PREMEDICATION FOR ENDOTRACHEAL INTUBATION IN NEONATES

Abstract
Background: Intubation is commonly preformed in neonates requiring ventilatory support. Most intubations are done in an "awake" state without premedications. Objective: To review the literature on the efficacy/effectiveness of pharmacological agents used as premedication for intubation in neonates. Randomised controlled trials and cohort studies were included. Main results: Ten randomised controlled trials and 2 cohort studies were identified. In most studies, intubations were preformed under elective or semi-emergent situations. The combination was of atropine, fentanyl, and succinylcholine was evaluated more frequently. Attenuation of the physiological responses with shorter duration to perform intubation was demonstrated when premedications were used. Side effects such as chest wall rigidity was reported with fentanyl. Reviewer\'s conclusions: The use of premedication for intubation in neonates should be a routine practice. Individual units need to design a protocol suitable for their centre with ongoing surveillance to demonstrate benefits and identify any adverse events.

Artículo completo
Sinopsis del artículo "Efectividad de la premedicación para la intubación endotraqueal en neonatos en ventilación mecánica. Reseña sistemática"¹
Introducción
La intubación endotraqueal comúnmente se realiza en neonatos como parte de su tratamiento clínico durante la internación. La intubación se efectúa durante la reanimación inicial de recién nacidos extremadamente prematuros, en neonatos con enfermedad pulmonar aguda o crónica, apnea, enfermedad cardíaca congénita compleja y que hayan recibido infusión de prostaglandinas, extubaciones accidentales o taponamiento de los tubos. La intubación electiva se realiza en aquellos niños sometidos a procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o intervencionistas. De acuerdo con la preferencia de los médicos de planta de las diversas unidades de cuidados intensivos neonatales, el procedimiento involucra la colocación del tubo dentro de la tráquea mediante un laringoscopio por vía de las narinas o de la boca.
La capacidad de los neonatos para sentir y experimentar dolor está bien documentada en la bibliografía. Tanto los sistemas neuroanatómicos como neuroendocrinos están adecuadamente desarrollados durante la gestación cuando los fetos son considerados viables.^2-4 Ante diversos estímulos nocivos, generan respuestas agudas fisiológicas, conductuales y hormonales^2,5,6 que pueden ser atenuadas o moduladas mediante intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Además, hay evidencias de que el dolor experimentado durante etapas tempranas de la vida tiene consecuencias potenciales a largo plazo como alteraciones en el umbral al dolor y la respuesta posterior al dolor durante el resto de la vida.^7,8
Según datos bibliográficos, actualmente la mayoría de las intubaciones se efectúan en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) con el recién nacido consciente (sin premedicación). Los informes de encuestas realizadas en EE.UU., Reino Unido y Canadá revelan que el uso de premedicación antes de la intubación de un neonato no constituye una práctica de rutina.^9-12 Entre las razones para la falta de utilización de premedicación se incluyen "pruebas insuficientes", "falta de necesidad" e "incomodidad del profesional con el uso de drogas".¹²
Fundamentos para el uso de premedicación
Se sabe que la intubación de neonatos conscientes se asocia con alteraciones fisiológicas como bradicardia, hipoxemia, aumento de la presión arterial sistólica e incremento de la presión intracraneal secundario a la estimulación vagal y los reflejos de presión mecánica por la inserción de la rama del laringoscopio y el tubo endotraqueal.^13-16 Las alteraciones fisiológicas de la intubación en estado de conciencia concuerdan con la hipótesis de que los neonatos experimentan dolor y, de este modo, avalan el uso de premedicación para la intubación. Las ventajas del uso de premedicación incluyen: mejor visualización de la glotis, debido a la disminución de las secreciones; menos trauma, la intubación no es forzada, y menor fluctuación en los parámetros fisiológicos.
De este modo, los objetivos de la utilización de premedicación son la reducción del dolor e incomodidad del procedimiento y la realización de una intubación rápida y suave con un mínimo trauma de las cuerdas vocales mientras se mantiene la estabilidad hemodinámica.
Búsqueda bibliográfica y criterios de inclusión
La búsqueda se realizó en las bases de datos Medline (1966 a noviembre de 2001), Embase (1982 a noviembre de 2001), Cinahl (1982 a noviembre de 2001) y The Cochrane Library (número 4, 2001) a fin de identificar los ensayos controlados y aleatorizados y los estudios de cohorte. Además, se efectuaron búsquedas manuales de los datos bibliográficos y archivos personales. No se aplicaron restricciones en cuanto al idioma original.
