RURAL LEPTOSPIROSIS OUTBREAK IN A DAIRY OF ENTRE RIOS PROVINCE, ARGENTINA, FEBRUARY- MARCH 2003

Abstract
Human an animal leptospirosis outbreak was detected in a dairy of Entre Ríos province during February and March of 2003. This article presents the studies surrounding this outbreak. Macroscopic agglutination with heat-resistant antigen and ELISA was applied as screening tests and microscopic agglutination for 10 serotypes of Leptospira interrogans as confirmatory test. Four of the five farmers were confirmed as leptospirosis cases. All of them had direct contact with cattle but not with pigs. Serum samples of all cattle and pigs studied were MAT positives. Pomona was the more reacting serogroup in all farmers' samples and studied animals. The severity of index case sintomatology allowed its serological confirmation, human outbreak detection and retrospectively also animal outbreak detection. The other 3 cases showed mild severity and in none of them leptospirosis was initially suspected. This report evidence the substimation of this disease and emphasize the need for active surveillance in order to detect and implement prevention and control for human and animal leptospirosis.

Key words
Outbreak, leptospira, rural, human, animal, zoonosis, occupational disease

Artículo completo
IntroducciónLa leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial que acarrea serios perjuicios para la salud humana, así como grandes pérdidas económicas en salud animal, por abortos, infertilidad, pérdida de la lactancia, mastitis y nacimiento de crías prematuras o débiles. Su transmisión está favorecida en regiones de climas cálidos y húmedos. Los animales son huéspedes naturales y constituyen los principales transmisores de la infección, mientras que los seres humanos son huéspedes accidentales poco eficientes en la perpetuación de la infección. La infección humana puede ser adquirida por contacto directo con la orina o tejidos de animales infectados o indirectamente mediante el contacto con agua o suelos contaminados. La vía de entrada del microorganismo en el hombre es a través de heridas en la piel o por las mucosas de boca, nariz, oídos, e incluso a través de piel íntegra macerada.¹La leptospirosis es una enfermedad infecciosa aguda generalizada producida por espiroquetas del género Leptospira. Existe actualmente una clasificación taxonómica basada en las características genómicas de las leptospiras, sin embargo se continúa utilizando la antigua clasificación serológica basada en sus afinidades antigénicas debido a su alta correlación con la clínica y la epidemiología. Según esta última, en el género Leptospira se distinguen dos especies L. interrogans (patógena) y L. biflexa (no patógena). Las leptospiras de cada especie se agrupan en serogrupos y el taxón básico de la clasificación es el serovar.² Cada serovar muestra cierta especificidad de huésped, pero cada huésped puede albergar uno o más serovares. Así, por ejemplo, el serovar pomona tiene como huésped principal (reservorio natural) el cerdo; canicola, el perro; hardjo, el bovino, e icterohaemorrhagiae, los roedores, pero cada uno de estos serovares puede infectar transitoriamente otros huéspedes.³La gran variedad de signos clínicos de la enfermedad dificulta el diagnóstico y el aporte del laboratorio es esencial para la confirmación diagnóstica.⁴ Las formas leves son frecuentemente mal diagnosticadas o ignoradas.⁵ El reconocimiento temprano de las formas más graves de la enfermedad es esencial para una terapia efectiva.⁶La mayoría de los casos se detectan mediante las técnicas serológicas. El enzinmunoensayo (ELISA) y la aglutinación macroscópica con antígeno termorresistente (TR) se utilizan como técnicas de tamizaje. Los resultados positivos obtenidos por estas técnicas deben ser confirmados por la aglutinación microscópica con antígenos vivos (MAT) que es la técnica serológica de referencia internacional.