THE EFFECTIVENESS OF SILDENAFIL (VIAGRA) IN DIABETIC MEN WITH ERECTILE DYSFUNCTION SUCCESSFULLY TREATED WITH SELF-INJECTIONS OF VASOACTIVE DRUGS

Abstract
Switching to oral treatment is a challenge for diabetic men with erectile dysfunction (ED), who have started on and are successfully treated with self-injections of prostaglandin E1 (PGE1) or a mixture of PGE1 and papaverine (MIX). Ninety-five diabetic men (34 with type 1 and 61 with type 2) treated from 1 to 10 years with injections (31 men on PGE1 and 64 on MIX) switched to oral sildenafil on demand. The change was successful if the patient achieved even 1 erection firm enough for satisfactory intercourse. Thirteen men (13.7%), all with type 2 diabetes and previously treated with PGE1, responded to sildenafil. Thus, 41.9% of the patients treated with PGE1 responded. Patient age and duration of self-injection treatment negatively influenced the response to sildenafil, while type 2 diabetes and PGE1 previous treatment were significant determinants for response. The 13 responders recorded a rate of 57.6% successful attempts (136/236). Of the 13 responders, 11 were satisfied and changed treatment. Thus, the overall satisfaction with oral treatment and preference for change was 11.6%. This study provides evidence that despite the availability of effective oral agents, self-injections continue to be a highly effective therapy in diabetic men with ED. Those with type 1, already treated with a mixture of injected vasoactive drugs are not likely to respond to sildenafil, while the younger men with type 2 and injected with PGE1 are more likely to respond and change treatment.

Artículo completo
Introducción
Aunque la disfunción eréctil (DE) afecta a más de un tercio de los hombres diabéticos,¹ esta complicación y su tratamiento fueron negados por mucho tiempo.² Recientemente, la investigación sobre la etiología y el manejo de la DE asociada con la diabetes^3-5 enriqueció el aporte de ideas con vistas a un tratamiento con mejores resultados.
La neuropatía sensorial autonómica y periférica puede ser el factor principal para la DE diabética,^3-5 mientras que la arteriopatía puede contribuir pero tiene importancia secundaria.⁴ También se ha enfatizado sobre el componente psicológico.⁶ Los pacientes le temen más a la impotencia que a la ceguera o a otras complicaciones de la diabetes.⁷
Es más probable que los hombres diabéticos logren una respuesta satisfactoria con las inyecciones intracavernosas que aquellos con otros tipos de DE,⁸ pero aunque cumplan con el tratamiento,⁹ debido a la disponibilidad de medicación oral, preguntan por el cambio del régimen de inyecciones al de terapia oral. Evaluamos el éxito del cambio a sildenafil en pacientes diabéticos con DE que habían comenzado con autoinyecciones con buenos resultados.
Pacientes y métodos
Noventa y cinco hombres diabéticos (34 de tipo 1 y 61 de tipo 2) con DE fueron tratados en forma exitosa con autoinyecciones durante 1 a 10 años. Al comienzo, se determinaron las dosis de prostaglandina E1 (PGE1) o de la combinación de 20 μg de PGE1 y papaverina (MIX) de acuerdo con la respuesta evaluada mediante Rigiscan (Dacomed, Minneapolis, EE.UU.) por un período de 30 minutos luego de la inyección con estimulación visual simultánea. Se consideró que la respuesta fue satisfactoria si durante al menos diez minutos la circunferencia se incrementaba en 30 mm o más y si la rigidez era del 70% o más. Inicialmente, todos habían sido evaluados con 10 o 20 μg de PGE1; el criterio utilizado para el cambio a MIX fue la ausencia de respuesta a la dosis de 20 μg. La dosis terapéutica se incrementó de acuerdo con la satisfacción del paciente. Cuando fue necesario, se incrementó la dosis de papaverina en 8 a 16 mg y hasta 40 mg. Al momento del cambio, 31 hombres eran tratados con PGE1 y 64 con MIX.
