TROPONIN-I ELEVATION AFTER CARDIAC CATHETERIZATION IN CHILDREN

Abstract
Cardiac troponin-I (cTnI) is a sensitive and specific marker of myocardial injury. To determine the degree of myocardial injury associated with pediatric cardiac catheterization, we measured serum cTnI before and after 73 pediatric cardiac catheterizations, and evaluated the degree of elevation observed with specific types of interventions. Diagnostic procedures and interventions not expected to cause myocardial injury were compared to interventional procedures expected to be associated with cardiac injury. Interventional procedures were further subdivided based on type of intervention. Interventional procedures were associated with significantly higher cTnI levels than diagnostic procedures (median 0.3, interquartile range 0.3 to 1.6 ng/ml for diagnostic procedures; median 2.65, interquartile range 0.9 to 4.9 ng/ml for interventions, p < 0.001). Within the intervention group, cTnI was inversely correlated with weight. Radiofrequency ablation (RFA) were associated with higher cTnI levels than other types of interventions (3.7; 1.9-9.5 ng/ml for RFA vs. 1.75; 0.7-4.9 ng/ml for non-RFA, p = 0.03). Most pediatric interventional catheterization procedures are associated with myocardial injury, as evidenced by cTnI elevation, with RFA causing higher levels than other interventions. Conversely, most diagnostic procedures are associated with no detectable myocardial injury.

