POSTOPERATIVE RADIOTHERAPY OF KELOIDS: A TWENTY-TWO-YEAR EXPERIENCE

Abstract
In spite of several treatment modalities available, there is no method that may guarantee absolute success in the therapeutic approach to keloids. To evaluate the effectiveness and safety of postoperative radiotherapy we performed a retrospective study on 152 patients with 187 keloids, histologically ascertained, treated by means of orthovoltage radiotherapy in the last twenty-two years. The total doses administered ranged from 15 to 40 Gy. The radiotherapy started within 48 hours in 48 lesions, within 3-7 days in 108, and within 8-23 days in the remaining 31. Surgical methods to minimize tension at wound site were adopted. The follow-up ranged from 6 to 219 months. After irradiation a complete remission was obtained in 166 lesions (88.77%) and a partial response in 21 lesions (11.23%). The five-year relapse-free rate was 85.35%. Cosmetic results were evaluated as good or acceptable in 83.73% of the lesions. Afterwards, 32 lesions (17.11%) have relapsed in a period ranging from 1 to 72 months. No stochastic or non stochastic effects have been observed. In our experience postoperative radiotherapy has shown to be an effective and safe technique and the best combination between therapeutic and cosmetic results has been obtained with total doses ranging from 25 to 30 Gy.

Key words
Keloid, postoperative radiotherapy, radiotherapy

Artículo completo
Introducción
Se han propuesto muchos tratamientos para el manejo de los queloides, pero ninguno de ellos logró el éxito absoluto. El tratamiento quirúrgico solo produce recurrencias en 50% a 80% de los casos.¹ Como consecuencia, es necesario buscar técnicas para mejorar el resultado terapéutico. El uso de radioterapia en el tratamiento de los queloides fue informado por primera vez por De Beaurman y Gougerot² en 1906: recomendaron la escisión, combinada con terapia con rayos X posoperatoria. Cosman y col.,¹ en 1961, introdujeron la administración inmediata de terapia con rayos X luego de la escisión quirúrgica del queloide. En las últimas cuatro décadas se han publicado muchos informes acerca de radioterapia para queloides.^3-17 Realizada con diferentes técnicas y usando diversos protocolos, en general la radioterapia resultó ser una modalidad segura y efectiva.
Se realizó un estudio retrospectivo para evaluar los resultados de nuestra experiencia adquirida durante 22 años con radioterapia posoperatoria de queloides en un grupo de 152 pacientes.
Materiales y métodos
Series de casos
Entre 1981 y los tres primeros meses de 2003, 152 pacientes fueron tratados con radioterapia posoperatoria. Sólo se incluyó en las series estudiadas a los pacientes con al menos 6 meses de seguimiento. Ochenta y dos pacientes eran de sexo femenino y 70 de sexo masculino, de entre 10 y 73 años (promedio 26.6 años). Ciento cincuenta pacientes eran de raza blanca y dos de raza negra. Ciento ochenta y siete lesiones fueron escindidas quirúrgicamente e irradiadas. En todos los casos se confirmó histológicamente el diagnóstico clínico de queloide. En 120 casos (78.95%) el antecedente familiar era negativo para la tendencia a formar queloides y positivo en los restantes 32 (21.05%). Los factores etiológicos locales se enumeran en la tabla 1 y la localización de las lesiones se resume en la tabla 2. La tabla 3 informa los tratamientos administrados previamente (en ciertas lesiones, más de un tratamiento), mientras que algunos queloides no fueron tratados previamente. El intervalo de tiempo entre la escisión de las lesiones queloideas y el inicio de la radioterapia fue de 24 horas a 23 días: 48 lesiones (25.67%) fueron tratadas dentro de las 48 horas; 108 (57.75%) entre 3 y 7 días, y 31 (16.58%) entre 8 y 23 días. Todos los pacientes fueron evaluados previamente en colaboración con el cirujano, con el fin de definir mejor el tamaño del campo a irradiar. En ciertos casos se inició la radioterapia antes de la remoción completa de las suturas de la herida de la escisión del queloide. En cuatro pacientes se produjeron dehiscencias de la herida; en dos casos hubo fracasos en el injerto de piel.









