Autor: Nobuyuki Tanaka, Columnista Experto de SIIC Institución: Department of Radiology Yamaguchi University School of Medicine Yamaguchi, Japan Artículos publicados por Nobuyuki Tanaka,

Conclusión breve
El engrosamiento de los paquetes broncovasculares, la prominencia de las arterias pulmonares periféricas y las opacidades en vidrio esmerilado no lobulillares o no segmentarias fueron los hallazgos tomográficos más frecuentes en el estudio retrospectivo de 20 pacientes con infiltración pulmonar leucémica.

Resumen

El propósito de este estudio fue verificar si los hallazgos tomográficos previamente informados de 11 pacientes con infiltración leucémica son característicos. Se evaluaron también los hallazgos encontrados en nueve pacientes con infiltración pulmonar leucémica. En estos nueve pacientes, la prominencia de las arterias pulmonares periféricas y las opacidades con características de vidrio esmerilado no lobulillares o no segmentarias fueron observadas frecuentemente en el 78% de los pacientes, respectivamente. Estos y otros hallazgos tomográficos se presentaron casi en la misma frecuencia que en el estudio previo. En el total de 20 pacientes, el engrosamiento de los paquetes broncovasculares, la prominencia de las arterias pulmonares periféricas y las opacidades en vidrio esmerilado no lobulillares o no segmentarias se observaron en el 70%, 80% y 85%, respectivamente. Cuatro de los pacientes mostraron anormalidades mínimas en la tomografía computada de alta resolución, que no se correspondieron con los síntomas clínicos, incluida la disnea. Esta condición habitualmente indica la presencia de leucostasis: embolia pulmonar de la microvasculatura con infarto pulmonar o sin él causado por la naturaleza obstructiva de los infiltrados masivos de células leucémicas dentro de la vasculatura pulmonar. Esta entidad no es una complicación infrecuente de los pacientes leucémicos y siempre deberíamos buscarla cuando nos encontramos con pacientes que presentan hallazgos mínimos en la tomografía de tórax que no se corresponden con sus síntomas clínicos graves.

Palabras clave
Leucemia, tomografía computada de alta resolución (TCAR, leucostasis

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Diagnóstico por Imágenes, Neumonología, 
Relacionadas: Hematología, Medicina Interna, Oncología, 

Enviar correspondencia a:
Nobuyuki Tanaka. Department of Radiology, Yamaguchi University School of Medicine, 1-1-1 Minamikogushi, Ube, Yamaguchi 755-8505, Japan. Tanaka, Nobuyuki

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimiento: Los autores agradecen a Steven T. Gardner por su ayuda en la preparación de este trabajo.

CT FINDINGS OF LEUKEMIC PULMONARY INFILTRATION: AN UPDATE

Abstract
The purpose of this study was to verify whether the previously reported CT findings of 11 patients with leukemic infiltration are characteristic. Nine patients with leukemic pulmonary infiltration were additionally evaluated. In these nine patients, prominence of peripheral pulmonary arteries and non-lobular or non-segmental ground-glass opacity were frequently observed in 78% and 78% of the patients, respectively. These two and other CT findings occurred at almost the same frequency as the previous study. In the 20 total patients, thickening of bronchovascular bundles, prominence of peripheral pulmonary arteries and non-lobular or non-segmental ground-glass opacity were frequently observed in 70%, 80% and 85%, respectively. Four of the 20 patients showed minimal abnormality on HRCT scans which did not correspond to the clinical symptoms, including dyspnea. This condition often indicates the presence of leukostasis -- pulmonary embolism of micro-vasculatures with or without pulmonary infarction caused by the obstructive nature of massive infiltrates of leukemic cells within the pulmonary vasculature. This entity is not an infrequent complication of leukemic patients and we should always look for this condition when we encounter patients with minimal chest CT findings which do not correspond to their severe clinical symptoms.

