HOME OXYGEN THERAPY FOR PREMATURELY BORN BABIES WITH BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA

Abstract
Bronchopulmonary dyplasia (BPD) is a common adverse outcome of neonatal intensive care. Affected infants are frequently oxygen dependent at a postconceptional age of term and should be considered for home oxygen therapy if they have no ongoing medical need other than a supplementary oxygen requirement. Inclusion of infants who, in addition, require tube feeding allows infants to be discharged home two weeks earlier with no excess morbidity and an overall reduction in the cost of care. Prior to discharging an infant home in oxygen, it is essential a multidisciplinary meeting is held to ensure there is adequate community support, the home circumstances are suitable and that the parents are familiar with the equipment and capable of basic life support. The results of recent trials suggest, that for the majority of infants, the target oxygen saturation level during home oxygen therapy should be in the range of 91% to 94%. Infants with pulmonary hypertension may benefit from higher target oxygen saturation levels. Parents need to be counselled that BPD infants may require many months of home oxygen and suffer greater morbidity than non-oxygen dependent BPD infants, including a greater number and longer duration of hospital admissions.

Artículo completo
Introducción
La displasia broncopulmonar (DBP) es un resultado adverso frecuente de los cuidados intensivos neonatales¹ y refleja, al menos parcialmente, la mejor supervivencia de los niños pretérmino a edades gestacionales muy tempranas. En el pasado, los lactantes prematuros crónicamente dependientes de oxígeno eran considerados con enfermedad pulmonar crónica, actualmente se prefiere el término DBP, que es más específico. Se utilizaron diversos criterios para el diagnóstico de DBP, como el requerimiento de oxígeno suplementario y radiografías de tórax anormales por más de 28 días después del nacimiento. Se argumentó que la dependencia de oxígeno más allá de las 36 semanas de edad gestacional (EG) constituye una definición mejor que la dependencia de oxígeno a los 28 días, ya que se correlacionó más estrechamente con la morbilidad continua luego del egreso hospitalario.² Un estudio subsecuente³ demostró que la dependencia de oxígeno a los 28 días, más que a las 36 semanas de EG, predijo en forma más adecuada y específica la morbilidad respiratoria crónica durante los años preescolares. Un grupo de trabajo patrocinado por el National Institute of Health (NIH) propuso una definición más extensa. Se consideró que los bebés padecían DBP si eran dependientes de oxígeno por al menos 28 días, para luego clasificarlos con DBP leve, moderada o grave de acuerdo con el requerimiento de sostén respiratorio ulterior. Se recomendó que los niños inmaduros (aquellos con menos de 32 semanas de EG) fuesen evaluados a las 36 semanas de EG o al alta, de acuerdo con lo que sucediese primero. De este modo, se diagnosticó DBP leve si en ese momento no necesitaban oxígeno, DBP moderada si requerían menos de 30% de oxígeno suplementario y DBP grave si necesitaban más de 30% de oxígeno o ventilación con presión positiva o presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) administrada por la nariz. Se recomendó que los lactantes nacidos a las 32 semanas de EG o más fuesen evaluados a los 56 días de edad posnatal o al alta, de acuerdo con lo que sucediese primero, y en ese momento establecer la gravedad de su DBP sobre la base de su requerimiento de sostén respiratorio, de modo similar al de los bebés más inmaduros.⁴ Una gran proporción de niños muy prematuros son dependientes de oxígeno aun a EG de término.¹ La provisión de oxígeno suplementario en el hogar (oxígeno domiciliario) es esencial si los niños dependientes de oxígeno son dados de alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales. El objetivo de esta reseña es considerar cuáles lactantes son candidatos para la oxigenoterapia domiciliaria, cómo debe ser administrada y comentar los posibles beneficios y desventajas.
