ACCURACY OF FROZEN SECTION EXAMINATION IN PATIENTS WITH TESTICULAR TUMORS OF UNCERTAIN ORIGIN

Abstract
Introduction: 80-90 % of all testicular masses are malignant germ cell tumors. Benign testicular lesions which are recognized in approximately 10-20% enable a testis preserving surgery on the findings of frozen section examination (FSE). However, there is only sparse information with regard to the reliability of FSE in testicular tumors of uncertain origin. Therefore, we retrospectively reviewed our experience concerning the reliability of FSE in primary testicular tumors by comparing each FSE result to the final diagnosis. Patients and methods: From 1974 to 2003 384 patients were operated on a testicular tumor. During operation a representative biopsy of the tumor was taken and sent for FSE. Slides of FSE and the permanent sections were reviewed and compared with regard to the histological diagnosis and presence / absence of malignancy. Results: Based on FSE 347 tumors (90.4 %) were found to be malignant and 37 tumors (9.6 %) were benign. Comparing FSE and definitive diagnosis, FSE correctly identified all malignant and benign lesions, with a failure rate of 8.2 % and 7.6 % to differentiate seminomatous from nonseminomatous tumors and vice versa. Conclusions: Intraoperative FSE correctly identified all malignant and benign testicular masses including radical orchiectomy or organ preserving surgery. Surgical management of testicular tumors based on FSE results is clinically practicable.

Artículo completo
Introducción
El 80% a 90% de todas las masas testiculares son tumores malignos de células germinales. Las lesiones testiculares benignas se reconocen en aproximadamente 10% a 20% de los casos. En general, estos casos pueden ser tratados con cirugía testicular conservadora basados en los resultados del examen de secciones congeladas (ESC) intraoperatorio.¹
Sin embargo, en la práctica este procedimiento no se aplica con frecuencia. Por una parte, las investigaciones pasadas establecen que la frecuencia de tumores testiculares benignos es tan baja como 1%.²
Por otra parte, se prefiere la orquiectomía en los tumores testiculares de origen desconocido a pesar de que se sabe de la mayor incidencia de tumores benignos, porque se desconoce la confiabilidad del ESC intraoperatorio en las lesiones testiculares.
A pesar de la mejora en los procedimientos diagnósticos preoperatorios como la ecografía escrotal³ y la resonancia magnética (RM),⁴ sólo es posible diferenciar con precisión entre tumores malignos y benignos sobre la base del análisis histopatológico.
La información concerniente a la confiabilidad del ESC en los tumores urológicos es escasa.⁵ Debido a esto, el papel del ESC nunca fue aclarado, a pesar de que está establecido en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de muchos otros cánceres.
Sin embargo, no hay grandes series que confirmen la información preliminar. Por lo tanto, realizamos un estudio retrospectivo para evaluar la confiabilidad del ESC en tumores testiculares y su posible impacto en el tratamiento quirúrgico, incluyendo pacientes con posterior orquiectomía radical o enucleación, durante un período de 26 años.
Pacientes y métodos
Entre 1974 y 2003 fueron operados 384 pacientes debido a tumores testiculares de origen desconocido, de edad promedio 31.5 años (intervalo 12-63 años). Todos los pacientes fueron sometidos a examen físico completo, ecografía escrotal y prueba de marcadores tumorales séricos fetoproteína alfa (APP), gonadotrofina coriónica humana beta (hGC) y lactato deshidrogenasa (LDH). En ciertos casos de pacientes con tumores en testículo único se realizó RM preoperatoria.
Técnica quirúrgica
Luego de una incisión inguinal se liberó el cordón espermático. Se ocluyó la vasculatura espermática a través de la aplicación de una pinza cubierta con caucho, y se liberó el testículo del escroto. En casos de pacientes con tumor en testículo único se planificó un enfoque conservador. El campo operatorio se cubrió con apósitos, se abrió la túnica albugínea justo por encima del tumor palpable y se tomó una biopsia representativa del tumor, la que se envió a ESC. En caso de malignidad se realizó orquiectomía radical, mientras que en las lesiones benignas o en caso de tumor de células germinales en testículo único se enucleó el tumor.
En este estudio se revisaron y compararon en forma retrospectiva los portaobjetos del ESC y las secciones definitivas, respecto del diagnóstico histológico y la presencia o ausencia de cáncer. Se controló el curso clínico a través de las historias clínicas. El promedio de seguimiento fue de 79.3 meses (intervalo 4-276 meses).
En el contexto del estudio se investigaron tres aspectos.
1. ¿Es posible realizar un manejo terapéutico seguro sobre la base de el ESC en tumores testiculares
2. ¿El ESC permite diferenciar los tipos de tumores testiculares malignos
3. ¿Las biopsias tumorales o las enucleaciones se asocian con mayor riesgo de recurrencias locales
Resultados
Fueron operados 284 pacientes por tumores testiculares de origen incierto. Sobre la base del ESC se diagnosticaron tumores malignos en 347 (90.4%) de los pacientes. Treinta y siete (9.6%) pacientes tenían lesiones testiculares benignas (tabla 1).



El diámetro de las masas benignas fue de 0.5 a 4.5 cm (promedio 1.3 cm). Al comparar ESC con la patología final, el ESC identificó correctamente todas las lesiones malignas y benignas (tabla 2).


Se registró una tasa de fracaso de 8.2% y 7.6% para diferenciar tumores seminomatosos de no seminomatosos y viceversa (tabla 3).