^3,4,7El 16 de marzo de 2003 se confirmó leptospirosis en un trabajador de un tambo de la provincia de Entre Ríos. Esta persona además manifestó gran preocupación debido a que recientemente se había producido una sucesión de abortos bovinos de causa desconocida y a que existían otros trabajadores con los mismos síntomas que él. Ante la posibilidad de brote en ese lugar se decidió iniciar este estudio. En este artículo se describen las características de este brote con el propósito de incentivar la búsqueda y confirmación de casos por parte de los servicios locales de salud y aportar conocimientos útiles para la prevención y control de la enfermedad.Materiales y métodosÁrea en estudioEl estudio se localizó en una zona rural denominada distrito El Espinillo, por la cercanía del arroyo de ese nombre ubicado a 33 kilómetros de la capital de la provincia de Entre Ríos. En el campo atravesado por el arroyo El Espinillo hay un tambo, allí los tamberos criaban algunos cerdos para su propio consumo. Durante los meses de enero y febrero de 2003 se registraron abundantes lluvias, que aumentaron el caudal del arroyo y generaron numerosas fuentes de agua estancada en las cercanías de la porqueriza y del sendero por el cual circulaban las vacas diariamente.Antecedentes epidemiológicos y operativosEn Entre Ríos se desconoce la real magnitud del problema de la leptospirosis humana y animal. La notificación anual promedio al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) es de aproximadamente tres enfermos en toda la provincia. Desde hace muy poco tiempo se está comenzando a incrementar, lentamente, el diagnóstico animal mediante técnicas de tamizaje, mientras que para el diagnóstico humano las muestras son derivadas a laboratorios de referencia en las ciudades de Santa Fe o Buenos Aires.Con posterioridad a las lluvias de enero-febrero de 2003 se desencadenó una serie de abortos bovinos, con una muy alta tasa de ataque (40/100 cuya causa fue en ese momento desconocida.Población en estudioSólo dos personas residían permanentemente en ese lugar, eran las encargadas del manejo del tambo. Como consecuencia de la enfermedad debieron ser reemplazadas en sus actividades, por lo que finalmente el total de trabajadores del tambo durante el período estudiado fue de cinco personas. También vivía allí una niña de 6 años, hija de las dos personas que atendían el tambo y residían permanentemente en el campo pero, dado no desempeñaba ninguna tarea y que no presentó síntomas durante ese período no fue incluida en el estudio.Metodología diagnósticaSe solicitaron muestras de todas las personas que habían trabajado en tambo, muestras de animales del tambo y del chiquero y de agua estancada.Las muestras de suero se procesaron primero por aglutinación macroscópica con antígeno termorresistente (TR) según la técnica descrita por Mazzonelli y col. en 1974^7,8 y ELISA IgG según la técnica descrita por Vanasco y col.^9,10 Los sueros reactivos fueron luego confirmados por microaglutinación con antígenos vivos (MAT) usando 10 serovares representativos de 9 serogrupos de Leptospira interrogans: castellonis, canicola, grippotyphosa, copenhageni, hebdomadis, pomona, pyrogenes, tarassovi, hardjo y wolffi. Las muestras humanas fueron consideradas positivas a partir de la dilución 1:50, las muestras porcinas a partir de 1:100 y las muestras bovinas a partir de 1:200.⁷ Dado que el cultivo de leptospiras no fue posible, se consideró como serogrupo presuntivo infectante, a aquel que evidenció por MAT una diferencia mayor o igual a dos títulos en relación a los otros serogrupos reactivos.⁴Definición de casoSe definió como caso confirmado todo paciente con clínica y antecedentes epidemiológicos compatibles con resultado de TR y ELISA positivo, más resultado positivo por la técnica de aglutinación microscópica con antígenos vivos (MAT). En el caso donde pudo obtenerse más de una muestra se confirmó por seroconversión. ResultadosSe estudiaron serológicamente muestras correspondientes a los cinco trabajadores del tambo, 2 porcinos y 4 bovinos del campo afectado. Cuatro trabajadores fueron confirmados por el laboratorio. En la tabla 1 se observan las fechas de inicio de síntomas, del diagnóstico y los resultados de laboratorio obtenidos en cada uno de ellos. Cuando los casos 1 y 2 enfermaron, fueron reemplazados en las tareas del tambo por los casos 3, 4 y 5. Luego de aproximadamente 15 días de estar trabajando dos de estos últimos comenzaron con los mismos síntomas que los dos primeros. Uno de éstos (caso 3) fue el caso índice que motivó el estudio de este brote y permitió que se confirmara el caso 4 y, retrospectivamente, los dos primeros (casos 1 y 2).


