EFFECT OF TREATMENT WITH AN ANGIOTENSIN II TYPE-1 RECEPTOR BLOCKER PLUS AMIODARONE ON PREVENTION OF RECURRENCES IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION AFTER CONVERSION. EFFECT ON ATRIAL REMODELING. A PR

Abstract
Background. Major clinical trials have shown that angiotensin II type-1 receptor blockers and/or angiotensin-converting enzyme inhibitors are helpful to prevent atrial remodeling that occurs in atrial fibrillation. The present study has evaluated the effect of treatment with the angiotensin II type 1 receptor blocker irbesartan on maintaining sinus rhythm after conversion from a persistent episode in atrial fibrillation patients. Methods and results. To be included in the present study, patients must have had an episode of persistent atrial fibrillation for > 7 days. The patients were then randomized and scheduled for electrical cardioversion. Two groups of patients were compared: Group I was treated with amiodarone, and group II was treated with amiodarone plus irbesartan. The primary end point was the length of time to a first recurrence of atrial fibrillation. From a total of 372 patients assessed in the study, 308 were analyzed with the use of intention-to-treat analysis. 150 patients were randomly allocated to group I and 158 to group II. After 2 months of follow-up in the intention-to-treat analysis, the group treated with irbesartan had fewer patients with recurrent atrial fibrillation (Kaplan-Meier analysis, 84% versus 63%, p = 0.008). The Kaplan-Meier analysis of time to first recurrence during the follow-up period (median time, 286 days [range: 60 to 1 020]) also showed that patients treated with irbesartan had a greater probability of remaining free of atrial fibrillation (79% versus 55%, p = 0.007). Conclusions. Patients treated with amiodarone plus irbesartan had a lower rate of recurrence of atrial fibrillation than did patients treated with amiodarone alone.

Key words
Angiotensin, fibrillation, tachyarrhythmias, cardioversion, irbesartan

Artículo completo
Introducción
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica.^1-3 Se están desarrollando nuevas técnicas para su tratamiento;^4-5 sin embargo, la mayoría de los pacientes son candidatos a recibir los tratamientos tradicionales: fármacos antiarrítmicos, cardioversión o ambos. La cardioversión con corriente continua de la fibrilación auricular persistente es el tratamiento más efectivo para restablecer el ritmo sinusal, aunque dicho tratamiento puede verse complicado por el elevado porcentaje de recurrencias. Muchas de las recurrencias son probablemente la consecuencia clínica del remodelado eléctrico^6,7 secundario a cambios en el período refractario del músculo auricular o de la aparición de actividad anormal en el interior de las venas pulmonares. Este hecho podría explicar la resistencia al tratamiento fármacológico que se aprecia en la fibrilación auricular de larga evolución.
La aparición de un tratamiento dirigido contra el remodelado (o la confirmación de que algunos fármacos comercializados pueden evitar este remodelado) podría constituir un gran avance en el tratamiento de estos pacientes.^8-12 Estudios recientes llevados a cabo en animales demostraron el posible papel que desempeñan los inhibidores de la angiotensina II en la prevención del remodelado eléctrico auricular.¹³ No obstante, no se dispone de datos controlados sobre el valor de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o de los bloqueadores de los receptores tipo 1 de la angiotensina II (como el irbesartán) tras la cardioversión de la fibrilación auricular persistente.
El objetivo del presente ensayo prospectivo y aleatorizado fue probar la hipótesis de que la incidencia de recurrencia de la fibrilación auricular tras la cardioversión con corriente continua podría verse influida por el tratamiento previo con irbesartán más amiodarona.
Métodos
Se incluyeron prospectivamente pacientes con fibrilación auricular persistente remitidos a nuestra Unidad de Arritmias para cardioversión eléctrica. Todos eran pacientes ambulatorios con un estado cardiológico estable. Los pacientes habían presentado fibrilación auricular de modo continuado durante más de 7 días. Se llevó a cabo un estudio exhaustivo con el fin de detectar la presencia de cardiopatía estructural. El comité local de ética médica aprobó el protocolo del estudio. Todos los pacientes proporcionaron el consentimiento informado por escrito antes de incorporarse al estudio (figura 1).