Candidatos para la oxigenoterapia domiciliaria
Los lactantes deben ser considerados para oxigenoterapia domiciliaria si su única necesidad médica es el requerimiento de oxígeno suplementario, su crecimiento es bueno y no presentan episodios frecuentes de desaturación. Sin embargo, algunos centros también consideran candidatos para la administración de oxígeno domiciliario a los niños que además requieren sonda para su alimentación.⁵ La inclusión de bebés alimentados por sonda provocó un alta más temprana y una mayor proporción de lactantes con DBP en oxigenoterapia domiciliaria; en una serie,⁵ 64% versus sólo el 10% de aquellos provenientes de centros donde los niños alimentados por sonda no fueron elegibles para recibir oxígeno en el hogar. Además, en un estudio⁵ los bebés fueron dados de alta aproximadamente dos semanas antes, con una mediana de EG de 37.7 semanas en comparación con una mediana de EG de 39.9 semanas de aquellos que fueron enviados a sus hogares para recibir oxígeno una vez que se alimentaban a pecho o con mamadera. El egreso hospitalario más temprano se asoció con reducción en la mediana de los costos de atención neonatal de 39 116 a 24 600 libras. Una preocupación que surge de la política de altas tempranas con oxigenoterapia domiciliaria es si los niños afectados necesitarán subsecuentemente más reinternaciones y de este modo, los costos de atención pediátrica superarán los ahorros relacionados con la reducción en la duración de la atención neonatal. Se demostró que este concepto es infundado ya que los niños dados de alta más precozmente requirieron un número similar de internaciones y necesidad de atención médica que aquellos enviados a su domicilio con el único requerimiento de oxígeno suplementario.⁵
Planes de egreso hospitalario
Los lactantes sólo deben ser dados de alta con oxígeno suplementario si se cuenta con apoyo adecuado en la comunidad y las condiciones de su hogar son satisfactorias. De este modo, debe realizarse una reunión multidisciplinaria varias semanas antes del alta, a fin de que estos factores puedan ser valorados adecuadamente. Debe darse a los padres el tiempo suficiente para familiarizarse con el equipo (véase más adelante) que su hijo necesitará y ganar confianza en los procedimientos de sostén vital básico y evaluación del niño. Un grupo de trabajo del Committee on Thoracic Medicine of the Royal College of Physicians of England recomendó la realización de programas educacionales específicos para el entrenamiento de los padres, que cubran todos los aspectos clínicos y técnicos (incluso reanimación) del cuidado de sus hijos.⁶
Administración de oxígeno
El oxígeno suplementario puede ser suministrado a partir de tubos de oxígeno. Si el lactante requiere altos niveles de oxígeno o se prevé que la duración de la oxigenoterapia domiciliaria será prolongada, es preferible la utilización de un concentrador de oxígeno, ya que de otro modo el número de tubos requeridos será muy grande. Los concentradores de oxígeno funcionan mediante el pasaje de aire a través de una serie de filtros para remover el material particulado (incluso bacterias) y el nitrógeno y el oxígeno resultante se almacena en un reservorio antes de su uso.⁷ Las desventajas de los concentradores de oxígeno son la necesidad de mantenimiento regular y energía eléctrica y que no son portátiles. De modo que también debe prescribirse la utilización de pequeños cilindros para el uso intermitente a fin de facilitar el traslado de los niños. Otras técnicas para la administración de oxígeno incluyen el oxígeno líquido, que es oneroso y sólo se utiliza si los requerimientos del lactante son altos (más de un litro por minuto). Hasta la fecha, los enriquecedores de oxígeno con separadores de membrana no se emplearon para los neonatos. Para facilitar el destete del oxígeno suplementario se requieren medidores de flujo bajo (0.1-1 l/min) y ultrabajo (25-200 ml/min). Debe asegurarse una extensión suficiente de tubos no enroscados para asegurar la movilidad del niño dentro de su casa. Idealmente, debe proveerse un monitor de la saturación de oxígeno, pero si esto no es posible, el monitoreo nocturno con un almacenamiento electrónico de datos brinda una alternativa práctica (véase más adelante). Es importante tener en cuenta que los diferentes tipos de oxímetros pueden brindar distintos niveles de saturación de oxígeno, por ejemplo, Ohmeda provee resultados 1.6% más bajos que Nellcor.⁸ De modo que se recomienda utilizar el mismo tipo de monitor para un individuo, especialmente cuando se intenta el destete del oxígeno suplementario. El oxígeno, si bien no es inflamable, sostiene la combustión y aumenta su velocidad. Por ende, los padres deben notificar la tenencia de tubos de oxígeno a su compañía de seguros. En el Reino Unido es posible reclamar la devolución de cualquier incremento en la prima de seguro del auto por medio del Disability Living Allowance (pensión de vida para discapacitados).