Se incluyeron los ensayos controlados y aleatorizados y los estudios de control que evaluaron el uso de diversos agentes farmacológicos previo a la intubación endotraqueal en neonatos. En esos estudios, se valoró la respuesta al dolor mediante instrumentos conductuales, fisiológicos y hormonales adecuadamente validados. Se extrajo la información de los resultados clínicamente pertinentes y los efectos adversos de diversos agentes farmacológicos.
Resultados
Debido al limitado número de estudios disponibles que evaluaron la utilización de premedicación para la intubación endotraqueal en neonatos, se incluyeron los ensayos con niños de más de 28 días.
Ensayos controlados y aleatorizados
En esta reseña se identificaron nueve ensayos controlados y aleatorizados relevantes,^17-25 dos no fueron incluidos. Las razones para la exclusión fueron, en uno de los ensayos, la discrepancia entre el resumen y la sección de métodos del artículo en cuanto a la edad del grupo estudiado,¹⁷ y en el otro, la inclusión de cinco participantes adicionales no aleatorizados que recibieron medicación y se incluyeron en el análisis final.¹⁸ En las tablas I a III se brinda la información detallada de los siete ensayos incluidos y los dos excluidos.Tabla ITabla IITabla IIIEntre los siete estudios incluidos, Bhutada y col.¹⁹ demostraron que los neonatos que recibieron tiopental mantuvieron su frecuencia cardíaca (FC) y su presión arterial (PA) cercanos a sus valores basales y el tiempo requerido para la intubación fue significativamente más corto comparado con los recién nacidos que no recibieron premedicación.
Charlton y Greenhough²⁰ no encontraron diferencias en la PA entre los dos grupos que recibieron anestesia y el grupo que permaneció consciente.
Friesen y col.²¹ hallaron que la presión de la fontanela anterior y la PA sistólica estaban elevadas en los neonatos que fueron intubados despiertos en comparación con aquellos que recibieron agentes anestésicos.
Kelly y Finer²² comprobaron que a los recién nacidos a los que se les administró atropina y pancuronio tuvieron menos cambios en la presión intracraneal (PIC) y en la FC en respuesta a la intubación, comparados con aquellos que no recibieron medicación o sólo atropina.
Pokela y Koivista²³ comunicaron que los neonatos tratados con petidina tuvieron más probabilidad de presentar hipoxemia que aquellos que recibieron alfentanilo y suxametonio. No se encontraron diferencias en los niveles plasmáticos de beta endorfina y cortisol entre los grupos y dentro de cada grupo antes y después de la intubación.
Khammash y col.²⁴ informaron que la duración de la intubación fue significativamente más corta en el grupo que recibió succinilcolina o fentanilo en comparación con el de los niños tratados solamente con atropina. Se observó rigidez significativa de la pared torácica en tres pacientes que recibieron fentanilo.Attardi y col.²⁵ vieron que los recién nacidos que recibieron atropina y midazolam tuvieron mayor probabilidad de requerir reanimación cardiopulmonar en comparación con los del grupo de atropina o placebo.
Estudios de cohorte
En esta reseña se identificaron e incluyeron dos estudios de cohorte.^26,27 Los detalles de estos ensayos se presentan en las tablas IV y V.
Tabla IVTabla VLa efectividad del barbitúrico de corta duración metohexital fue evaluada por Naulaers y col.²⁶ en neonatos sometidos a intubación. Se logró la sedación y relajación en todos los recién nacidos en los primeros dos minutos sin efectos sobre la FR o la PA.
En el mayor estudio realizado hasta la fecha, Barrington y Bryne²⁷ valoraron los efectos de atropina, fentanilo y succinilcolina en neonatos que requirieron intubación en la UCIN o durante el traslado. La mayoría de las intubaciones fueron exitosas en el primer intento. Se observó rigidez de la pared torácica en cuatro lactantes, la cual se resolvió en tres luego de la administración de succinilcolina y en uno permaneció a pesar del uso de succinilcolina por lo cual el niño necesitó intubación inmediata.
En resumen, se evaluaron diversos agentes farmacológicos solos o en combinación para uso como premedicación en neonatos. La combinación más comúnmente valorada es la que utiliza un anticolinérgico (atropina), un analgésico (fentanilo) y un relajante muscular (succinilcolina). Excepto por un estudio en el cual la premedicación se usó durante el traslado,²⁷ la mayoría de los ensayos se efectuaron en circunstancias controladas para las intubaciones electivas o semielectivas. Los efectos adversos tales como rigidez de la pared torácica se asociaron con el fentanilo,^24,27 mientras que el uso de midazolam se relacionó con un incremento en la necesidad de reanimación cardiopulmonar,²⁵ aunque la dosis utilizada de midazolam no fue informada.