Key words
Leukemia, high-resolution CT (HRCT), leukostasis

Artículo completo
Introducción
En relación con los hallazgos tomográficos de la infiltración pulmonar leucémica, existen dos informes con un número relativamente grande de pacientes.^1,2 Ambos resumieron que los hallazgos del engrosamiento de los tabiques interlobulillares y de los paquetes broncovasculares (PBV) fueron las características principales, las cuales pueden estar basadas en la tendencia de las células leucémicas para infiltrar el pulmón a través de vías linfáticas. Se informó que los hallazgos de las radiografías de tórax en pacientes en infiltración pulmonar leucémica no son específicos. Los hallazgos tomográficos de las complicaciones torácicas tampoco son específicos y se solapan debido a que la opacidad en vidrio esmerilado (OVE) es el hallazgo tomográfico principal. Sin embargo, los hallazgos previamente mencionados de la infiltración leucémica podrían ser relativamente específicos, lo que facilitaría el diagnóstico diferencial en pacientes leucémicos con complicaciones pulmonares. Verificaremos si estos hallazgos tomográficos son característicos o especifícos para las infiltraciones pulmonares leucémicas o no mediante el uso de la información proveniente de nueve pacientes adicionales.
Recientemente, Potenza y col. informaron cuatro pacientes con leucemia mielocítica aguda (LMA) que mostraron signos clínicos graves incluida disnea.³ El reconocimiento de síntomas pulmonares graves con infiltraciones leucémicas debería actualizarse. Además, se discutirá la entidad de la leucostasis en este artículo.
Materiales y métodos
Revisamos en forma retrospectiva, desde enero de 1994 y hasta diciembre de 2003, los registros médicos de nuestra institución y las radiografías de pacientes leucémicos con anormalidades parenquimatosas en la tomografía computada (TC) de tórax. Entre estos pacientes, identificamos nueve (siete varones y dos mujeres, de entre 24 y 83 años, con una edad media de 52.2 años) con infiltración pulmonar leucémica. El diagnóstico de la infiltración pulmonar leucémica se realizó básicamente mediante los hallazgos del examen clínico y las determinaciones de laboratorio. Los subtipos de leucemia encontrados fueron: LMA, en cuatro pacientes; leucemia mielocítica crónica, en tres casos, y leucemia de células T en adultos (LCT), en los restantes dos. La información clínica de los pacientes y de sus síntomas pulmonares se sintetiza en la Tabla 1. En los nueve casos se realizaron rastreos tomográficos de 10 mm de todo el pulmón y de 2 mm en las regiones anormales, sin la administración intravenosa de sustancias contrastadas.
Tabla 1Las imágenes de las TC fueron evaluadas por dos radiólogos que no tenían conocimiento de la información clínica de los pacientes y se logró una decisión final mediante el consenso entre los dos profesionales. Las anormalidades parenquimatosas pulmonares incluyeron el engrosamiento de los PBV y de los tabiques interlobulillares, la prominencia de las arterias pulmonares periféricas (PAP), las OVE, la consolidación del espacio aéreo y nódulos. El engrosamiento de los PBV quedó definido como el engrosamiento regular o irregular de las paredes bronquiales o de sus arterias pulmonares acompañantes desde el nivel de la región pulmonar hiliar hasta el nivel de los bronquios y arteriales lobulillares. Se definió engrosamiento de los tabiques interlobulillares a las estructuras lineales engrosadas de varios centímetros de longitud que se extienden en forma perpendicular a la pleura a nivel de la zona subpleural, o a estructuras lineales engrosadas con forma poligonal contorneando lobulillos, descritas como "arcadas poligonales", en la zona central. La PAP se definió como la prominencia o engrosamiento de las arterias pulmonares centrolobulillares o intralobulillares más allá de la gama normalmente reconocida como estructuras engrosadas con formas similares a puntos o estructuras ramificadas en forma de Y. La OVE quedó definida como la opacificación parenquimatosa que no ocultó los vasos pulmonares subyacentes; en cambio, la consolidación del espacio aéreo quedó determinada por la opacificación que ocultó los vasos pulmonares. Tanto la consolidación del espacio aéreo como la OVE se clasificaron en lobulillares o segmentarias y no lobulillares o no segmentarias. Los nódulos se clasificaron de acuerdo con su distribución dentro de los lóbulos pulmonares secundarios en centrolobulillares (localizados en la región del centro lobulillar, adyacentes a las arterias centrolobulillares o alejados unos pocos milímetros de los tabiques interlobulillares o pleura), peribroncovasculares (a los nódulos localizados en contacto con las EBV y las arterias lobulillares) y al azar. Las anormalidades extrapulmonares se dividieron en dos categorías: linfadenopatías hiliares o mediastinales y derrame pleural. Se consideró que las linfadenopatías se hallaban presentes si el eje corto de los ganglios linfáticos era mayor a 10 mm.
Los hallazgos tomográficos se evaluaron tanto en los 11 pacientes incluidos en el informe previo como en los 9 pacientes adicionales.