Niveles de saturación de oxígeno
El oxígeno suplementario se administra en el hogar para mantener al lactante con una saturación de oxígeno por encima de cierto nivel. Una encuesta a los miembros de Vermont Oxford Network evidenció que el umbral para el inicio de la oxigenoterapia domiciliaria varió entre niveles de saturación de oxígeno de más del 84% a menos del 96% y que sólo el 43% de los participantes utilizaron el mismo criterio (menos del 90%).⁹ Empero, diversos estudios^10,11 demostraron que los lactantes sanos pretérmino tienen una mediana de saturación de oxígeno de al menos 99% en el momento del egreso hospitalario. Esta falta de acuerdo refleja que hasta hace poco no había datos provenientes de ensayos controlados y aleatorizados que permitiesen determinar el nivel de saturación de oxígeno más apropiado. No obstante, dos estudios aleatorizados recientes compararon los efectos de diferentes niveles de saturación de oxígeno. En el ensayo Supplemental Therapeutic Oxigen for Prethreshold Retinopathy of Prematurity (STOP-ROP)¹² los niños prematuros se dividieron al azar en dos grupos a fin de mantener un nivel de saturación de oxígeno entre 96% y 99% o entre 89% y 94%. Una mayor proporción (13.2% versus 8.5%) de lactantes en el grupo de mayor saturación presentaron neumonías o exacerbaciones de la enfermedad pulmonar crónica. Además, en el grupo de mayor saturación, más niños de 50 semanas de EG permanecieron internados (12.7% versus 6.8%) y bajo tratamiento con diuréticos (35.8% versus 24.4%), pero no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto al crecimiento y las pautas de desarrollo madurativo. Estos datos indican que no hay beneficios en el mantenimiento de los niños con altos niveles de saturación de oxígeno, sino lo contrario, aunque deben ser interpretados con precaución. El ensayo STOP-ROP no fue diseñado para evaluar la eficacia de los diferentes niveles de saturación de oxígeno con respecto a la prevención de trastornos pulmonares y complicaciones asociadas sino para determinar si la administración de oxígeno suplementario en lactantes con retinopatía del prematuro (ROP) preumbral reduce la probabilidad de progresión a ROP umbral y la necesidad de ablación periférica de la retina.
Más convincentes son los resultados del estudio Benefits of Oxygen Saturation Targeting (BOOST) en el cual los bebés pretérmino que permanecían con dependencia de oxígeno a las 32 semanas de EG se dividieron al azar a fin de mantener niveles de saturación de oxígeno entre 91% y 94% o entre 95% y 98% con el objetivo de determinar cuáles tuvieron mejores resultados con respecto al crecimiento y las pautas de desarrollo neurológico a los 12 meses de edad corregida.¹³ No se demostraron ventajas en los lactantes mantenidos con mayores valores de saturación de oxígeno y no sorprendió que éstos requirieran oxígeno suplementario por un período de tiempo más prolongado, una mediana de 40 días en comparación con 18 días en el grupo con menores niveles de saturación de oxígeno.¹³ Como consecuencia, más niños en el grupo mantenido con mayores niveles de saturación de oxígeno fueron dependientes de oxígeno a las 36 semanas de EG y más requirieron oxigenoterapia domiciliaria. Estos resultados indican que para la mayoría de los bebés prematuros que permanecen dependientes de oxígeno más allá de las 32 semanas de EG, es inapropiado el mantenimiento de niveles de saturación de oxígeno por encima del 94% y que son suficientes valores entre 91% y 94%. Sin embargo, una limitación importante es que no se brindó información específica con respecto a los lactantes con hipertensión pulmonar.^12,13 En esos niños los episodios hipóxicos pueden aumentar la presión arterial pulmonar y el oxígeno suplementario disminuirla. Como consecuencia, en ausencia de datos provenientes de ensayos controlados aleatorizados específicamente diseñados para lactantes con hipertensión pulmonar, mantenemos sus niveles de saturación de oxígeno al menos en 95% hasta que los ecocardiogramas seriados demuestren que la presión arterial pulmonar se redujo a valores normales. Otros autores¹⁴ también recomiendan que los niños con DBP con hipertensión pulmonar sean mantenidos a niveles más altos de saturación de oxígeno, Abman y col.¹⁴ propusieron valores de saturación de oxígeno mayores del 92% en lactantes sin hipertensión pulmonar y de 94% a 96% para aquellos con hipertensión pulmonar.