Discusión
Sobre la base de la revisión bibliográfica, hay datos disponibles limitados acerca de la eficacia de los distintos agentes farmacológicos utilizados para la premedicación a partir de los estudios que incluyeron un pequeño número de neonatos. La mayoría de los ensayos demostraron una atenuación de las respuestas fisiológicas durante la intubación y una menor duración del procedimiento cuando se usó premedicación. Ninguno de los estudios evaluó los resultados clínicamente relevantes a corto plazo o a largo plazo, como la aparición de estenosis subglótica y el desarrollo neurológico. No se estudiaron los efectos a largo plazo de la exposición repetida a la premedicación en las intubaciones frecuentes en el mismo recién nacido. En los neonatos, las medidas conductuales se consideran el gold standard para la evaluación del dolor. Ninguno de estos ensayos utilizó este enfoque para valorar el dolor en los neonatos sometidos a intubación endotraqueal.
Actualización de la revisión sistemática previa¹
Búsqueda bibliográfica
Debido a que la última búsqueda bibliográfica se realizó en noviembre de 2001, se efectuó una nueva búsqueda de las distintas bases de datos Embase, Medline, Cinhl y The Cochrane Library (número 1, 2004) en febrero de 2004. Se identificó un ensayo controlado y aleatorizado adicional que se resume a continuación.
Ensayo controlado aleatorizado
Oei y col.²⁸ estudiaron 20 neonatos que necesitaron intubación endotraqueal de semiemergencia, los cuales se dividieron en dos grupos. El grupo que recibió una combinación de morfina, atropina y suxametonio como premedicación mostró una disminución en el tiempo total requerido para la intubación y en el número de intentos comparado con el grupo que permaneció despierto. El uso de premedicación antes de la intubación también redujo el trauma posintubación y la FC en comparación con las intubaciones en estado de conciencia.
Agentes farmacológicos utilizados para la premedicación
El uso de la premedicación para la intubación en adultos y niños está bien documentado. Los agentes farmacológicos que pueden ser utilizados para la premedicación incluyen analgésicos, bloqueantes neuromusculares y anticolinérgicos solos o en combinación.
Entre los analgésicos, tanto la morfina como el fentanilo han sido ampliamente usados en los neonatos. El comienzo de acción luego de la dosis endovenosa de morfina es de 5 minutos, con un pico de respuesta entre los 10 a 30 minutos y el efecto persiste entre 3 y 8 horas.²⁹ La farmacocinética de la morfina varía con la edad. En fetos y neonatos, la glucuronidación hepática es inmadura y una gran fracción de la droga se excreta por vía renal. Esto puede contribuir a la disminución en el aclaramiento (clearance) de morfina. En algunos estudios se demostró que el aclaramiento y la vida media de los analgésicos opioides varían con la edad gestacional, el peso de nacimiento o la edad posnatal.³⁰ La vida media y la duración de acción de la morfina están prolongadas en los neonatos, más en los recién nacidos prematuros, principalmente debido a la disminución en las funciones metabólicas y excretoras y a la gran variación interindividual en la farmacocinética de los analgésicos opioides en el período neonatal.²⁹ La dosis comúnmente utilizada oscila entre 0.05 a 0.2 mg/kg/dosis³¹ en una única dosis.