No observamos complicaciones graves luego de la radioterapia: sólo un paciente tuvo una leve reacción cutánea (microvesículas y picazón) que mejoró espontáneamente en pocos días. No se observaron daños estocásticos o no estocásticos tardíos que pudieran ser atribuidos al tratamiento radiológico. De hecho, se sabe bien que las reacciones a las radiaciones ionizantes pueden ser clasificadas en dos grupos: daño estocástico, que puede aparecer luego de muy pequeñas dosis de radiaciones ionizantes, y daño no estocástico, que ocurre sólo cuando se sobrepasa cierto umbral de dosificación. Los efectos genéticos y las neoplasias radiogénicas internas pertenecen al primer grupo, mientras que la radiodermatitis aguda y crónica, el cáncer de piel radiogénico y las cataratas pertenecen al segundo grupo en particular. En las series estudiadas, el uso de campos apropiados para órganos críticos (véase Técnica de radioterapia) y la limitación de la dosis total de radiaciones ionizantes administradas evitaron la aparición de este tipo de reacciones hasta ahora.
La mayoría de las lesiones queloides fueron fotografiadas antes de ser removidas quirúrgicamente, luego de finalizada la radioterapia y durante el seguimiento. Este último se planificó para realizar el primer control al mes luego de la finalización del tratamiento; posteriormente los pacientes fueron controlados cada 6 meses por 5 años, y una vez al año a partir de entonces.
Técnica quirúrgica
Por lo general el queloide fue escindido removiendo una losange de piel con él incluido, para poder obtener una cicatriz plana y lineal. Las capas profundas se suturaron con material reabsorbible, mientras que las capas superficiales se suturaron con puntos separados con seda u otro material. En los lugares donde no existía tensión superficial se retiraron los puntos en los primeros días (tercer día); al séptimo día se retiraron también los puntos de las áreas centrales de la herida, donde la tensión era mayor. Cuando este método no se podía realizar por razones técnicas (forma, tamaño y localización de la lesión) se reconstruía la herida con colgajos de rotación o transposición, o pediculados en isla. En ciertos casos también se usaron injertos de espesor total. En este último caso se usó la técnica de injerto de piel libre,^18,19 que requiere cubrir el injerto de piel alrededor de la brecha. El anclaje del injerto fue similar al utilizado para injertos de espesor total tomados a distancia del área receptora. En los pacientes operados en los últimos dos años se suturaron las capas profundas con material reabsorbible sólo si era necesario para evitar la tensión excesiva de la piel. Cuando era posible, se empleaban suturas de piel de nailon solamente, ya que este material es el que mejor se tolera y es biológicamente inerte. Siempre que fue posible se aplicaron suturas intradérmicas de nailon para obtener los mejores resultados cosméticos.
Técnica de radioterapia
Ciento cincuenta y ocho pacientes recibieron radioterapia de contacto con rayos X, de acuerdo con la técnica de Chaoul (potencia: 55-60 kV; intensidad: 4 mA; distancia del foco a la piel [DFP] 1.5-5 cm; valor medio de profundidad [VMP] 2-12 mm). Cuatro pacientes recibieron terapia débil con rayos X (potencia: 50 kV; intensidad 25: mA; DFP: 15 cm; filtración: 1 mm A1; VMP: 15 mm). El tamaño del campo de irradiación se ajustó a la lesión queloide a tratar: usando un escudo de protección de goma (equivalente a 1 mm de plomo), se incluyó en el campo de irradiación una porción de piel de alrededor de 2 mm en el margen de la línea de sutura. Los órganos críticos se protegieron con capas de goma (equivalentes a 6 mm de plomo). En total se realizaron irradiaciones en 254 campos. El intervalo de tiempo entre la cirugía y el inicio del tratamiento radioterapéutico se mencionó con anterioridad. Se administraron dosis semanales de 5 Gy, hasta una dosis total de 15 Gy en 7 lesiones, 20 Gy en 19 lesiones, 25 Gy en 41 lesiones, 27 Gy en 1 lesión, 30 Gy en 105 lesiones, 35 Gy en 4 lesiones, y 40 Gy en 10 lesiones (promedio de dosis total: 27.95 Gy).
La información obtenida se procesó con el programa Access de Office 97 (Microsoft Corporation). El análisis estadístico de los resultados se hizo usando la prueba de χ² estableciendo el nivel de significación estadística en p < 0.05.²⁰
Resultados
El seguimiento de las series estudiadas fue de 6 a 219 meses (promedio: 70.06 meses). En 166 lesiones (88.77%) el tratamiento realizado indujo remisión completa (RC) (figuras 1 a 4), mientras que en 21 lesiones (11.23%) la remisión fue parcial. No se obtuvo ningún resultado inefectivo. Durante el seguimiento se observó una recurrencia, definida como aparición de una cicatriz creciente y pruriginosa en el sitio de un queloide previamente escindido,¹ entre 32 lesiones (21 pacientes). Once de estas lesiones habían tenido primero una remisión parcial. En nuestras series, las recurrencias se presentaron en un período de 1 a 72 meses luego de finalizada la radioterapia. La tasa libre de recidiva, calculada de acuerdo con el método de tabla de vida, fue de 85.35% a los 5 años del final de la radioterapia (figura 5).

