MALIGNANT STRUMA OVARII: CLINIC AND PATHOLOGICAL FEATURES

Abstract
Struma ovarii is an ovarian teratoma formed predominantly by thyroid tissue. Most struma ovarii are not clinically suspected and the diagnosis is made by histopathological analysis performed after the excision of the mass, which normally is discovered in routine examinations. In rare instances undergo malignant change as papillary carcinomas, follicular carcinomas or a mixture of both. Although the criteria of malignancy are still subject of controversy, most authors agree they must be based in the histological criteria of malignancy of thyroid tumors, including ground-glass nuclei appearance, associated to nuclear grooves and pseudoinclusions.The presence of metastases is an useful but not obligatory criterion for the diagnosis of malignancy since they are present in only 5% to 6% of malignant struma ovarii. In the majority of patients the tumor is staged Ia (FIGO). Even with metastases, however, the prognosis is excellent. The treatment consists in surgical excision of assaulted appendage, followed or not by radical pan-hysterectomy and ablation with radioactive iodine.

Key words
Struma ovarii, malignant, diagnosis, prognosis, treatment

Artículo completo
Introdução
O teratoma cístico maduro, também conhecido como cisto dermóide, é o tumor ovariano mais comum, correspondendo a até 44% das neoplasias ovarianas e 58% dos tumores ovarianos benignos. Geralmente acomete mulheres jovens, sendo que a idade média das pacientes é de 33 anos. Nas duas primeiras décadas de vida corresponde a até metade das neoplasias ovarianas. O principal sintoma clínico é dor abdominal, seguido de massa palpável. Um terço dos casos, entretanto, é assintomático. Esses tumores são bilaterais em até 13% dos casos e ocasionalmente são múltiplos no mesmo ovário.¹
Cerca de 5% a 15% dos teratomas exibem pequenos focos de tecido tireoidiano. O diagnóstico de struma ovarii, entretanto, só deve ser feito se o tecido tireoidiano for o elemento predominante. De acordo com esse critério, correspondem a cerca de 2% dos teratomas ovarianos.²
A maioria dos struma ovarii não é suspeitada clinicamente e o diagnóstico é feito através de exame histopatológico após a retirada da massa, que normalmente é descoberta em exames rotineiros. Ascite ocorre em aproximadamente um terço dos casos, algumas vezes associada a hidrotórax, caracterizando, assim, a síndrome de Meigs.³
O pico de incidência ocorre um pouco mais tardiamente no que nos cisto dermóides em geral, acometendo mulheres na quinta década, geralmente na pré-menopausa.³ Os tumores são mais freqüentes no ovário esquerdo do que no direito, sendo que apenas 6% são bilaterais.⁴ Apenas 8% dos pacientes com struma ovarii apresentam hipertireoidismo clinicamente evidente. Nesses casos o diagnóstico diferencial se faz com restos ectópicos de tecido tireoidiano.³ Carvalho e colaboradores (2002) relataram um caso de hipotireoidismo que se seguiu após a ressecção do tumor.³
As alterações ultrassonográficas do struma ovarii são inespecíficas e heterogêneas, podendo variar desde massas sólidas até massas predominantemente císticas.³ Macroscopicamente, o struma ovarii benigno raramente ultrapassa 6 cm no maior eixo e tipicamente são massas císticas uni ou multiloculares preenchidas por líquido claro que tende do verde ao marrom, de consistência mucóide ou gelatinosa.³ Histologicamente, os struma ovarii podem se assemelhar a tireóide normal ou a um adenoma, incluindo suas variantes histológicas, como a macrofolicular, a microfolicular, a pseudotubular, a trabecular e a sólida. As células neoplásicas apresentam mínima atipia nuclear e figuras de mitoses são esporádicas na maioria dos casos, embora até 5 mitoses por 10 campos de grande aumento podem ser encontrados em casos raros.⁵ O colóide dentro dos folículos freqüentemente contém cristais de oxalato de cálcio birrefringente. Nos struma ovarii predominantemente císticos os cistos são lineados por uma camada de células epiteliais cuboidais, por vezes achatadas. Nesses casos, os folículos tireoidianos geralmente estão esparsamente distribuídos na parede do cisto. Traves de tecido fibroso entre os cistos podem estar presentes.³
Critérios de malignidade
Existem controvérsias acerca dos critérios mínimos a serem utilizados para definir um struma ovarii como sendo maligno. Por isso é difícil estabelecer a incidência real desse tumor, que oscila entre 5% a 37% dos casos de struma ovarii, conforme o critério diagnóstico adotado.^6-8
Inicialmente propôs-se que o diagnóstico de struma ovarii maligno deveria ser feito baseado na atipia citológica e na presença de invasão e metástases, assim como nas demais neoplasias ovarianas.⁹ A tendência atual, entretanto, é utilizar os critérios de malignidade para os tumores tireoidianos, e não para os tumores ovarianos.
A transformação maligna pode ocorrer na forma de carcinoma folicular, carcinoma papilífero ou uma mistura de ambos.⁴ O diagnóstico de carcinoma papilífero é baseado nas características nucleares das células. Nesses carcinomas, a cromatina é fina e regularmente dispersa, dando ao núcleo um aspecto claro e relativamente homogêneo denominado aspecto em vidro fosco (figura 1). Lesões que apresentam formações papilíferas, mas com núcleos sem o aspecto de vidro fosco devem ser diagnosticas de struma ovarii proliferativo, e não struma ovarii maligno.² Além disso, associado ao aspecto de vidro fosco, há também um reforço na periferia do núcleo, conferindo o aspecto de "olho vazado" bastante característico dessa neoplasia. A expressão "olhos da órfã Annie" é muito utilizada para descrever esses núcleos pela semelhança com os olhos de uma personagem de histórias em quadrinhos, criada em 1924 por Harold Gray para o jornal Chicago Tribune.