Criterios de inclusión y de exclusión
Los pacientes tenían que haber presentado un episodio de fibrilación auricular persistente con una duración de más de 7 días. Se requirió la confirmación electrocardiográfica de fibrilación auricular persistente en al menos tres ocasiones. No se incluyó ningún paciente con episodios de fibrilación auricular paroxística y autolimitada. Todos los pacientes tenían edades superiores a 18 años. Los criterios de exclusión fueon los siguientes: tamaño de la aurícula izquierda > 6 cm; infarto agudo de miocardio durante los 6 meses anteriores; angina inestable; insuficiencia cardíaca clase IV de la NYHA; necesidad de proseguir el tratamiento con digital; cirugía cardíaca durante los 3 meses previos; enfermedad aguda reversible; enfermedad tiroidea, pulmonar o hepática significativa o contraindicaciones de tratamiento con amiodarona; alteración significativa de la función renal; embarazo o mujer en la edad fértil; QT ≥ 480 ms en ausencia de bloqueo de una rama del haz de His; bradicardia < 50 latidos por minuto con el paciente en estado de vigilia; alteraciones significativas de la conducción auriculoventricular; síndrome del seno enfermo o cualquier otra patología médica que, en opinión de los investigadores, pudiera hacer que el paciente en no fuera apto para el estudio.
Aleatorización y seguimiento
Se estandarizaron todos los componentes de las fases precardioversión y poscardioversión. En la primera visita a la Unidad de Arrimias, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con amiodarona o con amiodarona más irbesartán. Se instauró el tratamiento con irbesartán al poco tiempo de la aleatorización. Los pacientes que no habían recibido tratamiento anticoagulante previo empezaron a recibir acenocumarol en dosis necesaria para obtener un índice normalizado internacional (INR) > 2 durante un período mínimo de 3 semanas antes de iniciar la administración de amiodarona. Se programó la cardioversión eléctrica tras 3 semanas de tratamiento con amiodarona. Los fármacos fueron administrados en condiciones abiertas. Para controlar la presión arterial se administró irbesartán en dosis de 150 mg/día, pudiéndose incrementar hasta 300 mg/día en pacientes hipertensos. Se administró amiodarona en dosis de 400 mg/día. Se llevó a cabo cardioversión eléctrica (cardioversión sincronizada con corriente continua) por la mañana con el paciente en ayunas. Tras la administración de propofol, por vía intravenosa en dosis de 1.5 mg/kg, los pacientes fueron sometidos a shock con descargas monofásicas sincronizadas de onda R (Physiocontrol Lifepak 9B), iniciándose a 200 J y oscilando hasta un máximo de 360 J (enfoque anterolateral). En caso de no obtenerse resultados satisfactorios, se aplicaron 2 shocks de 200 y 360 J en dirección anteroposterior, seguidos de 2 shocks bifásicos anteroposteriores (200 a 360 J) (Medtronic Physio-control Lifepak 12). Se consideró que había finalizado el seguimiento en aquellos pacientes en los que no se logró la reversión a ritmo sinusal después de la cardioversión eléctrica. Se definió la cardioversión con éxito como la recuperación del ritmo sinusal durante al menos un minuto después del shock. Tras la cardioversión eléctrica, se continuó con el tratamiento a la misma dosis. Durante la vigilancia, cuyo objetivo era detectar la recurrencia de la fibrilación auricular, dos cardiólogos de la Unidad de Arritmias examinaron a los pacientes a intervalos semanales durante el primer mes y, posteriormente, a intervalos de 2, 3, 6 y 12 meses, así como en cualquier otro momento en que el paciente refiriera palpitaciones o algún otro síntoma. El cardiólogo que valoró el pronóstico desconocía el grupo al que había sido asignado el paciente. Se llevó a cabo un registro Holter de 24 horas al mes y a los 6 y 12 meses, así como en cualquier momento en que el paciente presentara algún síntoma como palpitaciones, mareo o síncope. En la visita efectuada a los 2 meses, se pautó la dosis de mantenimiento diaria de 200 mg de amiodarona a todos los pacientes, manteniéndose el tratamiento con irbesartán a la misma dosis que antes en los pacientes asignados aleatoriamente a recibir irbesartán, o incrementándose en caso de que el paciente presentara hipertensión arterial.