Key words
Troponin I, cardiac catheterization, pediatrics, catheter ablation

Artículo completo
Introducción
La troponina-I cardíaca (TnIc), un marcador sensible y específico para detectar daño miocárdico,^1-3 es una herramienta de diagnóstico bien establecida en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias.^4-6 En pediatría se demostró la elevación de la troponina en pacientes con enfermedades cardíacas, tanto congénitas como adquiridas.^7,8 Luego de la cirugía cardíaca en niños, la elevación de TnIc se correlacionó con complicaciones posoperatorias y supervivencia.^9-13 En los adultos se ha estudiado el valor pronóstico y diagnóstico de la TnIc como marcador de daño miocárdico luego de las cateterizaciones intervencionistas. Luego de las ablaciones por catéter de radiofrecuencia (ARF), la elevación de TnIc se correlaciona con variables del procedimiento.¹⁴ Las intervenciones coronarias percutáneas que causan elevación de la TnIc mayor a tres veces el límite superior de lo normal se asocian con mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias.¹⁵ En un estudio piloto en pacientes pediátricos, informamos elevaciones en la TnIc principalmente luego de cateterizaciones cardíacas intervencionistas.¹⁶ El objetivo del presente estudio fue investigar la TnIc sérica luego de procedimientos, tanto diagnósticos como intervencionistas, de caterización cardíaca pediátrica.
Métodos
La población del estudio estuvo integrada por todos los pacientes sometidos a cateterización cardíaca en nuestra institución, un centro académico de atención cardíaca pediátrica terciaria, entre el 1 de mayo y el 10 de septiembre de 2000. De los 168 procedimientos invasivos, la muestra del estudio abarcó 73 procedimientos en 68 pacientes. Ellos incluyeron 36 varones y 32 mujeres, mediana de edad 9 años (intervalo 2 días-23 años) y mediana de peso 27 kg (intervalo 3-94 kg). Doce pacientes inicialmente incluidos en un estudio piloto que tuvo lugar entre enero y abril de 1999 también fueron incluidos en esta cohorte. Se obtuvo el consentimiento informado escrito para todos los pacientes. El protocolo fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del hospital.Los pacientes cuyos procedimientos se esperaba no causaran daño miocárdico fueron asignados al grupo "diagnóstico". Estos casos incluían alguno de los siguientes componentes o todos: estudio angiográfico o hemodinámico derecho o izquierdo, estudio electrofisiológico diagnóstico y angiografía coronaria selectiva. También incluimos procedimientos "intervencionistas" que consideramos no se asociarían con compromiso hemodinámico o daño cardíaco significativo. Ellos comprendieron la oclusión con espiral de un pequeño vaso o de un conducto arterial permeable. Los pacientes cuyos procedimientos se esperaba que causaran daño miocárdico fueron asignados al grupo intervencionista. Ellos incluyeron biopsia endomiocárdica, ARF y colocación de stent o dilatación con balón de estructuras cardíacas o extracardíacas mayores. La justificación de esta categorización de procedimientos se basa en los resultados del estudio piloto.¹⁶ Además, las intervenciones fueron subagrupadas de acuerdo con el tipo realizado, para determinar si diferentes intervenciones se asociaban con diferentes grados de elevación de TnIc.
Para cada procedimiento, se recolectó la siguiente información de los pacientes: edad (años), peso (kg), tiempo del procedimiento (minutos) y cantidad de contraste utilizado (ml/kg). Durante los procedimientos se prestó atención a los eventos adversos potencialmente responsables de daño miocárdico. Se tomó una muestra de suero basal inmediatamente después de logrado el acceso vascular. Si el nivel basal estaba elevado por encima del rango normal, los pacientes eran excluidos del análisis. Se obtuvo una segunda muestra inmediatamente después del procedimiento. Las muestras de suero se centrifugaron a 3 000 rpm por 10 minutos, se congelaron a -70^oC, se descongelaron por grupos y se analizaron usando el AxSYM Troponin Microparticle Immunoassay (Laboratorios Abbott, Abbott Park, IL, EE.UU.). El nivel inferior de detección del ensayo es de 0.3 ng/ml y el rango normal informado es de 0-0.4 ng/ml.
Las variables continuas no paramétricas se presentan como mediana con rango intercuartilo. Un nivel de TnIc < 0.3 se consideró igual a 0.3. Se hicieron comparaciones estadísticas entre los grupos con la prueba de suma de los rangos de Mann-Whitney y χ². Se realizaron los análisis de correlación con la prueba de Spearman. Un valor p de dos colas de < 0.05 se consideró significativo. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS para Windows, versión 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).
Resultados
Los 35 casos en el grupo diagnóstico incluyeron: cateterización cardíaca sólo derecha (3), cateterización cardíaca derecha e izquierda (19), estudio electrofisiológico diagnóstico (6), angiografía coronaria selectiva (2) y oclusión de un vaso pequeño (2) o de un conducto arterial persistente (3). Siete de los procedimientos se asociaron con eventos adversos potencialmente responsables de daño miocárdico (véase tabla 1). Ningún paciente tuvo cambios electrocardiográficos, excepto los enumerados en la tabla 1.
Tabla 1Los 38 casos en el grupo intervencionista incluyeron: biopsia endomiocárdica (17), ARF (11) o ambos (1); dilatación con balón de las válvulas pulmonares (2) o aórticas (1) o de las arterias pulmonares (1), y colocación de stent en las arterias pulmonares (2), aorta (2) o fenestración de Fontan (1). Cuatro de estos procedimientos se asociaron con eventos adversos potencialmente responsables del daño miocárdico adicional (véase tabla 1).
Los pacientes de ambos grupos no difirieron significativamente en edad, si bien hubo una tendencia hacia pacientes mayores en el grupo intervencionista (véase tabla 2). Los pacientes en el grupo intervencionista eran más pesados que los del grupo diagnóstico (mediana 38 kg, rango intercuartilo 20 a 56 kg para las intervenciones; mediana 20 kg, rango 9 a 48 kg para los procedimientos diagnósticos; p = 0.047).
Tabla 2Los niveles de troponina en pacientes en los grupos diagnóstico e intervencionista se muestran en la figura 1. Las intervenciones se asociaron a niveles de TnIc significativamente superiores que los procedimientos diagnósticos (mediana 2.65, rango 1 a 4.5 ng/ml para las intervenciones; mediana 0.3, rango 0.3 a 1.6 ng/ml para los procedimientos diagnósticos; p < 0.001). Treinta y cinco (92%) intervenciones se asociaron con una elevación detectable de la TnIc (> 0.3 ng/ml) luego del procedimiento, comparados con sólo 11 (31%) de los procedimientos diagnósticos (p < 0.001). Como los pacientes sometidos a ARF tuvieron mayor grado de elevación que las intervenciones no ARF, fueron comparados por separado (véase figura 2). Las ARF se asociaron con niveles significativamente mayores de TnIc que las intervenciones no ARF (p = 0.03), mientras que no hubo diferencias significativas en edad o en peso (véase tabla 2). Los 12 procedimientos ARF se asociaron con elevación detectable de la TnIc luego del procedimiento.

Figura 1. Niveles de troponina-I cardíaca luego de cateterización cardíaca diagnóstica (n = 35) e intervencionista (n = 38). La línea inferior representa el mínimo, la línea superior representa el máximo y la línea media representa el valor mediano de cada grupo. El borde inferior del cuadro representa el percentilo 25, y el borde superior, el percentilo 75. En el grupo diagnóstico, el mínimo fue 0.03 ng/ml, percentilo 25 y valor mediano.

Figura 2. Niveles de troponina-I cardíaca luego de ablación por catéter de radiofrecuencia (ARF, n = 12) y otras cateterizaciones cardíacas (no ARF) intervencionistas. La línea inferior representa el mínimo, la línea superior representa el máximo y la línea media representa el valor mediano de cada grupo. El borde inferior del cuadro representa el percentilo 25, y el borde superior, el percentilo 75.

