Autor: Salomao Faintuch, Columnista Experto de SIIC Artículos publicados por Salomao Faintuch,

Conclusión breve
Estudio realizado para demostrar la rentabilidad de las técnicas de hipnosis asociadas con las técnicas convencionales de sedación intravenosa, implementadas en los pacientes en quienes se realizan procedimientos médicos invasivos en forma ambulatoria. Se basa en un trabajo previo de los autores, en el que se demuestran los beneficios clínicos de este tipo de práctica.

Resumen

Las técnicas de hipnosis y las intervenciones conductistas demostraron ser efectivas en cuanto a la reducción del dolor y la ansiedad asociados con procedimientos médicos invasivos. En este artículo, resumimos la información que publicamos previamente y comparamos los costos de los métodos convencionales de sedación por vía intravenosa con los correspondientes a los complementados con técnicas de relajación por autohipnosis durante procedimientos radiológicos intervencionistas ambulatorios (Radiology 2002; 222:375-382). Asimismo, realizamos una actualización de la discusión sobre sus consecuencias y repercusiones. La información para la realización del estudio original se obtuvo de pacientes en quienes se realizaron procedimientos intervencionistas, vasculares y renales, a los que se les aplicó métodos convencionales de sedación (n = 79) o métodos de sedación con técnicas complementarias de hipnosis (n = 82). De acuerdo con la información obtenida mediante esta experiencia, los costos asociados con las técnicas convencionales de sedación durante el procedimiento médico fueron de 638 dólares estadounidenses ($) por cada paciente, comparado con los $ 300 correspondientes a las técnicas de sedación asociadas con procedimientos de hipnosis; esto resultó en un ahorro de $ 338 por caso al emplear las mencionadas técnicas de hipnosis. Aunque ya se había demostrado que los procedimientos de hipnosis reducen el tiempo de hospitalización, análisis posteriores probaron que la utilización de estas técnicas reduce los costos aun si se agregara un tiempo suplementario de 58.2 minutos de ocupación de las habitaciones. Concluimos que el uso de técnicas de relajación por autohipnosis disminuye los costos correspondientes a los procedimientos radiológicos intervencionistas.

Palabras clave
Anestesia, rentabilidad, hipnosis, procedimientos invasivos, radiología

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Anestesiología, 
Relacionadas: Administración Hospitalaria, Diagnóstico por Imágenes, Medicina Interna, Salud Mental, 

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Salomao Faintuch, M.D. - 64 Sumner Road, Brooklin, MA 02445, USA Faintuch, Salomao

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimientos: Nuestros presentes estudios son auspiciados por subsidio RO1 AT00002- 04 del National Center for Complementary and Alternative Medicine y por subsidio DAMC 17- 01- 0153 del US Army Medical Research and Material Command. Los autores agradecen la ayuda de Donna H. Wolfe en la edición del manuscrito.

COST-EFFECTIVENESS OF SELF-HYPNOSIS DURING OUTPATIENT INTERVENTIONAL RADIOLOGIC PROCEDURES: UPDATE AND IMPACT

Abstract
Hypnotic and behavioral interventions have been shown to be effective in reducing pain and anxiety associated with invasive medical procedures. In this article, we summarize our previously published data comparing the cost of standard intravenous conscious sedation with that of sedation with adjunct self-hypnotic relaxation during outpatient interventional radiologic procedures (Radiology 2002;222:375-382), and to update the discussion on its implications and impact. Data in the original study were derived from patients undergoing vascular and renal interventional procedures who had either standard sedation (n = 79) or sedation with adjunct hypnosis (n = 82). According to data from this experience, the cost associated with standard sedation during a procedure was $ 638, compared with $ 300 for sedation with adjunct hypnosis, which resulted in a savings of $ 338 per case with hypnosis. While hypnosis was shown to reduce room time, further analysis showed that hypnosis remained less costly even if it added an additional 58.2 minutes to the room time. We conclude that the use of adjunctive self-hypnotic relaxation reduces cost during interventional radiologic procedures.