Variables de valoración del estudio
En el presente estudio se comparó el tratamiento con amiodarona al tratamiento con amiodarona más irbesartán con el objetivo de evaluar la eficacia del irbesartán en cuanto al número acumulativo de pacientes que presentaban recurrencia de la fibrilación auricular o flutter tras la cardioversión a ritmo sinusal. La variable de valoración primaria fue el período de tiempo transcurrido hasta la primera recurrencia de fibrilación auricular, documentada electrocardiográficamente, o flutter con una duración de más de 10 minutos. Las variables de valoración secundarias fueron el número de shocks o la energía requerida para la cardioversión eléctrica. Se consideró que el inicio del seguimiento a tal efecto era el día de la cardioversión eléctrica programada (exactamente después de efectuar la cardioversión eléctrica o de la cardioversión farmacológica documentada). Se fijó el tiempo de fracaso en 0 días en los pacientes que no lograron la cardioversión ese día.
Análisis estadístico
Los cálculos del tamaño de la muestra se basan en la eficacia estimada a los 2 meses del 70% para la amiodarona y del 90% para el tratamiento combinado con amiodarona más irbesartán.
Los datos se expresan como media ± DE para las variables continuas, midiéndose las frecuencias de las variables categóricas. Se analizaron las características basales con el fin de determinar la significación estadística de las variables continuas mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney. Se empleó la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. Se evaluaron las variables de valoración sobre la base de intención de tratar. Asimismo, se analizó el tiempo transcurrido hasta la primera recurrencia de fibrilación auricular mediante el método de Kaplan-Meier, comparándose con la prueba log-rank. El índice de riesgo y sus intervalos de confianza se determinaron empleando el modelo de regresión de Cox. Se analizó también la recurrencia de la fibrilación auricular mediante la regresión de riesgos proporcionales de Cox para tomar en consideración posibles factores de confusión. Se seleccionaron los factores en función de un cambio en el riesgo relativo igual o superior al 20%. Se consideró significativo un valor de probabilidad < 0.05. El paquete estadístico utilizado fue el SPS S 10. 0 para Windows.
Resultados
Características basales
A partir de un total de 372 pacientes consecutivos remitidos a la Unidad de Arritmias de un hospital universitario para cardioversión eléctrica debido a fibrilación auricular persistente, 318 pacientes fueron aleatorizados finalmente a participar en el presente estudio. Estos pacientes habían sido remitidos por 40 cardiólogos en nuestros hospitales, los cuales cuentan con una población total de 500 000 habitantes. Se excluyeron 46 pacientes de este protocolo debido a que no cumplían los criterios de inclusión. Cuatro pacientes declinaron la oferta de participar. Tras la aleatorización, 10 pacientes fueron excluidos del análisis debido a que retiraron su consentimiento para la cardioversión. Finalmente, se analizaron 308 pacientes. En la tabla 1 se presentan las características demográficas y clínicas basales de cada grupo. La duración media de la fibrilación auricular antes de la asignación aleatoria fue de 6 meses (rango: 1 a 72 meses), sin que se apreciaran diferencias entre los distintos grupos. Los dos grupos de tratamiento eran similares en cuanto a todas las características previas al tratamiento (como se muestra en la tabla l), salvo en el porcentaje de pacientes con bloqueo a nivel de una rama del haz de His, en la mayoría de casos incompleto (QRS comprendido entre 100 y 120 ms).