Figuras 1 y 2. Queloide del pabellón auricular derecho luego de la perforación para la colocación de un aro, antes de la escisión y radioterapia posoperatoria.

Figuras 3 y 4. El mismo caso de las figuras 1 y 2; a los 3 años y 6 meses luego de la radioterapia posoperatoria (terapia de contacto de rayos X, dosis total 30 Gy).

Figura 5. Tasa libre de recidiva en 152 pacientes con queloides tratados con radioterapia posoperatoria.

Las recidivas se trataron como sigue:
- doce lesiones con corticoides intralesionales, se obtuvo remisión completa en 6, parcial en 5, y progresión en 1;
- dos lesiones con escisión quirúrgica seguida de un nuevo curso de radioterapia (con la misma modalidad técnica antes descrita), se obtuvo remisión completa;
- dos lesiones con corticosteroides tópicos, seguidas de remisión completa en 1, mientras que en el otro caso se perdió el seguimiento;
- una lesión con ungüento con alantoína, heparina y extracto etanólico de cebolla: se perdió el seguimiento del paciente;
- una lesión con laserterapia por propia decisión del paciente, seguida de una nueva recidiva;
- catorce lesiones con radioterapia (terapia de contacto con rayos X, según la misma modalidad técnica antes descrita), se obtuvo remisión completa. Fue posible realizar un nuevo curso de radioterapia, ya que las recurrencias eran marginales respecto de los campos previamente irradiados y por lo tanto no se superpusieron las dosis.
Los resultados cosméticos se evaluaron según tres criterios en las lesiones que respondieron a la radioterapia: se definieron como buenos cuando hubo ausencia completa de telangiectasias o alteración de la pigmentación en el campo irradiado; como medianamente bueno cuando había pocas telangiectasias o alteración de la pigmentación, y como insatisfactorio cuando se presentaban numerosas telangiectasias y cambios pigmentarios evidentes. Sobre la base de estos criterios los resultados cosméticos evaluados en 166 lesiones con remisión completa se juzgaron como buenos en 123 lesiones (74.1%), medianamente buenos en 16 (9.63%) e insatisfactorios en 27 (16.26%).
Se usó el análisis estadístico para evaluar la posible relación entre el resultado terapéutico y otros parámetros. No se observó correlación estadísticamente significativa entre los resultados de la terapia radiante y la localización anatómica del queloide (tabla 4) o el intervalo posquirúrgico (tabla 5) o la dosis total de radiación ionizante administrada (tabla 6). Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre los resultados terapéuticos y las causas de los queloides (p = 0.03), de hecho los mejores resultados se obtuvieron en queloides derivados de la perforación del lóbulo de la oreja (RC 96.6%), de la cirugía (RC 92%) y de las heridas (RC 91.6%).