Luego de una semana de descanso sin administrárseles la medicación, comenzaron a utilizar 50 mg de sildenafil a demanda. Ninguno de los participantes recibía nitratos en alguna de sus formas. Se los instruyó sobre el uso de la medicación y se les ordenó que completasen un registro de eventos y que informaran sobre cualquier efecto adverso padecido. Se ajustó la dosis a 100 mg luego de dos intentos malogrados consecutivos con la utilización de 50 mg en ausencia de efectos adversos. Se planificó que el tratamiento oral durase tres meses y se realizó el seguimiento al mes de haberse realizado el cambio de tratamiento y al final del estudio. Se consideró que el cambio fue exitoso si el paciente informaba al menos un episodio de rigidez peniana adecuada para la penetración y el acto sexual (ítem 3 y 4 de IIEF).¹⁰ El análisis de intención de tratar incluyó todos los hombres que recibieron al menos una dosis de sildenafil. Se consideró que los participantes que discontinuaron el uso de la droga debido a insatisfacción realizaron un cambio terapéutico no satisfactorio. El resultado secundario fue el porcentaje de intentos satisfactorios de relaciones sexuales con el sildenafil y la satisfacción del paciente con el cambio.
Resultados
Las características demográficas de los hombres evaluados se describen en la tabla 1. De los 95 participantes, 13 (13.7%) respondieron al sildenafil. Todos los que respondieron habían sido tratados en forma previa con PGE1 y tenían diabetes tipo 2. De aquellos que no respondieron, 56 finalizaron el estudio, 25 lo discontinuaron tempranamente debido a la falta de respuesta y 1 debido a cefaleas recurrentes moderadas. Este último no registró ningún intento exitoso. Debido a que se registró la respuesta solamente entre los hombres tratados previamente con PGE1, los resultados muestran en particular un índice de respuesta de 41.9% (13 de 31 hombres) para aquellos tratados con PGE1.



La mediana de edad de los pacientes que respondieron fue 50 años (valores entre 46 y 69) y la de aquellos que no respondieron fue 65 años (valores entre 49 y 74). La respuesta al sildenafil estuvo influida negativamente por la edad del paciente (ANOVA, p < 0.001) y por la duración del tratamiento con autoinyecciones (ANOVA, p < 0.001). La distribución de las edades de los pacientes que respondieron y las de los que no lo hicieron se muestran en la figura 1. El tratamiento previo y el tipo de diabetes fueron determinantes significativos para la respuesta al sildenafil (tabla 2). La respuesta no fue influida por la duración de la diabetes y de la DE.

Figura 1. Distribución por edad de los pacientes con respuesta al sildenafil y sin respuesta al fármaco.

En conjunto, los pacientes estudiados registraron 1 322 intentos de coito tras el empleo de sildenafil (valor mediano 13.9), y de éstos, 136 (10.3%) fueron exitosos. Los 13 pacientes que respondieron al tratamiento registraron 236 intentos (valor mediano 18.2); 136 (57.6%) fueron exitosos para mantener relaciones. De estos 13 pacientes, 11 estuvieron satisfechos con el efecto del cambio del tratamiento sobre su vida sexual y prefirieron la terapia oral. De esta manera, la satisfacción global con el cambio del tratamiento fue del 11.6% (11 de 95 hombres). La satisfacción fue mayor (35.5%) para aquellos tratados previamente con PGE1 (11 de 31 participantes).
Discusión
El manejo terapéutico de la DE con autoinyecciones de drogas vasoactivas en hombres diabéticos, aun en la etapa de los agentes orales continúa siendo una modalidad sumamente efectiva, segura y bien aceptada.¹¹ Es más probable que este subgrupo de pacientes alcance una respuesta satisfactoria con las inyecciones intracavernosas que los hombres con otros tipos de DE.⁸ La PGE1 y la combinación de drogas vasoactivas, a través de mecanismos de acción diferentes, relajan en forma directa el tejido eréctil y causan rigidez peniana. Sus ventajas principales son el comienzo rápido de acción, su elevada eficacia y su relativa seguridad.