Tratamiento
Ciento cincuenta pacientes fueron asignados a recibir tratamiento con amiodarona y 158 pacientes a tratamiento con amiodarona más irbesartán. En la tabla 2 se presentan los porcentajes de pacientes que estaban recibiendo terapia concomitante en condiciones basales. Los valores finales de la presión arterial no fueron significativamente distintos entre los pacientes tratados con irbesartán y los pacientes no tratados con este fármaco (grupo I: presión sistólica 141 ± 15 y presión díastólica 82 ± 6 mm Hg; grupo II: presión sistólica 142 ± 18 y presión diastólica 82 ± 8 mm Hg; p = 0.3 y 0.3, respectivamente).



Conversión farmacológica tras la aleatorización
En el momento de la cardioversión eléctrica programada se documentó cardioversión farmacológica en 124 pacientes, de los cuales 58 (38%) pertenecían al grupo tratado con amiodarona y 66 (42%) correspondían al grupo tratado con amiodarona más irbesartán. Estos pacientes recuperaron el ritmo sinusal al cabo de una media de 28 ± 6 días de la aleatorización, antes de la cardioversión eléctrica (tabla 3). Los pacientes que no recuperaron el ritmo sinusal antes de la cardioversión habían presentado una duración significativamente más prolongada de fibrilación auricular antes de la aleatorización (mediana 10 frente a 5 meses, p= 0.009).



Cardioversión eléctrica
Se llevó a cabo la conversión con corriente continua en 184 pacientes, se obtuvieron resultados positivos en 166 (90%) pacientes. Según el análisis por intención de tratar, la cardioversión eléctrica no tuvo éxito en 12 pacientes tratados con amiodarona ni en 6 pacientes tratados con amiodarona más irbesartán. La cardioversión eléctrica fue ineficaz en 10 pacientes debido a un fracaso total del shock (4 en el grupo I y 6 en el grupo II), así como en 8 pacientes debido a recurrencia inmediata de la fibrilación auricular después de sólo unos cuantos latidos de ritmo sinusal (todos ellos en el grupo I).
Los pacientes en el grupo tratado con amiodarona tenían un peso corporal medio de 77 ± 12 kg y una altura media de 163 ± 7 cm, se requirieron 1.7 ± 1.5 shocks y un umbral eléctrico para la cardioversión efectiva de 267 ± 79J. Los pacientes incluidos en el grupo tratado con amiodarona más irbesartán mostraron pesos y alturas similares (77 ± 14 kg y 164 ± 8.8 cm, p = 0.47 y 0.35, respectivamente), si bien se observó una tendencia a un menor número de shocks y un umbral eléctrico más bajo (1.4 ± 1.6 shocks y 258 ± 77 J), estas variables no alcanzaron significación estadística (p = 0.31 y 0.28, respectivamente).
Recurrencia de la fibrilación auricular
En la visita de seguimiento realizada a los 2 meses, 52 pacientes mostraron recurrencia de la fibrilación auricular, con una incidencia máxima durante la primera semana tras la cardioversión eléctrica. Según el análisis por intención de tratar, a los 2 meses la tasa de recurrencia era más baja en el grupo II (14 pacientes) que en el grupo I (38 pacientes). El análisis de Kaplan-Meier mostró una probabilidad a los dos meses del 84% para mantener el ritmo sinusal en pacientes que recibieron irbesartán, en comparación con el 63% en pacientes no tratados con este fármaco (p = 0.008).