Respecto de los resultados cosméticos no hubo correlación significativa con la localización del queloide. Por otro lado, se encontró una correlación significativa (p = 0.006) con la dosis total de radiación ionizante administrada: a mayor dosis, peor resultado cosmético. La correlación entre el resultado cosmético y el intervalo posquirúrgico fue no significativa. El análisis estadístico de la correlación entre la aparición de recurrencia y la localización del queloide fue significativa (p = 0.02); no se observaron recurrencias en la oreja, mientras que la tasa fue superior en la espalda. La correlación entre las lesiones recidivantes y la dosis total de radiaciones ionizantes administradas resultó ser estadísticamente significativa (p = 0.017), lo que indica una baja tasa de recidivas con el incremento de la dosis. Finalmente, no se encontró correlación significativa entre el inicio de las recurrencias y el antecedente de tratamientos previos, considerando que 130 de los 152 pacientes habían recibido otras terapias previas.
Discusión
El propósito del tratamiento combinado quirúrgico-radioterapéutico es afectar favorablemente la cicatrización de la herida quirúrgica, en el momento en que el tejido conectivo es más sensible a la radioterapia, disminuyendo la proliferación fibroblástica y causando la rápida desgranulación de mastocitos. Como consecuencia se reducen los niveles de histamina, que es considerada con capacidad para acelerar la formación de colágeno.²¹
La dosis total de radiación ionizante administrada estuvo en la mayoría de los casos entre las más altas que se hayan publicado. Se eligieron esas dosis para reducir el riesgo de recurrencia, ya que la mayoría de las lesiones queloides que nosotros tratamos habían probado ser resistentes a tratamientos previos o habían recidivado luego de tratadas. Adicionalmente, los queloides representan un problema funcional más que cosmético para nuestros pacientes. Aun si tal incremento en la dosis total de radiación ionizante administrada pudiera teóricamente aumentar el riesgo de cáncer de piel radiogénico en los pacientes tratados, tratamos de minimizar esta consecuencia de la siguiente manera:
- la dosis máxima de 40 Gy se administró sólo a 10 pacientes, cuyas edades eran de 56 a 68 años;
- en los casos en que los campos de irradiación tuvieran un tamaño extremadamente pequeño (1 cm de diámetro) y que la energía de radiación fuera limitada (50 kV);
- en ningún caso los sitios tratados estaban en áreas usualmente fotoexpuestas.
Como también fuimos capaces de irradiar con éxito áreas cubiertas con injertos de piel libre se obtuvieron resultados favorables en el caso de lesiones queloideas grandes. De hecho, en tales circunstancias el injerto pudo haber favorecido la proliferación de fibroblastos, mientras que por otro lado la radiación ionizante pudo haberla impedido.
Para mejor evaluación de los resultados obtenidos y de los eventuales efectos colaterales, sólo incluimos en el estudio pacientes con un período de seguimiento de al menos 6 meses.
En la actualidad está permitido el empleo de radioterapia en el tratamiento de trastornos cutáneos benignos, incluyendo los queloides, bajo ciertas condiciones³ y sujeto al cumplimiento de estrictas reglas de protección.^22,23 La serie de pacientes descrita en este estudio y las características de absorción tisular de la radiación ionizante, junto con las mediciones tomadas, aseguran el cumplimiento total de estas reglas y condiciones.
Si comparamos los resultados de nuestros informes previos acerca de la radioterapia posoperatoria de queloides es evidente que incluso si el número de pacientes ha aumentado, las respuestas positivas (RC) luego del tratamiento siguen siendo muy altas (78.5% de 70 pacientes, 90.4% de 120 pacientes y 88.77% en la presente serie de 152 pacientes).
El intento por comparar en forma confiable nuestras series con las de la bibliografía respecto de la radioterapia posoperatoria de los queloides es muy difícil: de hecho el número de las lesiones tratadas es muy diferente, al igual que lo es el período de seguimiento (y a menudo no indicado). En general, sin embargo, es posible establecer que nuestros resultados están en el promedio de los informados por otros autores (entre 72% y 96% de resultados favorables).^4-6,12-17 Sobre la base de la información disponible, parece posible también afirmar que la radioterapia posoperatoria de ortovoltaje no es menos efectiva que la radioterapia intersticial,^12,24 la terapia con electrones de alta energía,^10,16 y la braquiterapia con Sr90.¹³ Es aun más difícil comparar la radioterapia posoperatoria con las otras muchas formas de modalidades terapéuticas empleadas en el manejo de los queloides. Sin embargo, los resultados obtenidos en nuestros casos contribuyen a demostrar que la radioterapia posoperatoria es una elección terapéutica muy efectiva: de hecho, observamos la resolución completa de 166 lesiones (88.77%) y la resolución parcial de las restantes, con una tasa de curación a cinco años del 85.35%. En ningún caso el tratamiento fue inefectivo. El resultado cosmético (evaluado para las 166 lesiones con RC) fue juzgado como bueno o medianamente bueno en 83.73%. Estos resultados están entre los mejores informados en la bibliografía. La experiencia de dos años respecto de nuestro último artículo en este tópico²⁵ nos permitió sacar ciertas conclusiones: el obvio conocimiento clínico-radiobiológico de que al aumentar la dosis de radiación ionizante disminuye la posibilidad de recurrencia y que, por el contrario, tal incremento en la dosis es seguido de resultados cosméticos menos favorables, ha sido confirmado por el análisis estadístico realizado. La mejor combinación entre efectividad de la radioterapia posoperatoria y resultado cosmético bueno o aceptable se ha observado en el espectro de dosis total de 25-30 Gy, de acuerdo con nuestra experiencia. No encontramos una correlación significativa entre resultados terapéuticos y la localización de las lesiones o entre el intervalo entre la escisión y la radioterapia.
Treinta y dos queloides (17.11%) recurrieron luego de la radioterapia, en un período postratamiento de entre 1 y 72 meses, con mayor número de lesiones recurrentes en los primeros 12 meses luego del curso de radioterapia.
Desde nuestro punto de vista, sin embargo, otro factor favorable fue que, en el caso de fracaso parcial del tratamiento combinado quirúrgico-radioterapéutico, otras terapias que fueron previamente inefectivas (corticosteroides intralesionales) fueron capaces de detener el crecimiento del tejido queloide, induciendo con frecuencia la regresión completa. Este hecho debe ser evaluado como positivo, considerando el tipo de lesión tratada (lesiones resistentes, recidivantes o extensas).
Los autores no manifiestan conflictos.

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