Discontinuación de la oxigenoterapia domiciliaria
Una encuesta sobre la práctica habitual mostró amplia variación¹⁵ entre los neonatólogos. Todos concordaron en que los niveles de saturación de oxígeno son importantes cuando se considera la discontinuación del oxígeno domiciliario, pero los valores aceptables de saturación de oxígeno en el aire ambiental difirieron. Otros criterios utilizados fueron la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la duración de la oxigenoterapia, crecimiento y aumento de peso, los cambios en las radiografías de tórax, los resultados de los gases en sangre arterial o capilar y las circunstancias sociales. Para discontinuar de manera adecuada la administración de oxígeno en el hogar es necesaria la evaluación regular de los pacientes. Esto puede lograrse mediante el monitoreo continuo de la saturación de oxígeno o el monitoreo intermitente con un aparato que incorpora una memoria que puede descargarse y transmitirse al médico que supervisa la atención. Primero se suspende el oxígeno durante el día, el suplemento de oxígeno durante la noche puede persistir por más tiempo. También es importante que el lactante sea evaluado en posición supina ya que sus requerimientos de oxígeno pueden ser mayores que cuando se coloca en decúbito prono.¹⁶ Los niños con DBP tienen desaturación de oxígeno luego de alimentarse y presentan largos períodos con valores de saturación por debajo del 90% después de la alimentación con respecto a los bebés de bajo peso pero sin DBP y los lactantes de término.¹⁷ Se sugirió que la utilización de una meta de saturación de oxígeno entre 94% y 96% podría proporcionar una zona de amortiguación contra las desaturaciones durante la alimentación y el sueño.⁷
Beneficios
Los beneficios fisiológicos del oxígeno suplementario para los lactantes hipóxicos con DBP incluyen la reversión de la vasoconstricción pulmonar hipóxica, la mejora en los valores de saturación de oxígeno, la reducción en la resistencia vascular pulmonar y el aumento del funcionamiento del ventrículo derecho. El cateterismo cardíaco de los niños con DBP e hipertensión pulmonar demostró que la presión en la arteria pulmonar fue mayor de 25 mm Hg mientras respiraban aire ambiental y se redujo a menos de 10 mm Hg cuando recibieron oxígeno suplementario.¹⁸ El estudio de Abman¹⁸ constató una disminución del 50% en la presión de la arteria pulmonar cuando se utilizó oxígeno suplementario para aumentar los niveles de saturación de oxígeno desde 82% a 93% en pacientes con DBP grave. Un estudio de seguimiento de niños con DBP en oxigenoterapia domiciliaria demostró que aquellos que al momento del egreso hospitalario tenían hipertensión pulmonar normalizaron su presión arterial pulmonar a los 12 meses de edad. Desafortunadamente, estos resultados no se asociaron con beneficios en el aumento de peso y la media del crecimiento estuvo en el percentilo 3 para las niñas y justo por debajo del percentilo 3 para los varones.¹⁹ También se puso de manifiesto que la oxigenoterapia para corregir la hipoxemia leve (saturación de oxígeno del 89%) redujo la resistencia de la vía aérea en un 50%, mejoró la compliance dinámica y redujo el trabajo respiratorio.²⁰ El uso de oxígeno para mantener valores de saturación de oxígeno entre 94% y 96%, en lugar de niveles entre 87% y 91%, disminuyó la frecuencia de episodios de desaturación intermitentes (valores de saturación por debajo de 80%) de 5% a 0.2%.²¹
La utilización de oxígeno suplementario también se relacionó con un incremento en el peso. En un estudio retrospectivo,²² los lactantes con DBP a los que se les suministró oxígeno suplementario para mantener sus niveles de saturación por encima del 92% presentaron un crecimiento similar al de los bebés sanos nacidos a término. Cuando los padres discontinuaron la oxigenoterapia tempranamente, los niños experimentaron una desaceleración en la ganancia de peso de 27.3 g/kg/día a 1.4 g/kg/día; el aumento de peso pasó a 18.3 g/kg/día cuando se reanudó la administración de oxígeno. En otro ensayo²³ el uso de oxígeno domiciliario se asoció con un incremento en el peso; el 77% de los lactantes tenían su peso por debajo del percentilo 5 en el momento del egreso hospitalario, pero sólo el 23% permaneció por debajo del percentilo 5 cuatro meses y medio después.