El análisis multivariado reveló que la administración del antagonista del receptor de la angiotensina II era la única variable significativa relacionada con el mantenimiento del ritmo sinusal tras la cardioversión. El índice de riesgo de recurrencia en pacientes tratados con irbesartán fue 0.35, lo que refleja una reducción del 65% en el riesgo de recurrencia de fibrilación auricular (riesgo relativo, 0.35; IC del 95%, 0.12 a 0.46; p = 0.018). Tras utilizar el modelo proporcional de Cox, efectuando una corrección de aquellas variables que podrían influir en el resultado (por ejemplo, presencia de diabetes, bloqueo de una rama del haz de His o duración de la fibrilación auricular), el índice de riesgo fue 0.19, lo que refleja un descenso del 81% (riesgo relativo, 0.19; IC del 95%, 0.04 a 0.86; p = 0.031). Cuando el análisis excluyó los pacientes en los cuales la cardioversión eléctrica era ineficaz, la probabilidad de permanecer en ritmo sinusal todavía se mostró significativamente más elevada en los pacientes del grupo tratado con amiodarona más irbesartán.
Al final del seguimiento, 44 pacientes tratados con amiodarona presentaron recurrencia de la fibrilación auricular, al igual que 18 pacientes que recibieron tratamiento con amiodarona más irbesartán (p = 0.007). La figura 2 muestra la probabilidad de permanecer en ritmo sinusal en ambos grupos de tratamiento al final del seguimiento (55% para el grupo I y 79% para el grupo II). El factor más importante para predecir la recurrencia fue la duración de la fibrilación auricular antes de la aleatorización.



Se observó tendencia a que el tratamiento con irbesartán más amiodarona fuese superior ante la administración de amiodarona sola en los pacientes con hipertensión (RR, 0.49; IC del 95% 0.11 a 2.06), cardiopatía estructural (RR, 0.37; IC del 95%, 0.09 a 1.5) o fibrilación auricular de más de 12 meses de evolución (RR, 0.20; IC del 95%, 0.024 a 1.76), si bien no alcanzó significación estadística.
Reacciones adversas durante el seguimiento en cada grupo de intervención
Un paciente sufrió muerte súbita durante el transcurso del estudio. Era un hombre de 51 años que recibía tratamiento con amiodarona más irbesartán. El paciente no presentaba cardiopatía orgánica ni tampoco otros factores de riesgo, pertenecía a la clase funcional I de la NYHA, y falleció a los 21 días de realizársele cardioversión eléctrica con éxito a ritmo sinusal. Veintidós pacientes fueron tratados por complicaciones clínicas importantes no mortales: 12 en el grupo tratado con amiodarona y 10 en el grupo tratado con amiodarona más irbesartán. En total, se produjeron reacciones adversas que obligaron a suspender el tratamiento con amiodarona en 6 pacientes en el grupo I y en 4 pacientes en el grupo II. Se apreció sospecha de toxicidad pulmonar en una mujer. Al cabo de 2 meses de instaurar el tratamiento con amiodarona, la paciente presentó tos persistente y disnea progresiva. Tras obtener una radiografia de tórax sugestiva se suspendió la administración de amiodarona y remitieron los síntomas. Un paciente presentó sospecha de tromboembolismo pulmonar al cabo de una semana de la cardioversión. Un paciente presentó insuficiencia cardíaca congestiva y bradicardia, se interrumpió el tratamiento con amiodarona (esta decisión se tomó atendiendo las preferencias del paciente). Seis pacientes presentaron flutter auricular típico y fueron sometidos a ablación con catéter de radiofrecuencia. Cuatro pacientes precisaron la implantación de un marcapasos debido al síndrome del seno enfermo. En 4 pacientes se llevó a cabo cirugía no cardíaca (próstata y cataratas). Un paciente mostró incremento significativo de los niveles de hormona estimulante del tiroides (TSH) y signos de hipotiroidismo clínico, lo que llevó a interrumpir la administración de amiodarona. Un paciente presentó un episodio gastrointestinal (diarrea persistente), probablemente secundario al tratamiento con amiodarona. Los microdepósitos comeales comportaron síntomas en un paciente. Dieciocho pacientes mostraron episodios dermatológicos leves (fotosensibilidad significativa).