Figura 1. Una paciente de 24 años con leucemia mielocítica aguda. La TC de alta resolución a nivel del pulmón medio derecho mostró engrosamiento de los paquetes broncovasculares y de las arterias pulmonares periféricas. La opacidad en vidrio esmerilado está distribuida a lo largo de los paquetes broncovasculares engrosados.

Figura 2. Un paciente de 43 años con leucemia mielocítica aguda. La TC de alta resolución 2 cm por debajo de la carina muestra opacidades en vidrio esmerilado distribuidas a lo largo de los paquetes broncovasculares engrosados y de las arterias pulmonares periféricas acentuadas.

Figura 3. Un paciente de 50 años con leucemia mielocítica crónica. La TC de alta resolución a nivel del bronquio basal no muestra hallazgos anormales excepto por la prominencia leve de las arterias pulmonares periféricas. Este paciente presentó disnea e hipoxia (PaO₂ 55 mm Hg) cuando su recuento de glóbulos blancos alcanzó 54 000 x 10⁸/l. Luego de comenzada la quimioterapia, el recuento de leucocitos disminuyó y la disnea desapareció. Se pensó que este paciente padecía de leucostasis.

Resultados
Con respecto a los hallazgos clínicos, con frecuencia se observaron disnea, hipoxia, pirexia y tos. Sorprendentemente, seis de nueve pacientes presentaron hipoxia. El recuento de glóbulos blancos y el porcentaje de blastos fue de 1 100 a 347 500 (promedio 107 778x10⁸/l) y de 0 a 98% (promedio 31%), respectivamente. Los hallazgos individuales de la tomografía computada de alta resolución (TCAR) se muestran en la Tabla 2, y la frecuencias de estos hallazgos en los 11 pacientes previos y en los 9 adicionales se reproducen en la Tabla 3. Se observó que la mayoría de los hallazgos en los 9 pacientes adicionales tuvieron casi la misma frecuencia que en los 11 pacientes previos. En total, el engrosamiento del PBV, la PAP y la OVE no segmentaria se observaron con frecuencia en el 70%, 80% y 85%, respectivamente.
Tabla 2Tabla 3En esta serie, tres pacientes (los casos 2, 5 y 7) mostraron hallazgos tomográficos leves que no se correspondieron con síntomas pulmonares graves, incluyendo disnea. Estos pacientes podrían haber sido clasificados como casos de "leucostasis". En total, esta condición se evidenció en cuatro casos (uno perteneciente al estudio previo y tres en el estudio presente).
Discusión
Se piensa que la infiltración pulmonar leucémica clínicamente significativa es rara a pesar del hecho de que la demostración leucémica mediante anatomía patológica en especímenes de autopsias fue relativamente frecuente en informes anteriores.^4-7 Al igual que en nuestro trabajo previo,² la mayoría de los casos en este estudio también presentaron síntomas pulmonares graves. Recientemente, Potenza y col.³ informaron cuatro casos de infiltración pulmonar confirmados por histopatología. Los cuatro pacientes presentaron fiebre, disnea, tos e hipoxia y fallecieron a causa de insuficiencia respiratoria. Debería hacerse hincapié en la posibilidad de una infiltración pulmonar en pacientes con leucemia que presentan síntomas pulmonares graves. Más aun, en dos de cuatro pacientes en el estudio de Potenza no se demostró hiperleucocitosis. Este hecho mostró la posibilidad de una infiltración leucémica en pacientes sin hiperleucocitosis.
Los hallazgos tomográficos más frecuentes de la infiltración leucémica en los nueve pacientes incluidos en esta serie fueron el engrosamiento del PBV (82%), PAP (82%) y OVE no segmentaria o no lobulillar (91%), que casi se correspondieron con los resultados de nuestro estudio previo. Por lo tanto, estos resultados sugirieron los conceptos vertidos en nuestra evaluación previa y en el informe de Heyneman y colaboradores.^1,2