No se registraron recidivas locales luego de la biopsia o de la enucleación. La tasa de complicaciones fue baja y sólo se presentaron complicaciones menores (tabla 4). No se correlacionaron con el tamaño del tumor enucleado.


Discusión
Hasta el día de hoy el diagnóstico de lesiones testiculares se relaciona en forma imperativa con la remoción del testículo donde se localiza el tumor en la mayoría de los casos.⁶
Este enfoque quirúrgico radical se basa primariamente en un comentario de una editorial de principio de los '80 que sugería la remoción de todos los testículos con masas sospechosas.⁷ En ese momento se concluyó que la biopsia intraoperatoria para ESC de una masa testicular no era significativa, a partir de la prevalencia de sólo 1% de lesiones testiculares benignas.^2,8,9
Más aun, se consideraba que las biopsias intraoperatorias se asociaban con diseminación local de células tumorales con la consecuente aparición de recurrencias locales.¹⁰
Sin embargo, hoy se presentan dos nuevas circunstancias importantes en la cirugía de tumores testiculares que justifican la modificación del antiguo dogma. Por un lado, el análisis retrospectivo de grandes cohortes de pacientes que fueron sometidos a orquiectomía radical demuestra una prevalencia de tumores testiculares benignos de 8% a 56%.^6,11-14 El análisis retrospectivo que realizamos en estos pacientes demostró masas testiculares benignas en alrededor del 10% de los casos. Por otro lado, la cirugía conservadora de casos selectos con tumores testiculares malignos de células germinales o tumores intersticiales benignos del testículo demostró que este enfoque quirúrgico es factible y que mejora la calidad de vida del paciente sin comprometer la eficacia terapéutica.
El control a largo plazo de pacientes que fueron sometidos a enucleación tumoral por tumores testiculares benignos no demostró recurrencias locales si la cirugía se realizaba en forma adecuada.^1,11,14-16 Sin embargo, el tratamiento conservador de un tumor testicular benigno en presencia de un testículo contralateral normal sólo se justifica cuando es posible distinguir con precisión la lesión benigna o si es posible excluir la presencia de cáncer sin duda alguna.
El ESC puede ofrecer tal opción diagnóstica y tiene un lugar establecido en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de muchos cánceres;¹⁷ pero no se ha examinado en detalle su papel en el diagnóstico de tumores testiculares. El único estudio realizado por Tokuc y col.⁵ demostró la precisión diagnóstica del ESC, que identificó todas las masas testiculares benignas y malignas entre 26 casos de tumores testiculares de origen incierto.
Aún quedan ciertas dudas respecto de la precisión del ESC: pueden existir errores de muestreo, si la muestra no se toma de un área representativa; la falta de calidad de la muestra de tejido puede impedir que se haga una evaluación histopatológica apropiada.^6,11,12,18 Sin embargo, ninguno de estos argumentos se basa en estudios retrospectivos o prospectivos válidos.
En nuestro estudio no existió ningún instrumento diagnóstico preoperatorio que evaluara el carácter no maligno de las masas testiculares. Incluso la ecografía testicular en casos de quistes epidermoides o simples mostró cierta correspondencia.¹
Nuestra investigación retrospectiva de 384 pacientes con tumores testiculares sugiere que el ESC intraoperatorio puede diferenciar en forma precisa entre tumores testiculares benignos y malignos con una sensibilidad del 100%, lo que concuerda con el estudio de Tokuc y col.⁵ Esta información resalta la posibilidad de realizar un tratamiento conservador en ciertos pacientes con tumores testiculares.
Existe una remarcable tasa de fracasos, de 8.2% y 7.6% para diferenciar tumores seminomatosos de no seminomatosos y viceversa. Pero en ninguno de los casos esto tuvo consecuencias en otros procedimientos quirúrgicos diferentes de la orquiectomía, por lo que es irrelevante para el manejo intraoperatorio.
Además del correcto diagnóstico histopatológico, otro prerrequisito importante del ESC parece ser el mantener la duración de la evaluación de la muestra tisular dentro de los 30 a 60 minutos, con el fin de mantener la espermatogénesis y la función endocrina del testículo en isquemia caliente.
En nuestra opinión, el requerimiento de un procedimiento de conservación del órgano es posible de realizar a través de ESC dentro de un período de 30 a 60 minutos. La espermatogénesis se altera luego de 30 minutos de isquemia caliente y se detiene por completo luego de 2 horas,¹⁹ por lo que toda la cirugía debe ser realizada en isquemia fría para proteger al epitelio de células germinales.
Sólo se presentaron complicaciones menores luego de la enucleación de tumores benignos, sin consecuencias graves. Por lo tanto es posible intentar el enfoque conservador en cada caso de tumor testicular benigno.
Conclusión
El ESC facilita el enfoque conservador en los tumores testiculares benignos. Luego de la oclusión temprana de los vasos espermáticos y del aislamiento apropiado, el ESC es un procedimiento seguro que no compromete el resultado terapéutico de la cirugía.
Nuestro estudio demuestra que el ESC intraoperatorio es sumamente sensible y específico para el diagnóstico diferencial de tumores testiculares benignos y malignos. Se justifica basar el manejo quirúrgico de masas testiculares en el diagnóstico de ESC, por lo que todos los pacientes con tumores testiculares de origen incierto deberían someterse a ESC.
Los autores no manifiestan conflictos.

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