Discusión
Hallazgos principales
Los resultados de este estudio prospectivo y aleatorizado demuestran que el hecho de añadir irbesartán, un bloqueante de los receptores de angiotensina II (antagonista de acción prolongada de los receptores tipo 1 de la angiotensina II con afinidad elevada por el receptor tipo 1 de la angiotensina II) a la amiodarona resulta más efectivo para mantener el ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular persistente en los que se instauró cardioversión a ritmo sinusal. Varios ensayos llevados a cabo con anterioridad evaluaron la seguridad de la amiodarona en dosis bajas, demostrando que la amiodarona puede ser empleada de forma segura con la monitorización apropiada.^14,15
Remodelado y cambios de la aurícula izquierda en la fibrilación auricular persistente
El término remodelado electrofisiológico auricular fue empleado por primera vez para describir los cambios inducidos por la fibrilación auricular de larga evolución que favorecen el mantenimiento o las recurrencias.⁷ Este fenómeno puede desempeñar un papel en la transición de fibrilación auricular paroxística a fibrilación auricular crónica, así como en la pérdida de eficacia de los fármacos antiarrítmicos o del shock eléctrico a la hora de tratar pacientes con fibrilación auricular de mayor tiempo de evolución. En cuanto a la electrofisiología, podrían estar implicados dos mecanismos: el primero consiste en el papel de la actividad anormal que se produce en el interior de las venas pulmonares y el segundo se refiere al acortamiento del período refractario del músculo auricular. La administración de irbesartán podría modificar ambos mecanismos, si bien ninguno de ellos ha sido evaluado mediante métodos electrofisiológicos en este estudio, por lo que podrían constituir el objeto de investigaciones futuras. El bloqueo de los canales del calcio podría resultar también beneficioso en el remodelado eléctrico agudo, habiéndose propuesto el uso de verapamilo con otros fármacos antiarrítmicos o sin ellos antes de la cardioversión con el fin de reducir el riesgo de recurrencia.^16,17
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y arritmias
Pedersen y cil.¹² investigaron el efecto del trandolapril sobre la incidencia de fibrilación auricular en pacientes con función ventricular izquierda disminuida. La administración de trandolapril redujo el riesgo de desarrollar fibrilación auricular en un 55%. Los IECA podrían ser eficaces sobre la base de sus efectos favorables sobre la fibrosis cardiovascular y la apoptosis.¹⁸
El estudio llevado a cabo por Nakashima y col.¹³ puso de manifiesto por primera vez que la angiotensina II contribuye al remodelado eléctrico auricular. En ese estudio, el acortamiento del período refractario auricular durante la frecuencia rápida se impidió mediante tratamiento con candesartán o captopril, pero aumentó con la angiotensina II.
Otros estudios recientes demostraron la capacidad del losartán para hacer remitir la fibrosis en sujetos hipertensos con fibrosis miocárdica documentada por biopsia, independientemente de su eficacia antihipertensiva, lo que sugiere que el bloqueo del receptor tipo 1 de la angiotensina II se asocia con inhibición de la síntesis del colágeno tipo 1 y con regresión de la fibrosis miocárdica.¹⁹
Recientemente, un nuevo estudio prospectivo incluyó 180 pacientes consecutivos con fibrilación auricular persistente.²⁰ En ese estudio los pacientes fueron asignados a amiodarona o a amiodarona más enalapril antes de la realización de cardioversión eléctrica externa programada. Los autores hallaron menor recurrencia de fibrilación auricular en los pacientes que se encontraban en tratamiento con amiodarona más enalapril con respecto a los pacientes que tan sólo estaban tomando amiodarona, y concluyeron que la adición de enalapril a la amiodarona disminuye la tasa de recurrencias agudas y subagudas, lo cual facilita el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal tras la cardioversión de pacientes con fibrilación auricular persistente.