El fentanilo es otro analgésico opioide sintético usado con frecuencia en las UCIN de todo el mundo. En comparación con la morfina, el fentanilo penetra la barrera hematoencefálica en forma más eficiente y rápida debido a su mayor solubilidad lipídica. El fentanilo tiene una potencia de aproximadamente 50 a 100 veces la de la morfina, un comienzo de acción más corto (menos de 1 minuto), un efecto pico entre los 2 y 4 minutos y menor duración de acción (30 a 60 minutos). El fentanilo reemplazó la morfina como la droga de elección para la sedación y analgesia en algunas instituciones por su menor duración de acción (menor acción depresora respiratoria en comparación con morfina) y también porque no estimula la liberación de histamina, lo que resulta en una mayor estabilidad cardiovascular.²⁹ En algunos estudios se informó que el fentanilo produjo rigidez de la pared torácica, pero este efecto puede ser minimizado por la administración lenta y con dosis más bajas.²⁹ La dosis usada en neonatos oscila entre 1 y 4 μg/kg/dosis en 1 a 2 minutos.³¹
Los agentes bloqueantes neuromusculares son categorizados como despolarizantes (succinilcolina) o no despolarizantes (vecuronio, pancuronio) y como agentes de duración corta, media o larga. Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de la transmisión del impulso nervioso a la unión neuromuscular. Es importante recordar que estas medicaciones bloquean sólo los músculos estriados o voluntarios y no afectan el nivel de conciencia ni de dolor.³² El único bloqueante neuromuscular de corta duración actualmente en uso es la succinilcolina, administrada en dosis de 1 a 2 mg/kg/dosis por 10 a 30 segundos. El comienzo de acción es entre 30 a 60 segundos; es bastante seguro en neonatos y produce parálisis química por 4 a 8 minutos. La succinilcolina debe ser utilizada con extrema precaución en neonatos con aumento de la PIC (minimizada con sedación concurrente) y con hiperkalemia, especialmente en pacientes con quemaduras y lesiones por aplastamiento o compresión. Debido a que puede provocar bradicardia en lactantes y niños, únicamente debe ser administrada luego de la atropina.³²
El vecuronio y el pancuronio son relajantes musculares no despolarizantes que han sido utilizados en lactantes y niños pero no en neonatos. El vecuronio se usa en dosis de 0.1 mg/kg/dosis por 1 a 2 minutos. El comienzo de acción luego de la administración endovenosa es de 3 a 5 minutos y dura 30 a 60 minutos. La principal desventaja es su larga duración de acción.
El pancuronio es usado en dosis de 0.02 a 0.09 mg/kg/dosis por 1 minuto. El comienzo de acción se produce en menos de 1 minuto y su acción persiste por 40 a 60 minutos. Puede provocar aumento en la FC y la PA y tiene mayor duración de acción comparado con la succinilcolina.
El rocuronio, otro relajante muscular no despolarizante, se probó en la población pediátrica, pero su uso en neonatología no está bien documentado en la bibliografía. Su acción farmacocinética es similar al vecuronio. La dosis utilizada en niños oscila entre 0.6 y 1.2 mg/kg/dosis. Tiene comienzo de acción más rápido y menor duración de acción que el pancuronio y el vecuronio.³³
La atropina es usada principalmente para evitar el efecto bradicardizante de la succinilcolina y para secar las secreciones del tracto respiratorio. Es administrada precozmente en el proceso de intubación a fin de incrementar la FC, bloquear la respuesta vagal a la colocación de la rama del laringoscopio y el tubo endotraqueal. El desecamiento de las secreciones permite mejor visualización de la glotis durante la intubación. La preocupación que surge con la administración de atropina durante la intubación es la taquicardia resultante, que puede enmascarar los signos bradicárdicos de hipoxia.³² La dosis utilizada es de 0.01 a 0.03 mg/kg/dosis por 1 minuto. El comienzo de acción es de 2 minutos luego de la administración endovenosa y su pico se produce a los 12 a 16 minutos. La duración de acción persiste por 4 a 6 horas.
Las diversas medicaciones empleadas antes de la intubación están delineadas en la tabla VI.
Tabla VIRepercusiones para la práctica clínica
Sobre la base de la revisión bibliográfica y la síntesis de la evidencia disponible se elaboró un protocolo referente al uso de premedicación en nuestra unidad. Los agentes farmacológicos elegidos son: un anticolinérgico (atropina), un analgésico (fentanilo) y un bloqueante neuromuscular (succinilcolina). El orden para la administración endovenosa es: anticolinérgicos, analgésicos y, por último, bloqueantes neuromusculares.
El equipo, que incluye médicos de planta, personal médico joven (residentes y becarios de posgrado), kinesiólogos respiratorios y enfermeras, fue entrenado acerca de las ventajas de la premedicación. Además, fueron informados acerca de las dosis, comienzo y duración de acción y efectos adversos de los diversos agentes y concientizados sobre las contraindicaciones y precauciones de su uso, que comprenden:
1) La succinilcolina no debe ser utilizada si hay antecedentes familiares de hipertermia maligna, sospecha de distrofia muscular, antecedentes de hiperkalemia significativa (nivel de potasio mayor de 8 mmol/l) o insuficiencia renal.
2) La premedicación no debe ser usada de rutina si hay inquietud acerca de que el neonato tenga una anatomía de la vía aérea superior anormal (por ejemplo, micrognatia grave, estenosis subglótica) ya que la intubación en estas situaciones puede ser técnicamente dificultosa.
3) Si se produce rigidez de la pared torácica debe administrarse succinilcolina inmediatamente.
4) El uso de premedicación puede asociarse con disminución del impulso respiratorio y los neonatos pueden requerir un aumento o parámetros ventilatorios diferentes. Debe realizarse el monitoreo de los gases en sangre para controlar los requerimientos ventilatorios.
