INTRAEPITELIAL CERVICAL LESION DURING PREGNANCY

Abstract
The purpose of this retrospective study was to determine the regression rate and management of low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) and high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) in pregnancy. In the first study, the age, parity and sexarch ranged from 16 to 39 years, 0 to 10 deliveries, and 13 to 29 years, respectively. Thirty seven (63.8%) referred tobacco use. Of the total of 58 pregnant woman with cytological or biopsy diagnose of HSIL, 53 had the diagnosis of HSIL made on cervical biopsy directed by colposcopy performed during the pegnancy; 44 (83%) of them were submitted to conservative management. HSIL was diagnosed by cervical biopsy in postpartum evaluation in 76% pregnant women with vaginal delivery and 78.6% women submitted to cesarean section. In the second study, the age, parity and sexarch of patients ranged from 12 to 32 years, 0 to 5 deliveries, and 9 to 32 years, respectively. 39 in 55 (70.9%) and 12 in 19 (63.1%) pregnant women had normal cytology after vaginal delivery and cesarean section, respectively. In postpartum, eight patients (10.8%) persisted with LSIL and 10 (13.5%) presented HSIL. A conservative management in pregnancy is proposed with colposcopic evaluation during gestation and postpartum.

Key words
gestation, high-grade squamous intraepithelial lesions, low-grade squamous intraepithelial lesions, delivery, biopsy, conservative management

Artículo completo
Introdução
Nos últimos anos, tem-se observado um aumento na incidência de neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) na população feminina em geral.^1-3 Aparentemente, o aumento da freqüência tem ocorrido durante a gestação, principalmente das lesões intraepiteliais cervicais da baixo grau (LSIL).^4-7 Uma incidência de 0.93 a 5 % de NIC em gestação tem sido descrita.^4,8,9 A taxa de progressão de NIC para carcinoma invasivo durante a gestação é baixa, e não há dados mostrando que essa progressão é mais rápida em gestantes que em não gestantes.⁴ Além disso, a gestação não parece ser fator de risco para o desenvolvimento de NIC, porque sua incidência é similar em mulheres não grávidas.^7-9 A taxa de regressão das lesões intraepiteliais de alto grau (HSIL) para o normal é em torno de 12^4,5 a 53.5%.¹⁰
Diferentes tratamentos têm sido propostos para LSIL e HSIL, incluindo alça diatérmica (LEEP), conização e seguimento com biópsias dirigidas pela colposcopia.^10-14 A última conduta tem sido mais aceita, devido aos riscos de complicações maternas e fetais da conização.⁵
Nosso objetivo é analisar o manejo clínico de LSIL e HSIL durante a gestação.
Pacientes e métodos
Foram realizados dois estudos. O primeiro, um estudo retrospectivo de 1979 a 1998, onde 511 casos de HSIL foram diagnosticados. Nenhuma paciente foi tratada durante a gestação. Sete pacientes com suspeita citológica e histológica para invasão foram excluídas dessa análise. Foi feito um grupo-controle aleatório de mulheres não grávidas com HSIL diagnosticado por citologia e/ou biópsia.
Outro estudo retrospectivo foi conduzido de 1993 a 2000, e 946 casos de LSIL foram diagnosticados, com 148 (15.6%) durante o período gravídico-puerperal. 75 gestantes foram excluídas (parto ou pós-parto em outro serviço). No mesmo período, a freqüência de citologias oncóticas anormais (LSIL e HSIL) em nosso serviço foi de 2.6% (1 732 em 65 739), das quais 3.3% (253 em 7 581) foram em gestantes.
Foi considerado período gravídico-puerperal até 12 meses pós-parto. Outras informações obtidas de registros médicos incluíram idade, idade gestacional ao diagnóstico, paridade, sexarca, número de parceiros antes da gestação, tabagismo, achados citológicos e colposcópicos, via de parto, seguimento pós-parto, e tipo de tratamento. Achados citológicos foram classificados de acordo com o sistema de Bethesda.¹⁵ Nós utilizamos a nomenclatura citada por Stafl e Wilbanks.¹⁶
Resultados
No primeiro estudo, 58 gestantes com diagnóstico citológico ou histológico de HSIL foram analisadas. A idade média foi de 27.9 ± 5.2 anos (variação de 16 a 39 anos). O diagnóstico de HSIL foi feito no primeiro trimestre em 12 (20.7%) mulheres, no segundo trimestre em 30 (51.7%) e no terceiro trimestre em 16 (27.6%) mulheres. A paridade média foi 2.8 ± 2 partos (variação de 0 a 10). A idade da primeira relação foi de 16 ± 3.3 (13 a 29) anos. 32 (55.1%) tiveram mais que um parceiro antes da gravidez. 37 (63.8%) referiram tabagismo.Das 58 gestantes com diagnóstico de HSIL, 53 (91.4%) tinham o diagnóstico de HSIL feito por biópsia dirigida por colposcopia durante a gestação, 4 (6.9%) foram submetidas a biópsia após o parto e 1 (1.7%) tinha carcinoma invasivo em biópsia cervical realizada durante a gestação. Das 53 pacientes com diagnóstico de HSIL feito por biópsia durante a gestação, 44 (83%) foram submetidas a tratamento conservador com avaliação citológica e colposcópica pós-parto.
A tabela 1 mostra a distribuição de 44 gestantes submetidas a biópsia cervical de acordo com a citologia e histologia durante a gestação e pós-parto. O diagnóstico de HSIL por biópsia cervical na avaliação pós-parto em 30 gestantes submetidas a parto normal foi 76.7%, e de 14 mulheres submetidas a cesariana foi 78.6%. NICIII foi diagnosticado histologicamente em 36 (81.2%) de 44 biópsias pré-natais. Em biópsia pós-parto, NICIII foi diagnosticado em 23 (76.7%) de 30 partos normais e 9 (64.3%) de 14 cesarianas. As outras 9 (17%) não tiveram seguimento após o parto; todas tinham HSIL em citologia e biópsia durante a gestação, mas decidiram tratar em outro serviço.