En el editorial dedicado a ese último artículo Heidbüchel²¹ concluye que los resultados de los diferentes trabajos confirman que el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona –mediante los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bien por medio de los antagonistas de los receptores tipo 1 de la angiotensina II– produce un efecto beneficioso al conseguir una menor recurrencia en pacientes con fibrilación auricular.
Posibles mecanismos de eficacia de irbesartán en este estudio
La mayor parte del beneficio proporcionado por el irbesartán tuvo lugar durante los dos primeros meses tras la conversión. Después de ese período, las dos curvas parecen ser paralelas. Este resultado es similar a los obtenidos en algunos estudios recientes y pone de manifiesto la importancia del remodelado inmediatamente después de la cardioversión.²² Además, tras clasificar los fracasos de la cardioversión eléctrica y las recurrencias, se demostró que el irbesartán redujo la recurrencia inmediata de fibrilación auricular (ningún paciente presentó recurrencia durante un intervalo de tiempo de 1 hora después de la cardioversión) y las llamadas recurrencias subagudas durante las primeras semanas.²³
Aunque la disminución de la presión arterial podría ser un factor importante del mecanismo del beneficio, no se apreció ninguna diferencia estadísticamente significativa en este estudio en la presión arterial entre los dos grupos después del seguimiento. La administración de irbesartán permitió prevenir o modificar el remodelado auricular a través de otros mecanismos, entre los que se incluyen: disminución de la tracción auricular, descenso de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo y, posteriormente, de la presión auricular izquierda, prevención de la fibrosis auricular, modificación del tono simpático o modulación de las corrientes de iones o de la refractariedad.
En cuanto al porcentaje de pacientes en el grupo II tratado con betabloqueantes o con bloqueantes de los canales de calcio con efectos a nivel cardíaco, no es posible desestimar que estos fármacos puedan haber desempeñado un papel en el beneficio debido a las interacciones medicamentosas. Sin embargo, debería tenerse en cuenta también que un porcentaje elevado de pacientes en el grupo I recibieron tratamiento con IECA, lo que puede haber comportado beneficios adicionales en este grupo.
Limitaciones del estudio
No podemos descartar de manera concluyente el hecho de que, entre las visitas de seguimiento programadas, algunos de los pacientes presentaran recurrencias asintomáticas de fibrilación auricular que experimentaron una conversión espontánea. Sin embargo, en el presente estudio no se incluyeron pacientes con fibrilación auricular paroxística y autolimitada. Aunque el estudio no incluyó registradores de episodios, consideramos que la vigilancia encaminada a detectar recurrencias de la fibrilación auricular fue suficiente para el objetivo de este estudio, es decir, detectar la aparición de fibrilación auricular persistente recurrente. Existen muchos fármacos antihipertensivos que pueden estimular la secreción de angiotensina. Mientras que los diuréticos provocan de modo invariable un aumento en la actividad de la renina plasmática, los betabloqueantes disminuyen la actividad de la renina. No obstante, el porcentaje de pacientes que utilizaban diuréticos fue bajo y similar en ambos grupos. Asimismo, algunos vasodilatadores como la hidralazina o la prazosina pueden estimular el sistema renina-angiotensina. Sin embargo, estos fármacos no fueron administrados en este estudio. Aunque el tratamiento combinado fue superior a la administración de amiodarona sola, no se probó la monoterapia con irbesartán. El éxito del irbesartán puede diferir según el grado de remodelación auricular antes de la cardioversión.
Conclusiones
Los pacientes tratados con amiodarona e irbesartán presentaron a los dos meses una tasa más baja de recurrencia de fibrilación auricular y un período de tiempo más prolongado hasta la primera recurrencia de la arritmia. El costo adicional del tratamiento con amiodarona más irbesartán muestra un equilibrio adecuado con la reducción en la recurrencia de las arritmias.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

1. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Epidemiologic features of atrial fibrillation: the Framingham study. N Eng1 J Med. 1982; 3 06: 1018-1022.
2. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba follow-up study. Am JMed. 1995;98:476-484.