El primer tratamiento oral realmente efectivo para la DE, el sildenafil, se introdujo en el mercado en 1998 y cambió radicalmente el manejo de la disfunción sexual masculina. Este agente, que inhibe en forma selectiva la fosfodiesterasa tipo 5, realza o aumenta la relajación del tejido eréctil y facilita la erección en respuesta a la estimulación sexual. Como método de tratamiento oral, discreto y no invasivo el sildenafil resultó más atractivo no sólo para los casos nuevos de DE sino también para los pacientes en tratamiento con autoinyecciones de drogas vasoactivas. Para aquellos hombres en tratamiento con inyecciones, la respuesta podría resultar en un cambio de una terapia invasiva hacia un tratamiento seguro y enteramente conservador.^12,13 El cambio del tratamiento inyectable a otro por vía oral ya ha sido evaluado. Giuliano y col. informaron recientemente una respuesta del 69% al sildenafil oral en 176 pacientes de la población general de hombres con DE tratados satisfactoriamente con PGE1 intracavernosa.¹⁴ Lepore y Nosari evaluaron el cambio en hombres diabéticos con impotencia de duración media de 2.2 años, tratados satisfactoriamente con PGE1 durante menos de un año.¹⁵ Estos autores hallaron una respuesta positiva en el 63.5% de los pacientes estudiados. Por el contrario, este estudio evaluó la efectividad del sildenafil por vía oral y la posibilidad de cambio de terapéutica en un grupo de pacientes diabéticos con historia prolongada de DE grave, quienes se trataron en forma exitosa por tiempo prolongado con un único agente vasoactivo o con una combinación de agentes vasoactivos autoinyectados. Se realizó el cambio al tratamiento oral con sildenafil con una modalidad abierta, como sucede en la práctica clínica.
El criterio de respuesta al sildenafil oral no fue el inicio de una erección de igual rigidez a la lograda con las autoinyecciones previas, pero sí lo fue la erección adecuada para mantener relaciones sexuales, de acuerdo con los cuestionarios estándar utilizados. Nuestros datos muestran que sólo 13.7% de los hombres diabéticos tratados exitosamente con autoinyecciones tuvieron respuesta a la terapia con sildenafil oral, y que el 11.6% estuvieron satisfechos con el resultado sobre su vida sexual y cambiaron de tratamiento. En un estudio reciente de Montorsi y col., los hombres con DE que cambiaron una terapia estable con PGE1 a sildenafil (25 a 100 mg) estuvieron igualmente satisfechos con el comienzo y duración de la acción, y en la confianza para tomar parte en actividades sexuales, pero expresaron mayor satisfacción general con el tratamiento con sildenafil, mayor facilidad de uso, naturalidad del proceso eréctil e intención de continuar con la terapéutica. Además, sus parejas se encontraron en general más satisfechas, y sus respuestas se correlacionaron con la satisfacción expresada por el paciente. En comparación con las inyecciones de PGE1, estos datos sugieren que puede ser menos probable que estos pacientes discontinúen el uso de sildenafil para su disfunción eréctil.¹⁶ La diferencia con nuestros resultados puede deberse al hecho de que la impotencia de origen diabético es un trastorno de etiología multifactorial, más progresivo y clínicamente más grave que en la población general.¹⁷ Por ello es lógico que estos pacientes necesiten un tratamiento más enérgico. Si bien solamente se observó respuesta en los pacientes tratados antes con inyecciones de PGE1, la tasa de respuesta al sildenafil fue del 41.9% para este grupo. Aunque este porcentaje es satisfactorio, es significativamente menor que el informado cuando el cambio terapéutico se evaluó en la población general de hombres con DE.¹⁴ Esta diferencia destaca la gravedad clínica de la DE en pacientes diabéticos y enfatiza la importancia de la diabetes como factor predisponente para la DE.
Los resultados de nuestro estudio muestran con claridad que la inyección con combinaciones de sustancias vasoactivas es un factor pronóstico negativo para la respuesta al sildenafil por vía oral y al cambio del tratamiento, debido posiblemente a la gravedad de la patología subyacente. La falta de respuesta inicial o progresiva de estos hombres a 20 μg de PGE1 y la necesidad de cambiar a formas combinadas puede ser una evidencia de esta hipótesis. Además, estos pacientes necesitan con el tiempo dosis crecientes de sustancias vasoactivas para mantener una erección satisfactoria. El ajuste de la dosificación destaaca la progresiva gravedad de la DE diabética. En un estudio previo acerca del intento de cambio de terapéutica en un grupo similar de pacientes que recibieron inyecciones por 1 a 7 años, el cambio no fue exitoso para los que recibieron MIX y no se asoció con la duración de las inyecciones.¹⁸ Los resultados de la presente serie, con aplicación de inyecciones durante 1 a 10 años, mostraron que a mayor duración del tratamiento con éstas, menor respuesta con el tratamiento oral. Las inyecciones frecuentes a largo plazo pueden afectar la musculatura peneana y limitar su respuesta al proceso eréctil, aunque no se halló que las inyecciones a largo plazo con PGE1 modificaran el tejido intracavernoso.¹⁹ Sin embargo, la influencia de la papaverina se desconoce.
