com outros tipos de malformação com fluxo pulmonar normal, formando o grupo controle (G2)⁴ (tabela 1).



Foi realizado estudo ecocardiográfico completo com Doppler e mapeamento de fluxo em cores, utilizando equipamento comercialmente disponível (Apogee CX, ATL) e transdutores de 2.5 e 5.0 MHz.
Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos em relação à idade dos pacientes (teste t de Student, p = 0.9). Foi observada dilatação da veia pulmonar inferior esquerda em 19 dos 20 pacientes com hiperfluxo pulmonar do grupo 1, não sendo possível a sua identificação em uma paciente com comunicação interatrial mínima e sem repercussão hemodinâmica. No grupo 2, nenhum paciente apresentou dilatação da veia pulmonar inferior esquerda e o mapeamento de fluxo em cores ajudou a identificar a veia pulmonar em seis pacientes, todos com idade inferior a 1 ano e com redução da velocidade limite de Nyquist abaixo do limite previamente estabelecido no início do estudo (61 cm/s).
Nos pacientes do grupo 1, a veia pulmonar inferior esquerda foi identificada como uma estrutura dilatada em posição vertical paralela à parede póstero-lateral esquerda do átrio esquerdo. Quando realizado mapeamento de fluxo em cores, foi observado fluxo laminar codificado em azul no seu interior. Apesar de não ter sido observada turbulência do fluxo no mapeamento de fluxo em cores, o estudo com Doppler mostrou em todos, nítido aumento das velocidades (figuras 2 e 3).

Figura 2. Imagens ecocardiográficas apicais de quatro câmaras, mostrando: A, dilatação da veia pulmonar inferior esquerda; B, C e D, mapeamento de fluxo em cores com fluxo venoso drenando no átrio esquerdo. A veia pulmonar superior direita é visualizada em B com ampla dispersão do fluxo na entrada no átrio esquerdo.

Um dado observado ao estudo com Doppler pulsátil e já citado por alguns autores previamente,⁵ foi a maior velocidade e o padrão quase contínuo das ondas sistólica e diastólica do fluxo, sem retorno à linha de base do traçado e sem separação nítida entre elas. Este achado pode ser devido à aceleração do fluxo pulmonar com maior facilidade de detecção do mesmo no interior do átrio esquerdo⁶ (figura 3).

Figura 3. Estudo com Doppler pulsátil do fluxo da veia pulmonar inferior esquerda. Em A, padrão em indivíduo normal. Em B, C e D, diferentes situações de hiperfluxo pulmonar.