Grupo-controle: 68 não gestantes com diagnóstico citológico ou histológico de HSIL. Média de idade: 30.6 ± 7.8 (variação de 17 a 54 anos); paridade média: 2.6 ± 1.9 (variação de 0 a 9); sexarca: 16.8 ± 4.2 (13 a 44 anos); 39 (57.3%) tiveram mais que um parceiro; 42 (61.8%) eram tabagistas.
No segundo estudo, 74 gestantes com achados citológicos de LSIL foram analisadas. O achado citológico foi registrado durante o primeiro trimestre em 13 (17.6%) mulheres, durante o segundo trimestre em 33 (44.6%) mulheres, e durante o terceiro trimestre em 28 (37.8%) mulheres. A idade, paridade e sexarca das pacientes foram de 12 a 32 anos (21.2 ± 4.9), 0 a 5 partos (0.89 ± 1.14), e 9 a 32 anos (16.1 ± 3.5), respectivamente.
Do total de 74 gestantes com diagnóstico citológico de LSIL, 51 (68.9%) tiveram citologia normal no pós-parto, dessas, 39 após parto normal e 12 após cesariana, respectivamente. No pós-parto, 8 pacientes (10.8%) persistiram com LSLI e 10 (13.5%) apresentaram HSIL (tabela 2).


Discussão
A freqüência de citologia oncótica alterada em nosso serviço (LSIL e HSIL) é similar em relação aos outros autores. Durante a gestação, é mais freqüente a LSIL. Dados epidemiológicos como idade média, paridade, sexarca e tabagismo foram similares àqueles mostrados por outros autores, e os fatores epidemiológicos são os mesmos em gestantes e não gestantes.³ A avaliação colposcópica durante a gestação pode ser realizada sem grandes dificuldades em qualquer idade gestacional. É geralmente satisfatória devido a transposição periférica da zona de transição.^17,18 Carcinoma cervical e NIC nas gestantes têm a mesma freqüência que em não gestantes. Durante a gravidez, aproximadamente 14% de todas as anormalidades cervicais foram classificadas em HSIL. A gestação não é um fator de risco para o desenvolvimento de NIC e a taxa de progressão de NIC durante a gestação é baixa. De acordo com os resultados de nosso estudo, há uma taxa consideravelmente alta (83%) de regressão de NIC I após o parto, que não foi relacionada com a via de parto. Em poucos casos, nós utilizamos a biópsia em avaliação pré-natal, portanto, esta pode ser excluída como fator de regressão. Hipóteses como mudanças no status imune materno após a gestação pode ter papel na regressão espontânea do NIC I.⁵ O resultado desse estudo mostrou que 10 (13.5%) casos em avaliação citológica pós-parto apresentaram HSIL na avaliação citológica pós-parto. Apesar desses resultados, não há evidência de que LSIL progride mais rapidamente durante a gravidez. Em nenhum caso o diagnóstico de carcinoma invasivo foi feito. Vigilância colposcópica e citológica de lesões cervicais durante a gravidez parecem ser seguras. Complicações sérias, como hemorragia, trabalho de parto pré-termo e outras em LEEP ou conização podem ocorrer. Dados da literatura têm demonstrado que biópsia cervical durante a gestação não teve maiores complicações.
Nossos dados suportam que a via de parto não influenciou o prognóstico daquelas pacientes com diagnóstico de LSIL e HSIL que tinham avaliação citológica e colposcópica durante a gestação e após o parto. Nenhuma doença invasiva foi encontrada em nossas pacientes após tratamento durante o seguimento.
Tem sido postulado que a regressão espontânea de HSIL ocorre devido ao trauma do parto ou mudanças do sistema imune materno após a gestação. Nossos resultados mostram que 24% e 21.4% das pacientes não apresentaram HSIL na avaliação pós-parto com parto vaginal e cesariana, respectivamente.
Nós concluímos que a HSIL durante a gravidez parecem ter os mesmos fatores epidemiológicos que em não gestantes. A via de parto não influenciou a taxa de regressão. Uma conduta conservadora é proposta com avaliação colposcópica e biópsia durante a gestação e pós-parto.
Los autores no manifiestan conflictos

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