La edad de los pacientes estudiados y la diabetes de tipo 2 fueron determinantes significativos para la respuesta al sildenafil oral y para el cambio exitoso de terapéutica. El envejecimiento está considerado como un factor preponderante y causal para DE no solamente en la población general de hombres que buscan tratamiento,²⁰ sino también en el subgrupo de hombres diabéticos,¹⁷ en estos últimos debido a la relación directa entre la neuropatía y la edad del paciente.³ En general, la respuesta exitosa de los hombres más jóvenes se debe probablemente al hecho de que éstos pueden tener mayor capacidad eréctil residual en el cuerpo cavernoso y así responder en forma más efectiva. Existen signos de que la DE es más grave en pacientes con diabetes tipo 1 en comparación con los que presentan diabetes tipo 2. Un gran estudio epidemiológico multicéntrico mostró que los hombres insulinodependientes tienen a informar disfunción sexual más frecuentemente que aquellos que no lo son.²¹ Otro ensayo clínico evaluó la gravedad de la DE en relación con el tipo de diabetes, y mostró que los hombres con diabetes tipo 1 padecen DE más grave.²² De esta manera, era esperable que los hombres jóvenes con diabetes tipo 2 respondiesen mejor al sildenafil oral que los individuos más añosos tratados con insulina. Sin embargo, para una evaluación detallada del intento de cambio exitoso al tratamiento oral a partir de las inyecciones, la influencia y las interacciones de parámetros como la gravedad de la patología subyacente, la presencia de comorbilidades, el peso corporal, el hábito de fumar, los niveles plasmáticos de glucosa y otros tratamientos deben ser estudiados y evaluados.
El sildenafil administrado por vía oral fue seguro y bien tolerado, ya que solamente un paciente discontinuó el tratamiento debido a cefaleas recurrentes moderadas. Aunque fue seguro, el 26.3% de los pacientes estudiados discontinuaron el tratamiento en forma precoz debido a una respuesta insuficiente. Los abandonos tempranos, debido a las desilusiones con el tratamiento, socavan la evaluación final del intento de cambiar a una modalidad terapéutica enteramente conservadora. Tenemos que tomar conciencia que estos hombres que se autoinyectan, y alguno de ellos luego de muchos años de impotencia, al menos respondieron a un tratamiento sumamente efectivo y recuperaron una vida sexual activa. Algunos pacientes son frecuentemente reacios al abandono de una terapia que les resulta efectiva y otros tienen grandes expectativas. Así, pueden abandonar tempranamante el intento de un cambio terapéutico si ellos concluyen que la nueva terapia no es mucho más eficaz de lo que se esperaban. El lanzamiento de nuevos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 al mercado extenderá seguramente los intentos para el cambio hacia la terapia oral de pacientes que se inyectan, de los que tuvieron respuesta deficiente en el cambio a sildenafil y de otros que se sientan atraídos por sus características farmacocinéticas. El abandono temprano es un tema que debe preverse, ya que puede afectar a estudios similares en el futuro. Se debería alentar a los pacientes a continuar con los intentos y seguir con disciplina las indicaciones para la utilización de tratamiento oral. Es necesario reeducarlos en relación con las expectativas de la terapia oral y de las inyecciones. El hombre tratado tiene que comprender que la efectividad del tratamiento oral requiere de la presencia de libido y de estimulación sexual previas, y que el proceso eréctil es diferente entre las dos modalidades terapéuticas. Nosotros consideramos que el cambio satisfactorio en el tratamiento presupone un cambio exitoso en la mentalidad y en las expectativas.
En conclusión, casi el 14% de los pacientes diabéticos con DE grave tratados eficazmente con autoinyecciones de drogas vasoactivas respondieron al sildenafil por vía oral. Para aquellos que se inyectaban con PGE1 la tasa de respuesta fue mayor, del 42%. En conjunto, el 12% estuvo satisfecho y a la larga cambió de tratamiento. Es más probable que los hombres más jóvenes, no insulinodependientes e inyectados con PGE1 presenten buena respuesta. No es probable que los pacientes tratados con una combinación de drogas vasoactivas respondan a la terapia oral. Aunque los hombres con DE prefieren sin duda los regímenes de tratamiento oral, las inyecciones con drogas vasoactivas continúan siendo una modalidad sumamente efectiva en subgrupos especiales de pacientes, como los individuos diabéticos. Se espera que nuevos compuestos sean puestos a prueba en el intento de cambio de las inyecciones al tratamiento oral.
Los autores no manifiestan conflictos.

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