Vários autores já citaram este achado. Pickoff et al,⁶ observaram que em crianças com cardiopatia congênita de hiperfluxo pulmonar, existe uma maior facilidade de detecção de fluxos no interior do átrio esquerdo, com padrão quase contínuo no seu registro, postulando que isto poderia ser devido à dilatação das veias pulmonares e/ou à maior velocidade de fluxo presente nestas situações. Este achado está de acordo com o citado por Huhta et al⁷, que observaram maior dificuldade de detecção das conexões venosas anômalas em situações de hipofluxo pulmonar. Agata et al,⁵ descreveram fluxo venoso de alta velocidade e quase contínuo ao estudo com Doppler pulsátil da veia pulmonar superior direita de recém-nascidos com canal arterial patente. Este fluxo de alta velocidade observado na primeira hora de vida apresentou boa correlação com o diâmetro do canal arterial, descrevendo, ainda, a evolução para o padrão bifásico do adulto após o seu fechamento espontâneo, concluindo que o hiperfluxo pulmonar produzido pelo canal arterial seria o responsável pelo aumento da velocidade do fluxo venoso pulmonar. Similares conclusões foram feitas por Hong & Choi,⁸ analisando o fluxo venoso pulmonar em recém-nascidos.
Tsuji,⁹ observou em situações de hiperfluxo pulmonar e sobrecarga das câmaras esquerdas, correlação do índice do fluxo venoso pulmonar obtido mediante ecocardiografia transesofágica com o Qp/Qs obtido por cateterismo, descrevendo ainda, mudanças no padrão de fluxo venoso no pós-operatório de correção da malformação.
Embora Smallhorn et al¹⁰ não tenham observado diferenças no padrão de fluxo da veia pulmonar superior direita quando comparadas situações de fluxo pulmonar normal, hipofluxo pulmonar, hiperfluxo pulmonar ou pós-operatório de diferentes tipos de anastomose cavo-pulmonar, o padrão de fluxo ilustrado pelos autores em situações de hiperfluxo é mais similar ao de estenose de veia pulmonar do que ao das outras situações.
A veia pulmonar superior direita é usualmente empregada para analisar o padrão de fluxo venoso pulmonar. Apesar de muito útil em situações de fluxo normal, observamos que em situações de hiperfluxo pulmonar, o fluxo ingressa no átrio esquerdo com alta velocidade e extrema dispersão do mesmo, produzindo um padrão em "spray", o que, logicamente, dificulta a análise nesta situação (figura 2). Ainda, as ondas de fluxo são registradas no ponto imediatamente posterior à junção da veia pulmonar com o átrio esquerdo, não sendo possível visualizar o seu trajeto.
A veia pulmonar inferior esquerda foi facilmente identificada ao estudo bidimensional em todos os pacientes com cardiopatia de hiperfluxo como uma estrutura dilatada paralela à parede posterior esquerda do átrio esquerdo, com facilidade para a obtenção do fluxo venoso mediante o Doppler pulsátil em todos os pacientes deste grupo, exceto em uma paciente com malformação cardíaca sem repercussão hemodinâmica e obviamente sem hiperfluxo pulmonar. No grupo controle, a obtenção das ondas de fluxo venoso por este método apresentou um grau maior de dificuldade, sendo possível a sua obtenção em apenas 12 indivíduos deste grupo.
Ao estudo com Doppler pulsátil, o grupo de estudo apresentou valores nitidamente superiores da integral da velocidade com o tempo do fluxo pulmonar em relação ao grupo controle, sendo as médias dos grupos de 25.0 ± 4.6 cm e 14.8 ± 2.1 cm, respectivamente (Mann-Whitney, p = 0.0001).
Embora não exista consenso sobre a real etiologia das ondas do fluxo venoso pulmonar,¹¹ a onda "a reversa" do mesmo apresenta mecanismo etiológico bem definido e não relacionado à quantidade de fluxo que chega ao átrio esquerdo pulmonar, sendo, portanto, excluída do cálculo da integral de tempo e velocidade do fluxo. Ainda assim, observamos em muitas situações que esta onda não apresenta o padrão reverso clássico e sim um fluxo anterógrado similar às ondas sistólica e diastólica do fluxo venoso. Este achado não está previamente citado na literatura e não sabemos o mecanismo para a sua apresentação. É provável que o hiperfluxo determine que ainda durante a contração atrial, haja fluxo anterógrado efetivo para o interior do átrio esquerdo. Como o registro foi obtido no interior da veia pulmonar, aproximadamente a 4.0 mm da desembocadura no átrio esquerdo, não sabemos se este padrão de fluxo permanece com este padrão distalmente, na junção veia pulmonar-átrio esquerdo ou no interior da cavidade atrial.
Os índices diagnósticos para a identificação do fluxo venoso pulmonar mediante o mapeamento de fluxo em cores, com a velocidade de Nyquist previamente estabelecida, mostraram sensibilidade de 95%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 95%. Assim, visualizar a veia pulmonar inferior esquerda dilatada com sinais de hiperfluxo parece determinar com relativa segurança a possibilidade de existir malformação congênita de hiperfluxo pulmonar com repercussão hemodinâmica, isto é, com retorno venoso aumentado.
Outros fatores como a complacência ou o grau de relaxamento diastólico do ventrículo esquerdo, podem alterar o padrão do fluxo venoso pulmonar. Este estudo foi realizado em indivíduos com função sistólica do ventrículo esquerdo preservada. Apesar da função diastólica não ter sido analisada, nós quantificamos a integral de tempo e velocidade do fluxo venoso que permanece relativamente estável nestas situações.
Assim também, outras condições, como a presença de fístulas arteriovenosas pulmonares podem em teoria aumentar o retorno venoso pulmonar na ausência de malformações cardíacas congênitas de hiperfluxo pulmonar. Estas malformações, porém, apresentam baixa incidência quando comparadas às malformações cardíacas que se acompanham de hiperfluxo pulmonar.
Outro estudo em andamento correlaciona a integral da velocidade do fluxo venoso pulmonar com o Qp/Qs obtido pelo cateterismo. É importante citar que nesta correlação o aumento da resistência vascular pulmonar também pode ter um papel limitante no retorno venoso e, portanto, no padrão do fluxo venoso pulmonar.
Concluindo, a dilatação da veia pulmonar inferior esquerda pode ser um sinal indireto da presença de malformações cardíacas congênitas de hiperfluxo pulmonar, bem como pode ser usada como um parâmetro que indique a presença de repercussão hemodinâmica. Isto poderia implicar numa melhor definição dos pacientes com malformações congênitas de hiperfluxo pulmonar que deveriam ser tratados clinicamente com diuréticos e, eventualmente, receber tratamento cirúrgico. Novos estudos deverão ser realizados para o uso deste parâmetro na tentativa de quantificar o grau de hiperfluxo mediante a medida do diâmetro venoso ou, ainda, mediante a correlação do tipo de fluxo venoso ou da magnitude da integral de velocidade pelo Doppler pulsátil com o grau de hiperfluxo.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

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