Key words
Anesthesia, cost-effectiveness, hypnosis, interventional procedures, radiology

Artículo completo
Introducción
El uso de métodos analgésicos no farmacológicos durante procedimientos médicos dolorosos está en aumento y se comprobó que estos métodos son efectivos para reducir el estrés en una gran variedad de situaciones médicas.^1-9 Aunque varios estudios han hecho referencia al equilibrio costo-beneficio de estas prácticas^5,10,11 es difícil encontrar información basada en datos lo suficientemente numerosos que pudiera favorecer la introducción de los mencionados procedimientos en la práctica médica habitual. Los resultados de un estudio prospectivo aleatorizado⁶ mostraron que la sedación asociada con la relajación por autohipnosis proporcionada a los pacientes durante procedimientos radiológicos intervencionistas se asoció con mayor comodidad, menos efectos colaterales adversos y menor tiempo de hospitalización, en comparación con lo observado en pacientes en los que se aplicaron solamente métodos convencionales de sedación por vía intravenosa. Si se considera que no se había demostrado una susceptibilidad especial a los métodos de hipnosis en los pacientes participantes –fueron elegidos al azar– creemos que el modelo es aplicable a la práctica clínica general. En este artículo resumimos la información que publicáramos previamente y comparamos los costos de los métodos convencionales de sedación por vía intravenosa con los de la sedación complementada con relajación por autohipnosis durante procedimientos radiológicos intervencionistas en pacientes ambulatorios,¹² para presentar una discusión actualizada sobre sus consecuencias y repercusiones.
Material y métodos del estudio original
Pacientes
La información de origen proviene de un estudio prospectivo aleatorizado⁶ en el cual los autores evaluaron el efecto de la relajación complementaria por autohipnosis en relación con la comodidad del paciente durante procedimientos vasculares y renales percutáneos (arteriografía diagnóstica, venografía diagnóstica, trombólisis, angioplastia, colocación de prótesis endovasculares, colocación de filtros en la vena cava, biopsia hepática transvenosa, nefrostomía o nefroureterostomía). Setenta y nueve pacientes (36 hombres, 43 mujeres; rango de edad: 18-92 años; mediana de edad: 57) fueron asignados al azar a un grupo en el que se aplicó sedación intravenosa convencional; 82 pacientes (38 hombres, 44 mujeres; rango de edad: 19-82 años; mediana de edad: 54) fueron asignados, también al azar, al grupo de hipnosis, por lo cual experimentaron relajación adicional por autohipnosis mientras se les realizaba el procedimiento médico.
Sedación convencional por métodos intravenosos
Todos los pacientes fueron atendidos por una enfermera especializada y a todos se les dio acceso a un dispositivo de anestesia sobre el cual tenían control, que proporcionaba 0.5 mg de midazolam y 25 μg de fentanilo ante cada requerimiento, con un máximo de 4 dosis. Los pacientes experimentaban un tiempo de desconexión inicial de 5 minutos (durante el cual no tenían acceso a la medicación), seguido por un tiempo de desconexión de 15 minutos, luego de 4 dosis. En el estudio original, este modelo de analgesia controlada por el paciente, fue introducido para reducir los prejuicios en cuanto a la medicación administrada.
Relajación por autohipnosis
Los métodos de relajación por autohipnosis incluyeron los siguientes comportamientos estandarizados por parte del personal asistencial: establecer una conexión con las pautas de comunicación del paciente, tanto verbales como no verbales (por ejemplo: emplear determinadas modalidades de expresión y sentarse al lado del paciente en lugar de ocupar la cabecera de la cama mientras éste se halla acostado); escucharlo atentamente; contribuir a que el paciente perciba que tiene el control de la situación; responder rápidamente sus preguntas; estimularlo anímicamente; utilizar frases emocionalmente neutras ("¿qué está experimentando"); evitar frases con connotación negativa ("¿cuánto le duele"); y la lectura de un texto para la inducción de la hipnosis que provea los medios para el manejo de la ansiedad y el dolor, en caso que ello fuera necesario. En síntesis, los pacientes fueron instruidos para dirigir su vista hacia arriba, cerrar sus ojos, respirar profundamente, concentrarse en una sensación de flotación e introducirse en una atmósfera segura y confortable (para el texto completo, véase la referencia 13).
Análisis de la decisión