Al considerar el total de la cohorte, el tiempo del procedimiento, la edad y el peso no se correlacionaron con los niveles de TnIc. La cantidad de contraste utilizada se relacionó inversamente con la TnIc (p = 0.011); sin embargo, luego de separar los casos de ARF del análisis, no se vio relación significativa (p = 0.314). En el grupo intervencionista, la TnIc se correlacionó inversamente con el peso (p = 0.025) pero no con la edad (p = 0.100).
Dos pacientes con eventos adversos (véase tabla 1) no presentaron elevación detectable de TnIc luego del procedimiento. Además, dos casos diagnósticos requieren un comentario. Un paciente que requería puntura transeptal y otro que requirió colocación transtorácica de una vaina de 3 French en el ventrículo izquierdo (debido a válvulas mitrales y aórticas protésicas) tuvieron niveles indetectables de TnIc luego de los procedimientos. Los tres procedimientos intervencionistas con niveles indetectables de TnIc fueron biopsias endomiocárdicas (1), dilatación con balón y colocación de stent en las arterias pulmonares (1) y fenestración de Fontan (1). Era de esperar que todos estos pacientes hubiesen tenido niveles elevados de TnIc, pero ninguno la tuvo.
Dos de los tres pacientes sometidos a oclusión con espiral de un conducto arterial persistente tuvieron elevaciones de TnIc (1.9 y 5.9 ng/ml) con posterioridad.
Los tres eran relativamente jóvenes (0.9-4 años) y pequeños (8-13 kg), pero el paciente más pequeño no tuvo elevación. Los dos pacientes sometidos a angiografía coronaria selectiva diagnóstica tuvieron elevaciones de TnIc, pero ambos presentaron elevaciones del segmento ST durante los procedimientos (véase tabla 1). Otros cuatro casos diagnósticos se asociaron a elevación de TnIc sin causa evidente.
El evento adverso más significativo, que se asoció con los mayores niveles de TnIc en toda la cohorte estudiada, fue el daño coronario derecho durante la ARF.
Se obtuvieron muchas más mediciones de niveles de TnIc debido al estado clínico. El nivel al momento de la conclusión del procedimiento fue de 32.5 ng/ml, pero tuvo un pico de 195.3 ng/ml, una hora más tarde. A las 7 horas luego del daño inicial el nivel de TnIc era de 167.1 ng/ml. Otro evento adverso importante se produjo durante un caso diagnóstico en un paciente enrolado en el ensayo piloto, el que tuvo un tercer valor elevado, seis horas después del procedimiento. Este paciente tenía un aleteo auricular con compromiso hemodinámico que requería cardioversión eléctrica. Este fue uno de los pocos casos en el estudio piloto cuyo nivel de TnIc continuó elevándose luego del procedimiento (nivel posprocedimiento: 8.9 ng/ml; nivel a las 6 horas del procedimiento: 342.5 ng/ml). Estos dos pacientes con eventos adversos significativos durante la cateterización cardíaca tuvieron niveles de TnIc que continuaron elevándose luego del procedimiento. Si bien no evaluamos esto en el presente estudio, la mayoría de los pacientes en el estudio piloto (la mayor parte de los cuales tuvieron procedimientos intervencionistas y elevación de TnIc) mostraron niveles pico de TnIc inmediatamente después del procedimiento.¹⁵ Es posible que las intervenciones no complicadas se asocien con niveles de TnIC que se elevan de inmediato, mientras que las complicaciones que causan daño miocárdico adicional se asocian con niveles de TnIc que continúan elevándose y tienen su pico varias horas después del procedimiento.
Discusión
En los niños, la troponina-I cardíaca es un marcador importante en la evaluación del daño miocárdico luego de la cirugía cardíaca pediátrica^9-13 y puede ser un auxiliar útil en la evaluación del daño miocárdico producido por muchas causas diferentes.¹⁷ Su uso para evaluar el daño luego de la cateterización cardíaca está limitado por la falta de información referente a la elevación de TnIc luego de procedimientos no complicados.
Este estudio documenta la amplitud de niveles de TnIc luego de un gran número de cateterizaciones cardíacas en una población estrictamente pediátrica. Los resultados significativos son: 1) la mayoría de los procedimientos "diagnósticos" no causan elevación de la TnIc por encima del límite inferior de detección y 2) la mayoría de los procedimientos "intervencionistas" se asocian con elevación de la TnIc; la ARF causa el mayor grado de elevación.