Resultados de laboratorioEn el caso índice se confirmó el diagnóstico de leptospirosis por seroconversión en tres muestras sucesivas. La primera muestra, obtenida el 11/3/03 con sólo 3 días de evolución, resultó negativa para TR, ELISA y MAT. La segunda, obtenida el 14/3/03, con 7 días de evolución, fue positiva débil para las tres técnicas: TR, ELISA Y MAT. En la tercera muestra (16/3/03, con 9 días de evolución) TR y ELISA fueron positivas y se confirmaron por MAT; los serovares reactivos fueron: L. canicola (1:100), L. icterohaemorrhagiae (1:200), L. pomona (1:3 200), L. tarassovi (1:100) y del serogrupo sejroe (L. wolffi 1:200 y L. hardjo 1:400). Los valores de ELISA obtenidos fueron creciendo gradualmente desde la primera hasta la tercera muestra. En los otros tres casos confirmados, en los que no se pudo estudiar más de una muestra, la coaglutinación detectada por MAT frente a serovares de varios serogrupos confirmó que se trató de una infección reciente. Predominaron los anticuerpos frente al serogrupo pomona, con una diferencia mayor a 4 títulos respecto del resto de los serovares coaglutinantes, por lo cual se infirió que pomona fue el serogrupo infectante. Como se observa en la tabla 1 los casos 1, 2 y 4 fueron diagnosticados retrospectivamente, dieron positivas las tres técnicas en la única muestra estudiada.Todas las muestras animales resultaron MAT positivas. En los porcinos el único serogrupo reactivo fue pomona, con títulos ≥ 1:12 800. En los bovinos la mayor reacción se observó ante el mismo serogrupo y los títulos observados frente a L. pomona fueron: 1:200 (1 animal), 1:6 400 (2 animales) y ≥ 1:12 800 (1 animal). En todos se evidenció muy poca coaglutinación por lo que podría inferirse que el serogrupo infectante tanto en los porcinos como en los bovinos fue pomona. Desafortunadamente las muestras de agua no pudieron obtenerse ya que la zona se había secado al momento de confirmar el caso índice e iniciar el estudio del brote.Manifestaciones clínicas y tratamientoLa mayoría de los casos presentaron enfermedad leve ya que no comprometió el estado general de los pacientes y solo se manifestó por fiebre, cefaleas y mialgias. Sólo en el caso índice se constató enfermedad sistémica grave. En la tabla 2 se detallan las características clínicas de cada uno de los trabajadores. Los dos primeros casos fueron tratados en su lugar de origen por cuadros de cefaleas y mialgias con analgésicos comunes; se desconocen más datos de investigación clínica como de laboratorio por no haberse sospechado en ese momento la enfermedad.


Durante el período de síntomas inespecíficos el caso índice también fue tratado sintomáticamente por fiebre, cefaleas y mialgias; ante la persistencia de los síntomas consultó en la ciudad de Paraná. En ese momento el paciente presentaba ictericia y vómitos y se habían intensificado la mialgia y las cefaleas; se decidió su internación donde se constató derrame pericárdico moderado y, por laboratorio, función renal alterada. Se descartaron otras enfermedades infecciosas como brucelosis e infección por Mycoplasma. La complicación, gravedad y persistencia de los síntomas presentados por el caso índice motivaron la derivación de la primera muestra para el diagnóstico específico de leptospirosis. Este paciente fue tratado con hidratación endovenosa por la deshidratación que presentaba y se agregó ampicilina endovenosa ante la sospecha de leptospirosis. A las 48 horas del tratamiento endovenoso el paciente había mejorado notablemente, no tenía más vómitos ni cefaleas y había mejorado su función renal. Se decidió el alta sanatorial, continuó el tratamiento en forma oral hasta completar los 7 días y se controló ambulatoriamente.El caso 4 se presentó con cefaleas, fiebre elevada, vómitos biliosos y mialgias. Consultó 3 días después del inicio de los síntomas ya que había mejorado con ácido acetilsalicílico. Al recibirse la confirmación del laboratorio se trató con amoxicilina por 7 días, con franca mejoría a las 48 horas de iniciado el tratamiento.