5) Si el recién nacido ya se encuentra recibiendo infusión de morfina, debe considerarse la administración de una dosis en bolo adicional de morfina en lugar de fentanilo.
Cuando se emplea premedicación deben estar presentes profesionales con experiencia. Lo ideal es que sean dos personas con pericia en intubación y es responsabilidad del médico la administración de las drogas. Debe considerarse el empleo de premedicación para todas las intubaciones cuando hay un acceso vascular (endovenoso) disponible o que puede obtenerse fácilmente. En situaciones donde no hay acceso vascular los intentos para conseguirlo deben limitarse a sólo dos, ya que el objetivo es no provocar dolor adicional o incomodidad a estos neonatos. El siguiente equipo debe estar disponible y su funcionamiento controlado antes del procedimiento: un radiador de techo, circuito de bolsa y máscara, equipo para la intubación, catéter de succión, monitor cardiorrespiratorio, estetoscopio, oxímetro de pulso, monitor de CO₂ transcutáneo y drogas. Durante el procedimiento debe efectuarse el monitoreo continuo con oximetría de pulso y la valoración de los signos vitales. Las medicaciones deben administrarse en el orden indicado más arriba y registrarse en la hoja de medicamentos. Los neonatos deben recibir oxígeno antes del procedimiento y debe efectuarse ventilación con bolsa y máscara mientras se administran las drogas. Debe realizarse la laringoscopia una vez que se produce el cese de los movimientos respiratorios espontáneos (luego del suministro de succinilcolina) o que se hayan administrado completamente las medicaciones.
Una vez que la intubación se completó debe valorarse el estado ventilatorio mediante la medición de los gases en sangre y el monitoreo transcutáneo continuo de CO₂. Debería haber un umbral bajo para el ajuste de los índices ventilatorios debido a que el impulso respiratorio del lactante está disminuido con el uso de premedicación (más seguro que el bolseo para el cambio electivo de un tubo endotraqueal). Si el intento de intubación no tuvo éxito y el lactante se encuentra luchando o forcejeando, es posible administrar una segunda dosis de succinilcolina. El médico con más experiencia en intubación debería hacerse cargo del procedimiento luego de dos intentos fallidos. Todos los intentos de intubación y su resultado deben registrarse en la historia clínica del paciente. Debe anotarse cualquier complicación como rigidez de la pared torácica, hemorragia, intubación dificultosa, etcétera.
Cada UCIN en forma individual necesita elaborar guías acerca del empleo de premedicación para la intubación de los neonatos, las cuales deben adaptarse de acuerdo con la experiencia del equipo, la familiaridad con los potenciales beneficios y perjuicios de los agentes farmacológicos seleccionados. Además, debe brindarse entrenamiento apropiado y monitorearse la seguridad de las drogas empleadas. Las guías deberían ser incorporadas en forma gradual en la práctica clínica y aplicadas para las intubaciones semielectivas, las cuales pueden ser realizadas bajo situaciones controladas, y luego para las intubaciones en situaciones de emergencia y durante el traslado de los recién nacidos.
Cuando se introduce una nueva intervención en la práctica clínica es necesario la puesta en marcha de un sistema de vigilancia para asegurar el logro de los resultados deseados. El sistema de vigilancia consiste en la recolección de los datos, su análisis y la respuesta a los hallazgos. Con respecto a la premedicación para la intubación en neonatos, el sistema de vigilancia confirmará que la premedicación produce menos dolor y estrés para el niño, una intubación más rápida y efectos adversos poco graves como rigidez de la pared torácica, trauma o necesidad de reanimación.
Conclusión
El uso de premedicación durante la intubación de los neonatos debería constituir una práctica de rutina ya que, según los datos bibliográficos, queda claro que atenúa la respuesta fisiológica a la intubación y reduce el tiempo requerido para la ejecución del procedimiento en forma exitosa.
Deben realizarse más investigaciones a fin de documentar la seguridad y efectividad de las drogas utilizadas para la premedicación tanto en pacientes estables como inestables hemodinámicamente. Es necesario valorar los efectos de la administración única o repetida de estos agentes sobre el desarrollo neurológico de estos niños. A medida que aparezcan nuevos agentes farmacológicos debe valorarse su uso en neonatos. En el diseño de los ensayos deben incorporarse tanto los resultados clínicos como fisiológicos a corto y a largo plazo.
Las tablas II a V fueron publicadas en Clinics in Perinatology 2002; 29:535-554 y se reproducen con permiso del editor.Los autores no manifiestan conflictos.

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