Los pacientes en el grupo intervencionista tuvieron mayores niveles de TnIc comparados con el grupo diagnóstico. La menor edad se correlacionó con mayor nivel de TnIc en el grupo intervencionista. Se podría esperar que los pacientes del grupo con mayores niveles de TnIc fuesen más jóvenes y pequeños, pero éste no fue el caso. De hecho, hubo una tendencia hacia mayor edad y significativamente mayor peso en el grupo intervencionista. Además, en este grupo, las ARF se asociaron con mayores niveles de TnIc que las intervenciones no ARF, a pesar de la similitud en edad y peso. Esto coincide con estudios previos en adultos que encuentran mayor proporción de elevación de TnIc luego de ARF en comparación con intervenciones coronarias.^14,15 Esta información apoya la hipótesis de que el daño miocárdico debido a cateterización cardíaca, evaluado por TnIc, se ve influido principalmente por el tipo de procedimiento.
Todos nuestros pacientes sometidos a ARF mostraron una elevación mensurable de la TnIc. Esto se opone a otros estudios de ARF en poblaciones principalmente adultas, en quienes se observa la elevación de TnIc sólo en 31% a 68% de los casos.^14,18 En una serie grande de intervenciones coronarias en adultos, sólo 31% tuvieron elevación de la TnIc por encima del rango normal,¹⁵ mientras que 31% de nuestros casos diagnósticos y 92% de los intervencionistas se asociaron con elevación de la TnIc. Adicionalmente, en nuestro grupo intervencionista, los niveles de TnIc se correlacionaron en forma inversa con el peso. No hubo tendencia a más complicaciones debidas a cateterización cardíaca en los pacientes más jóvenes,¹⁹ pero aun en los casos intervencionistas no complicados observamos mayores niveles de TnIc en pacientes más jóvenes y pequeños. La menor edad se correlacionó con mayores niveles de TnIc luego de la cirugía cardíaca pediátrica y se notaron particularmente elevaciones marcadas en niños de menos de 12 meses de edad.^13,20 Esta información sugiere que el miocardio inmaduro es más vulnerable al daño debido a una variedad de causas, incluidas la cirugía y la cateterización cardíaca. Si bien el tipo de procedimiento parece ser el principal determinate, el tamaño y la edad del paciente son factores de riesgo de importancia de daño miocárdico luego de procedimientos cardíacos invasivos.
Al considerar toda la cohorte, la cantidad de contraste utilizada se correlacionó en forma inversa con el nivel de TnIc. Esto sugiere la improbable posibilidad de que el uso de poca cantidad de contraste se asocie con mayor daño miocárdico. Sin embargo, los casos de ARF, que se asocian con elevación de TnIc, requieren poco o nada de contraste. Cuando se repitió el análisis sin los casos de ARF, no hubo correlación entre contraste y TnIc. Esta falta de relación entre el uso de contraste y la elevación de troponina fue confirmada en un estudio posterior.²¹
Una de las mayores limitaciones de este estudio es la gran variedad de procedimientos incluidos en el grupo intervencionista. Si bien el número total de casos intervencionistas es adecuado para establecer la diferencia con los casos diagnósticos, hay muchas categorías de intervenciones con pocos casos en cada grupo. Dentro de las intervenciones, fuimos capaces de demostrar una diferencia significativa sólo entre los procedimientos ARF y no ARF. Esta categoría de "intervenciones no ARF" incluye una mezcla heterogénea de procedimientos de biopsias y de colocación de stent, que pudieron haber tenido diferentes rangos de elevación de TnIc que nosotros no pudimos detectar debido al pequeño número incluido en cada categoría. Adicionalmente, puede haber factores que no investigamos que contribuyan a la diferencia en los niveles de TnIc entre los grupos.
En resumen, luego de la mayoría de los procedimientos intervencionistas de cateterización cardíaca pediátrica hay elevación sérica de la troponina-I cardíaca, mientras que los casos puramente diagnósticos no elevan la TnIc por encima de los valores detectables. La ablación por catéter de radiofrecuencia causa mayor grado de elevación que otras intervenciones. La elevación de TnIc luego de las intervenciones se correlaciona inversamente con el tamaño del paciente y parece tener lugar con más frecuencia en niños que en adultos, lo que sugiere que los pacientes pediátricos son más vulnerables al daño miocárdico. Los médicos que tratan niños deberían saber acerca de la aparente mayor vulnerabilidad al daño del miocardio inmaduro, ya que aun las intervenciones pediátricas no complicadas se asocian con elevaciones de la troponina-I cardíaca sérica.
El autor no manifiesta conflictos.

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