Características generales de los casos y factores de riesgoDe los cuatro casos confirmados, cuyas edades oscilaron entre los 24 y 32 años, tres eran hombres. Todos los individuos estudiados trabajaban en el mismo tambo, todos tuvieron contacto directo con bovinos pero no con porcinos y describieron haber observado la presencia de roedores sin haber tenido contacto directo con ellos. Los operarios realizaban todo el manejo de los animales, las faenas de ordeñe, atendían los nacimientos y abortos bovinos. Ninguno de los operarios utilizaba protección personal.Aunque al momento del estudio habían concluido los abortos, el ganado bovino fue tratado con estreptomicina y vacunación.DiscusiónEn la República Argentina son escasos los estudios de brotes de leptospirosis humana realizados y documentados, menos aun en zonas rurales de la mayoría de las provincias del país.¹¹ Se identificó un brote de leptospirosis humana y animal durante los meses de febrero y marzo de 2003 ocurrido en un tambo de la provincia de Entre Ríos.La gravedad del cuadro clínico del caso índice motivó su confirmación serológica, la detección del brote humano y, retrospectivamente, también del brote animal. Los otros tres pacientes presentaron sintomatología más leve, en ninguno de ellos se sospechó inicialmente leptospirosis.Las condiciones climáticas, ambientales y laborales en zonas rurales de la provincia de Entre Ríos son muy similares a las de la provincia de Santa Fe pero en esta última se registran anualmente muchos más casos de leptospirosis urbana y rural; estos hechos sugieren que la frecuencia de la enfermedad en la provincia de Entre Ríos podría ser superior a lo estimado a partir del SINAVE. La subnotificación es generalmente atribuida a la falta de profesionales conocedores de la enfermedad para llevar a cabo el diagnóstico clínico, la existencia de formas clínicas inespecíficas que dificultan el diagnóstico diferencial con otras patologías y la falta de laboratorios en condiciones de realizar las pruebas diagnósticas específicas y confirmación de los casos.¹² Es muy probable que en este brote todos estos factores hayan estado presentes, sumándose además el hecho de haber ocurrido en una zona rural donde es más difícil aun el acceso a los servicios de salud.El período de incubación de la leptospirosis es generalmente de 10 días con un rango de 2 a 20 días.⁶ En este brote los dos últimos casos se produjeron luego de aproximadamente 15 días de comenzar a trabajar en el tambo, lo cual parece indicar que habrían adquirido la infección luego de un corto período de exposición, aun si se tiene en cuenta el menor período de incubación posible.La leptospirosis se considera una enfermedad ocupacional.⁶ El brote humano afectó a la casi totalidad de los operarios del tambo, lo cual implica que la magnitud del brote podría haber sido superior en el caso de ser mayor el número de las personas expuestas al riesgo.Como consecuencia del estudio del brote humano se identificó que el agente etiológico tanto de los casos humanos como de los abortos bovinos fueron leptospiras del serogrupo pomona. Probablemente las fuentes de agua generadas por las abundantes lluvias contaminadas con la orina de cerdos infectados con leptospiras de este serogrupo constituyeron la fuente de infección del brote bovino que generó los abortos. Finalmemente la infección humana podría haberse producido por contacto indirecto con estas mismas fuentes de agua que también podrían haber estado infectadas con la orina tanto de porcinos como de bovinos o directamente por contacto con bovinos infectados, ya sea en las tareas de ordeñe, manejo o atención de nacimientos y abortos de los animales sin mediar ningún tipo de protección personal. Sin embargo, el contacto directo durante las tareas diarias del tambo es más probable –la niña que no realizaba ninguna de estas tareas no enfermó–, y constituye escencialmente un riesgo laboral. Este estudio indicaría que las fuentes primarias de infección la constituyeron los cerdos infectados, huéspedes naturales del serogrupo pomona, y que las posibles rutas de transmisión fueron las aguas estancadas infectadas con orina de estos animales o el contacto con los bovinos infectados.Para evitar la aparición de este tipo de brotes en zonas bajas o inundables la medida de mayor impacto sería la implementación de un plan de vacunación anual antileptospiras en bovinos y porcinos. En esta región se debe prestar especial atención a que las vacunas a utilizar incluyan L. pomona. Para que la vacunación sea efectiva deben aplicarse inmunógenos sometidos a controles de calidad, establecer un adecuado plan de vacunación (en el primer año 2 dosis y luego 1 revacunación anual) y ser empleada preventivamente y no luego de ocurridos los primeros casos. Complementariamente se deben incluir medidas de profilaxis "higiénico-sanitarias" como desmalezar, evitar el contacto de animales suceptibles con animales infectados y con roedores, así como evitar el contacto de los animales con charcos y aguas estancadas son medidas esenciales para el control. Frente a la aparición de abortos en animales de cría se debe sospechar leptospirosis e intentar confirmar su etiología. En los rodeos bovinos, ante la presencia de un brote de esta enfermedad es recomendable el uso de antibióticos como tratamiento y quimioprofilaxis con el objetivo de detenerlo y atenuar sus consecuencias.Al evitar los brotes animales se previenen los casos humanos. Sin embargo la utilización de guantes en el contacto directo con los animales y el uso de botas en zonas anegadas podría reducir el riesgo de infección humana, aun durante brotes animales. La disponibilidad de una vacuna humana sería de gran utilidad en tamberos u operarios expuestos a alto riesgo laboral.Este estudio descriptivo pone de manifiesto una vez más la subestimación de esta enfermedad tanto en la población humana como animal en algunas provincias de nuestro país y resalta la necesidad de motivar aun más la vigilancia activa para la detección de casos. Evidencia además la necesidad de realizar estudios de brote ante la aparición de casos para identificar la fuente y posibles rutas de transmisión y poder así implementar las adecuadas medidas de prevención y control de la enfermedad tanto humana como animal.

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