El costo del tratamiento por hipnosis, comparado con el costo de los tratamientos convencionales, fue estimado con un modelo de análisis de decisión mediante un software comercial (DATA; TreeAge; Williamstown, Mass). Para ambos tratamientos se determinaron los siguientes resultados posibles para los procedimientos radiológicos intervencionistas ambulatorios: (a) sedación sin complicaciones, (b) sedación en exceso y (c) sedación insuficiente. Cada uno de estos resultados fue asociado con tres posibles efectos en los costos: (1) costos sin modificación, (2) período adicional de observación con incremento de los costos y (3) internación del paciente con incremento de los costos. Las previsiones básicas en cuanto a la probabilidad de cada una de estas eventualidades fueron tomadas de la información provista por el estudio original. Los costos fueron calculados teniendo en cuenta los impuestos fiscales locales y se incluyeron salarios, equipamiento y utilización de las habitaciones. El modelo previó un tiempo de recuperación de 4 horas en los casos sin complicaciones. Los costos salariales incluyeron el equivalente al de un médico, una enfermera y un técnico por cada procedimiento en todos los casos; para los casos de hipnosis, se consideró un miembro adicional de personal, con un salario anual de 70 000 dólares estadounidenses ($) ($ 47.39/h).
Análisis de la sensibilidad del estudio
El análisis de la sensibilidad del estudio se realizó para evaluar cómo algunas modificaciones en los parámetros individuales podrían afectar los resultados generales. En un análisis de sensibilidad, una variable es modificada entre los valores menores y mayores que se consideran pertinentes para ella, y se calculan sus efectos en los costos. Los límites de los valores menores y mayores fueron elegidos para reflejar un intervalo razonable de variaciones que se podrían presentar en las diferentes prácticas clínicas. En la mayoría de los casos, el intervalo fue elegido de modo que el valor de la línea de base prevista por nosotros estuviera cerca del centro de dicho intervalo. Un resultado posible es aquel en que las líneas que conectan los valores menores y mayores para el tratamiento convencional y aquellas correspondientes a los tratamientos por hipnosis nunca se cruzan: en tal caso, un tratamiento siempre tendrá un equilibrio costo-beneficio positivo para el intervalo evaluado. Si las líneas se cruzan, el punto de intersección indica el valor en el cual los tratamientos son equivalentes en lo que respecta al costo. Por encima del punto de intersección, el tratamiento previamente menos costoso se convierte en más oneroso.
El análisis de la sensibilidad del estudio se realizó teniendo en cuenta los siguientes parámetros: (a) costo correspondiente a un miembro de personal adicional para la implementación de hipnosis: entre $ 0 y $ 10/min; (b) habitaciones para utilizar durante la hipnosis: entre 25 y 200 minutos; (c) horas de observación con posterioridad al estudio: entre 0 y 10 horas; (d) probabilidad de sedación en exceso en caso de tratamiento convencional: entre p = 0.00 y p = 0.50; (e) probabilidad de sedación insuficiente empleando el tratamiento de hipnosis: entre p = 0.00 y p = 0.60.
Resultados del estudio original
Ahorros totales. Los costos en promedio para la sedación, considerando básicamente $ 638 para los procedimientos convencionales y $ 300 para los procedimientos de hipnosis, dieron como resultado un total de $ 338 de ahorro por caso, en promedio, cuando se utilizaron los procedimientos de hipnosis.
Efectos del agregado de personal capacitado para la implementación de las técnicas de hipnosis. Cuando se requiere un miembro adicional al personal habitual para la implementación de las técnicas de hipnosis, los ahorros correspondientes a la utilización de técnicas de hipnosis descienden hasta un umbral salarial de $ 5.50 por minuto, por encima del cual el tratamiento convencional es más rentable. El umbral de $ 5.50 por minuto corresponde a $ 330 por hora o $ 2 640 por día, o $ 633 600 por año (sin considerar 30% de beneficios adicionales).
Efectos de los tiempos de estadía y de observación luego del procedimiento. Siempre que el tiempo de ocupación de las habitaciones en los procedimientos de hipnosis no exceda en promedio 136.2 minutos, por un caso que ocuparía 78 minutos con un procedimiento convencional, la hipnosis continúa siendo menos costosa en promedio. La hipnosis tuvo siempre una rentabilidad más favorable, aun considerando un período de observación de 0 a 5 horas luego del procedimiento médico, debido a complicaciones por sedación en exceso o sedación insuficiente.