Figura 1. Projeção papilífera lineada por células exibindo núcleo em aspecto de vidro fosco. Note o aspecto em "olho vazado" dos núcleos, típicos dos carcinomas papilíferos da tireóide (HE, 100x).

Também bastante característico dos carcinomas papilíferos são as pseudo-inclusões nucleares que resultam de invaginações da membrana nuclear contendo citoplasma (figura 2). A imagem é criada por superposição de imagens, não se tratando de inclusão verdadeira. Além das pseudo-inclusões, dobras da membrana dão aspecto de uma fenda no núcleo, lembrando grãos de café (figura 3). Corpos psamomatosos também podem estar presentes. São corpúsculos calcificados, freqüentemente com estrutura lamelada concêntrica, encontrados geralmente nos eixos conjuntivos das papilas. Têm importância para o diagnóstico de carcinoma papilífero porque são muito mais raros no carcinoma folicular.

Figura 2. Pseudo-inclusão nuclear (seta) (HE, 400x).

Figura 3. Fenda nuclear (seta) (HE, 400x).

Vale ressaltar que o diagnóstico de carcinoma papilífero não pode ser baseado apenas em critérios arquiteturais, visto que muitos destes tumores não apresentam os eixos conjuntivo-vasculares ramificados típicos dos carcinomas papilares e podem ser exclusivamente foliculares (figura 4). Esses carcinomas papilíferos são chamados de variante folicular do carcinoma papilífero e se comportam biologicamente como os carcinomas papilíferos habituais, ou seja, são infiltrativos localmente e, geralmente, não são encapsulados. Seu prognóstico é melhor que o do carcinoma folicular verdadeiro. Os carcinomas foliculares puros não apresentam essas alterações nucleares típicas e o diagnóstico só é possível pela presença de áreas infiltrativas.

Figura 4. Variante folicular do carcinoma papilífero. Note a pseudo-inclusão nuclear (seta) (HE, 200x).

A presença de metástases é um critério útil, mas não obrigatório para o diagnóstico de struma ovarii maligno. De fato, metástases estão presentes em apenas 5% a 6% dos struma ovarii malignos.⁴ A disseminação segue o padrão dos carcinomas ovarianos, tendo como sítios mais comuns as estruturas pélvicas adjacentes, como o ovário contralateral, assim como metástases a distância.⁸ Mesmo nos carcinomas papilíferos, as metástases podem apresentar arquitetura folicular, simulando estrumose, que é uma condição benigna. O diagnóstico diferencial se faz pelas atipias citológicas, presentes apenas nas metástases.²
Antes de se fazer o diagnóstico de struma ovarii maligno é necessário excluir a possibilidade de metástase de carcinoma da tireóide para o ovário. Por isso, o exame cuidadoso da tireóide nesses casos é mandatário em todos esses casos.²
Prognóstico e conduta
As pacientes geralmente são diagnosticadas no estadio Ia da FIGO.¹⁰ DeSimone e colaboradores (2003) verificaram recorrência em 8 de 24 casos analisados (33.3% dos casos).¹¹ Mesmo quando há recorrência, entretanto, o prognóstico é bom porque é uma neoplasia de curso indolente que raramente leva ao óbito per se, mesmo quando há metástases. Em 2002, tivemos a oportunidade de relatar o exame necroscópico de uma mulher de 67 anos que faleceu devido a insuficiência respiratória secundária a doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema e bronquiectasia).⁴ Como achado incidental foi visto um tumor no ovário esquerdo que media 10x9.5x6 cm, assim como múltiplos nódulos pulmonares. O exame histológico revelou que o tumor no ovário era um struma ovarii com carcinoma papilífero variante folicular associado, e que os nódulos pulmonares eram metástases verdadeiras. Nesse caso, o tumor foi um achado incidental e, mesmo com metástases, não contribuiu para o óbito.
O tratamento do struma ovarii maligno normalmente é cirúrgico. Tradicionalmente a conduta adotada é histerectomia total com salpingo-oforectomia bilateral associada a linfadenectomia pélvica e omentectomia, sobretudo nos casos mais avançados.⁸ Entretanto, devido a evolução favorável, tem se preconizado tratamentos cada vez mais conservadores, incluindo salpingo-oforectomia unilateral via laparoscópica, com preservação do útero, sobretudo nas pacientes que queiram manter a fertilidade.^12,13
Tireoidectomia seguida de ablação com iodo radioativo (¹³¹I) é necessário em casos avançados. Verificou-se que a associação da cirurgia com tratamento adjuvante com iodo radioativo (¹³¹I) diminui a taxa de recorrência.¹¹
Conclusão
O struma ovarii maligno representa uma área de malignização em um teratoma ovariano constituído predominantemente por tecido tireoidiano. O diagnóstico de malignidade se faz através de critérios histológicos, como a presença de fendas e pseudo-inclusões nucleares associados ao aspecto em vidro fosco do núcleo. É uma neoplasia de excelente prognóstico, mesmo quando há metástases. O tratamento consiste na remoção cirúrgica do anexo acometido, acompanhado ou não de pan-histerectomia radical e tratamento com iodo radioativo.
El autor no manifiesta conflictos.

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