3. Wellens HJJ. Atrial fibrillation: the last big hurdle in treating supraventricular tachycardia. N Eng1 JMed. 1994; 331: 944-945.
4. Scheirunan MM, Morady F. Nonpharmacological approaches to atrial fibrillation. Circulation. 2001; 103: 2120-2125.
5. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Eng1 JMed. 1998; 339: 659-666.
6. Allessie MA. Atrial electrophysiological remodeling: another vicious circle J Cardiovase Electrophysiol 1998; 9: 1378-1393.
7. Wijffels MCEF, Kirchhof CJHJ, Dorland R, et al. AF begets AF: a study in awake chronically instrumented goats. Circulation. 1995; 92: 1954-1968.
8. Van Noord T, Van Gelder 1, Toleman R, et al. The verapamil versus digoxin cardioversion trial. J Cardiovasc Electrophysiol. 200 1; 12: 766-769.
9. Villani G, Piepoli M, Terracciano C, et al. Effects of diltiazem pretreatment on direct-current cardioversion in patients with persistent atrial fíbrillation: a single blind, randomized, controlled study. Am Heart J 2000; 140: 43 7-443.
10. Capucci A, Villani GQ, Aschieri D, et al. Oral amiodarone increases the efficacy of direct-current cardioversion in restoration of sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2000; 21: 66-73.
11. Members of the Sicilian Gambit. New approaches to antiarrhythmic therapy: emerging therapeutic applications of the cell biology of cardiac arrhythmias. Eur Heart J; 2001; 22: 2148-2163.
12. Pedersen OD, Bagger H, Kober L, et al. Trandolapril reduces the incidence of atrial fibrillation afier acute myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction. Circulation. 1999; 100: 376-380.
13. Nakashima H, Kumagai K, Urata H, et al. Angiotensin II antagonist prevents electrical remodeling in atrial fibrillation. Circulation. 2000; 101: 2612-2617.
14. Roy D, Talajic M, Dorian P, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Eng1 J Med. 2000; 342:913-920.
15. Kochiadakis GE, Igoumenidis N-E, Marketou ME, et al. Low-dose amiodarone versus sotalol for suppression of recurrent symptomatic atrial fibrillation. Am J Cardiol. 1998; 81: 995-998.
16. Tieleman RG, De Langen C, VanGelder IC, et al. Verapamil reduces tachycardiainduced electrical remodeling of the atria. Circulation. 1997; 95: 1945-1953.
17. Simone A, Stabile G, Vitale DF, et al. Pretreatment with veraparnil in patients with persistent or chronic atrial fibrillation who underwent electrical cardioversion. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 810-814.
18. Fortuño MA, Ravassa S, Etayo JC, et al. Overexpression of Bax protein and enhanced apoptosis in the left ventricle of spontaneously hypertensive rats: effects of ATI blockade with losartan. Hypertension. 1998; 32: 280-286.
19. López B, Querejeta R, Varo N, et al. Usefulness of serum carboxy-tenninal propeptide of procollagen type I in assessment of the cardioreparative ability of antihypertensive treatment in hypertensive patients. Circulation. 2001; 104: 286-291.
20. Kwo-Chang Ueng, Tsung-Po Tsai, Wen-Chung Yu, et al. Use of enelapril to facilitate sinus rhythm maintenance after external cardioversion of long-standing persistent atrial fibrillation. Eur Heart J 2003; 24: 2090-2098.
21. Heidbüchel H. A paradim shift in treatment for atrial fibrillation: from electrical to structural therapy Eur Heart J 2003; 24:2077-2078.
22. KühIkarnp V, Schirdewan A, Stangl K, et al. Use of metoprolol CR/XL, to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation. JAm Coll Cardiol. 2000;36:139-146.
23. Crijns HJGM, Van Noord T, Van Gelder IC. Recurrence of atrial fibrillation and the need for new definitions. Eur Heart J 2001; 22: 1769-1771.