Efectos de la sedación en exceso durante el tratamiento convencional. El riesgo de sedación en exceso fue 20% para el procedimiento convencional, comparado con 11% para los procedimientos de relajación por autohipnosis.⁶ El tratamiento convencional fue siempre más costoso que el tratamiento por hipnosis, con un margen de probabilidad entre 0 y 50% en lo que respecta a la sedación en exceso. Cuando la probabilidad de sedación en exceso utilizando terapias convencionales es de 0, las terapias convencionales cuestan $ 189 más que la hipnosis. Cuando la probabilidad de sedación en exceso debida a la terapia convencional alcanza el 50%, el costo de utilizar tratamiento convencional corresponde a $ 558 más que el costo de la hipnosis.
Efectos de la probabilidad de sedación insuficiente con las técnicas complementarias de hipnosis. El tratamiento convencional fue siempre más costoso que el tratamiento con hipnosis, con un margen de probabilidad entre 0 y 50%, si se considera sedación insuficiente de la terapias con hipnosis. Cuando la probabilidad de sedación insuficiente mediante hipnosis es del 0, los costos de la terapia convencional corresponden a $ 352 más que a la hipnosis. Cuando la probabilidad de sedación insuficiente debido al tratamiento con hipnosis es 50%, el costo de las terapia convencional es de $ 290 más que el costo de la terapia de hipnosis.
Efectos del costo horario de la sala de procedimientos. Sobre la base de nuestro modelo consideramos que el costo de cada minuto en la sala de procedimientos era de $ 4.50, incluyendo personal y equipamiento. En la medida en que los costos del tiempo de ocupación de las habitaciones mostraron una variación entre $ 2.50 y $ 10 en el análisis de sensibilidad, los ahorros obtenidos mediante el uso de hipnosis se incrementaron desde $ 304 por caso a $ 431 por caso.
Discusión
Con el uso de terapia complementaria de hipnosis, el ahorro fue de $ 338 en promedio. Estas cifras se lograron aun cuando se recurrió a un miembro de personal adicional al equipo habitual de procedimientos médicos para la estructuración de la intervención mediante hipnosis. El análisis de sensibilidad mostró que solamente en el caso de que esa persona ganara más de $ 640 000 por año, los procedimientos de hipnosis se volverían más costosos que los convencionales. Estos valores exceden ampliamente los correspondientes al salario de cualquier persona empleada para la realización de este tipo de trabajo. Aun cuando un psicólogo o un profesional en salud mental estaría capacitado para la realización de las tareas concernientes a la estructuración de la intervención mediante terapias de hipnosis durante estos procedimientos, no todas las instituciones están en condiciones de afrontar económicamente la incorporación del mencionado profesional al personal habitual. Miembros de los equipos clínico y quirúrgico pueden ser muy eficientes para la estructuración de las mencionadas tareas^3,14-17 e incluso su desempeño podría ser superior al de cualquier personal ajeno a la institución.⁵ El entrenamiento de un equipo completo para la realización de estos procedimientos tiene además la ventaja de crear un clima de colaboración y de proporcionar a sus integrantes un perfeccionamiento en sus habilidades para la comunicación que puede redundar en una mejor interacción con el resto de las personas, además de los pacientes. El entrenamiento de los equipos puede ser implementado, en general, con 24 horas de instrucción en clase, instrucción clínica supervisada y un segundo taller de 8 horas.^6,17 Es muy recomendable la supervisión continua por parte de un psicólogo o un médico experimentado en técnicas de hipnosis, cada dos semanas.
Desde la publicación del estudio original sobre los costos, hemos entrenado exitosamente otros cuatro equipos. En otros dos ensayos en curso, demostramos además que el personal médico puede adquirir experiencia suficiente como para estructurar los procedimientos de relajación por autohipnosis de acuerdo con el protocolo usado en el estudio publicado en The Lancet,⁶ que fue la base para este análisis de costos. Desde entonces hemos agregado herramientas electrónicas de enseñanza para facilitar el entrenamiento y para el mantenimiento de las habilidades logradas.¹⁸