Se sugirió que la utilización de oxígeno domiciliario redujo la incidencia del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) en niños con DBP. En un estudio anterior, la incidencia de SMSL en los bebés con DBP fue de 11%,²⁴ pero en un ensayo publicado una década después la incidencia fue de 0%.²⁵ La única diferencia obvia en el tratamiento de los pacientes fue que en el último estudio,²⁵ se monitoreó estrictamente el estado de oxigenación de los niños; los niveles de saturación de oxígeno se mantuvieron en al menos el 93% y en el 25% se empleó oxigenoterapia domiciliaria, tratamiento no utilizado en el primer ensayo.²⁴ En un estudio ulterior también se comunicaron tasas bajas de SMSL en los lactantes con DBP con oxigenoterapia domiciliaria, donde sólo 1 de 700 niños murió en forma súbita e inesperada.²⁶ Se informaron más casos de apneas centrales y desaturación de oxígeno en pacientes con DBP en comparación con bebés pretérmino utilizados como controles; la saturación de oxígeno, la apnea central y la respiración periódica mejoraron con la oxigenoterapia suplementaria.²⁷
Desventajas de la oxigenoterapia domiciliaria
No obstante, hay algunas desventajas con la oxigenoterapia domiciliaria. Si bien los niños con DBP y requerimientos de oxígeno en el hogar no parecen tener peor desarrollo madurativo al seguimiento en comparación con aquellos sin necesidad de oxígeno,²⁸ los primeros presentan mayor morbilidad respiratoria. Una reseña retrospectiva de lactantes con DBP demostró que aquellos con oxigenoterapia domiciliaria requirieron en los primeros dos años, con respecto a aquellos sin necesidad de oxígeno, más reinternaciones (2 versus 1, respectivamente), mayores períodos de hospitalización (7 versus 3 días, respectivamente) y más atención ambulatoria (10 consultas versus 8, respectivamente).²⁹ El 70% de los niños con oxigenoterapia domiciliaria requirieron al menos una reinternación durante los primeros dos años luego del alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales. Como consecuencia, los costos totales de atención en los primeros dos años de los bebés con oxigenoterapia domiciliaria fueron mayores, lo que refleja mayores costos relacionados con la estadía hospitalaria, atención intrahospitalaria y drogas.
Los lactantes pueden requerir oxígeno suplementario en su hogar por muchos meses; en un estudio, la mediana de la duración de la oxigenoterapia fue de 5 meses,³⁰ y los padres necesitan ser asesorados de acuerdo con esas circunstancias. No es sorprendente que debido a la posible duración de la terapia y la mayor morbilidad de los niños afectados la oxigenoterapia domiciliaria pueda tener un impacto adverso significativo sobre la madre y la familia. Las madres de los bebés con oxigenoterapia domiciliaria informaron significativamente menos vitalidad y más problemas de salud mental que las de aquellos sin requerimientos de oxígeno.³¹ Un estudio prospectivo demostró que los padres de los niños prematuros con necesidad de oxígeno en su hogar fueron más propensos a tener mayor ansiedad antes y después del alta.³² Sus niveles de ansiedad disminuyeron con la mejora en el estado respiratorio del lactante y con el cese de la dependencia de oxígeno. En consecuencia, se deben identificar las necesidades emocionales de los cuidadores y convenir el apoyo apropiado.
Los autores no manifiestan conflictos.

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