Las características patológicas de la infiltración pulmonar leucémica han sido descritas en la literatura.^5-8 Las células leucémicas infiltran a través de las vías linfáticas que rodean las regiones peribronquiales y perivasculares. Estos cambios patológicos se corresponden con el engrosamiento de los PBV y de la PAP porque los conductos linfáticos se localizan a lo largo de las arterias pulmonares desde el hilio hacia la periferia pulmonar así como de las venas pulmonares. Aunque la correlación entre la TC y los hallazgos patológicos no se mostró en nuestro estudio actual, nuestro informe previo sugirió este concepto de correlación en siete pacientes.² Una vez más, el hallazgo tomográfico característico de la infiltración leucémica es el engrosamiento en serie del intersticio peribroncovascular desde el hilio hacia las regiones periféricas.
La OVE no lobulillar o no segmentaria también se observó con frecuencia en este estudio. Este hallazgo tomográfico se correspondió con los hallazgos patológicos de la infiltración de células leucémicas dentro de los espacios alveolares y los tabiques adyacentes a las arterias pulmonares y los bronquios observado en nuestro estudio previo. Sin embargo, debería señalarse que la OVE a veces se correlacionó con hemorragia, infarto hemorrágico, edema pulmonar y daño alveolar difuso asociado o no con émbolos intravasculares de células leucémicas, que también fueron observados en nuestro estudio previo. Debido a la naturaleza obstructiva de los infiltrados masivos de las células leucémicas dentro de la vasculatura pulmonar, los conglomerados crean posiblemente infartos pulmonares, edema hemorrágico o daño alveolar difuso.^4-7,9-12 Esta característica de las células leucémicas también puede causar leucostasis.^9,13-16 La disnea grave o la hipoxia podrían ser causadas por émbolos pulmonares en la microvasculatura, aun cuando no se hallen presentes infartos pulmonares, edema o daño alveolar difuso. Más probablemente, las anormalidades tomográficas serán mínimas. La leucostasis ha sido informada como una complicación rara de los pacientes con leucemia. En la evaluación de nuestras dos series, la actual y el anterior, esta entidad se encontró en cuatro de veinte pacientes, por lo que parece ser una condición relativamente frecuente en personas leucémicas. Esta entidad puede considerarse cuando encontramos pacientes leucémicos con síntomas pulmonares graves pero con hallazgos tomográficos con anormalidades mínimas.
Existe una limitación en el presente estudio. Se diagnosticó infiltración leucémica en los nueve pacientes adicionales incluidos por sus hallazgos clínicos y de laboratorio sin comprobación histopatológica. Es posible que otras patologías superpuestas se hallan solapado. Sin embargo, creemos que esas otras patologías podrían excluirse mediante la evaluación meticulosa y cuidadosa de los resultados de estudios bacteriológicos y serológicos de los pacientes y por la respuesta a la terapéutica.
En conclusión, el engrosamiento de PBV, la PAP y las OVE no lobulillar o no segmentaria fueron los hallazgos tomográficos característicos de la infiltración pulmonar leucémica, los que fueron confirmados por la adición de nueve pacientes al presente estudio. La leucostasis es una entidad relativamente frecuente y debería ser considerada en pacientes con leucemia sin hallazgos tomográficos extensos y con síntomas pulmonares graves. Los hallazgos tomográficos podrían ser indicadores útiles de infiltración pulmonar leucémica.
Los autores no manifiestan conflictos.

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