Cuando se ofrece entrenamiento en técnicas de hipnosis, generalmente el personal exterioriza la preocupación de que estas terapias puedan prolongar el tiempo de ocupación en la sala de procedimientos médicos. En los casos de técnicas complementarias de hipnosis, como se usaron en este estudio, el tiempo medio de ocupación de las mencionadas habitaciones en realidad disminuyó, de 78 a 61 minutos, a pesar de que se realizó la inducción hipnótica en las citadas salas. Sin embargo, aun cuando los métodos de hipnosis insumieran tiempo adicional al del procedimiento médico, serían menos costosos que si se emplean técnicas convencionales de sedación, de acuerdo con lo demostrado en el análisis de sensibilidad. Sólo si la inducción de hipnosis requiriera 76 minutos adicionales (136-61 min), los cuidados convencionales se volverían menos costosos. Un estudio en curso sobre pacientes en quienes se toma una biopsia de mama, que es un modelo puro de procedimientos ambulatorios, ha mostrado nuevamente que personal de la salud entrenado es capaz de guiar exitosamente a los pacientes para que ellos alcancen un estado de relajación por autohipnosis. Además, se observó una disminución en la duración del procedimiento en los casos de utilización de métodos de hipnosis, con respecto a aquellos en que se emplearon técnicas convencionales de sedación (43 vs. 51 minutos) (informe preliminar sobre los primeros 150 pacientes; no publicado).
Los costos de los procedimientos de sedación están fuertemente influidos por la probabilidad de sedación en exceso debida a la administración intravenosa de sedantes y narcóticos. En la medida que el riesgo de sedación en exceso está directamente relacionado con la cantidad de medicación administrada, los hospitales que tienden a dispensar más medicación intravenosa que los incluidos en este estudio (promedio de 1.9 unidades de medicación para pacientes que reciben cuidados convencionales y 0.8 unidades para aquellos en quienes se realizó procedimiento de hipnosis, con 1 mg de midazolam = 1 unidad y 50 microgramos de fentanilo = 1 unidad) serán más propensos a tener que afrontar mayores costos por sedación debido a las mayores probabilidades de que sus pacientes reciban sedación excesiva y a la mayor necesidad asociada de afrontar costosas internaciones.
Mientras que dosis incrementadas de drogas acarrean el riesgo de la sedación en exceso, dosis menores pueden resultar en una sedación insuficiente con mayores probabilidades de que los pacientes padezcan sensaciones de desasosiego y ansiedad no controlada o dolor. Los procedimientos complementarios con hipnosis son clínicamente beneficiosos en la medida que pueden proporcionar comodidad con menos requerimiento de medicación intravenosa y, por lo tanto, menor riesgo de sedación en exceso. Por otra parte, los pacientes que no muestran respuesta a las intervenciones hipnóticas pueden recibir más medicación, y así estar expuestos al riesgo de sedación en exceso, o permanecer con sedación insuficiente. El análisis de la sensibilidad mostró que incluso si la probabilidad de sedación insuficiente alcanzara el 80% (esto reflejaría que el personal encargado de la hipnosis tuvo un desempeño extremadamente ineficiente) los procedimientos por hipnosis serían aun menos costosos que las terapias convencionales, con un ahorro equivalente a $ 86.
Los efectos clínicos superiores de los procedimientos de hipnosis ya han sido descritos en el artículo original,⁶ del cual deriva la información de los costos empleada en este estudio. Por lo tanto, el presente análisis no está realizado con la intención de demostrar los efectos beneficiosos de los procedimientos de hipnosis sobre los resultados clínicos, y de ese modo el equilibrio entre costo y beneficio, sino que solamente pretende demostrar los efectos de los procedimientos de hipnosis sobre los costos.
El presente estudio¹² tuvo repercusiones positivas en la comunidad científica y fue citado favorablemente en artículos recientes^19-22 que remarcan la importancia de los costos en la medicina moderna. De acuerdo con lo que sabemos, no se han desarrollado otros estudios sistemáticos que se refieran a los costos comparativos de los procedimientos de hipnosis en la práctica médica habitual.
Demostramos previamente que los métodos de relajación por autohipnosis, como técnica complementaria a los procedimientos de sedación por vía intravenosa, son efectivos en cuanto a la reducción de dolor, ansiedad, efectos colaterales adversos y tiempo insumido durante los procedimientos radiológicos intervencionistas. Los hallazgos en este análisis de costos muestran ahorros sustanciales cuando se emplean procedimientos complementarios de hipnosis. Por lo tanto, concluimos que las técnicas de hipnosis durante los procedimientos médicos son prácticas clínicamente viables y que reducen los costos.
Los autores no manifiestan conflictos.

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