VALUE OF INVASIVE AND NON-INVASIVE INVESTIGATION IN THE PREOPERATIVE EVALUATION OF BPH. PROSPECTS OF PROGNOSTIC ANALYSIS ON CLINICAL EVOLUTION OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

Abstract
Aim: Evaluate the predictive value of a combination of IPSS, uroflowmetry and ultrasound determination of residual urine volume compared to pressure-flow study in the determination of bladder outflow obstruction (BOO) and in predicting treatment outcome. Methods: Forty-five out of a group of 60 BPH symptomatic patients were evaluated. Selection criteria for surgery were IPSS>16 and Qmax<10 ml/s. Transurethral resection of the prostate (TURP) was performed. Treatment success was defined as Qmax above 15 ml/s, residual urine of less than 100 ml, a 50% reduction in IPSS and absence of urinary retention. Results: Urodynamic abnormalities were found in 93.3% of patients: 19 had detrusor instability, 5 patients showed impaired contractility, 37 patients had proven BOO, and 8 patients were unobstructed or mildly obstructed. The overall success rate was 86% when measured by the IPSS. Its value dropped significantly (P=0.005). The score improved significantly after surgery only in the obstructed group compared to the non-obstructed group (P=0.001).Conclusions: A high proportion of patients successfully operated (71.1%) had a combination of IPSS>16 and Qmax<10 ml/s, although BOO could not be accurately predicted with non-invasive methods alone. Patients with no or mild infravesical obstruction had only minimal improvement of IPSS and uroflowmetry following surgery. Content main subject: Diagnostic evaluation of BPH.

Key words
uroflowmetry, IPSS, residual urine volume, BOO, BPH, pressure-flow study

Artículo completo

Introducción
Con el aumento de las presiones económicas en el área de la salud y las cada vez más abundantes alternativas de tratamiento médico y quirúrgico para la hiperplasia prostática benigna (HPB), se ha incrementado considerablemente la necesidad de evaluar el resultado de las diferentes estrategias de tratamiento. Los pacientes con agrandamiento benigno de la próstata buscan tratamiento médico para los molestos síntomas del tracto urinario bajo (STUB), y el alivio de los síntomas es la indicación más frecuente de cirugía. Además de la obstrucción a la evacuación vesical generada por la HBP, los cambios en la función del tracto urinario bajo debidos a envejecimiento, deterioro de la contractilidad del detrusor, inestabilidad del detrusor y complicaciones de la cirugía pueden causar STUB. La evidencia sugiere que la identificación de la obstrucción al flujo vesical (OFV) en estudios de presión-flujo disminuye la tasa de fracasos en la prostatectomía transuretral, y las guías internacionales aconsejan realizar esta prueba sólo cuando el test recomendado, flujometría de orina con determinación del volumen residual posmiccional, es dudoso. Además, las pruebas no invasivas carecen de especificidad para predecir OFV con precisión.Sin embargo, se demostró que el IPSS (International Prostate Symptoms Score) es un instrumento confiable para cuantificar los síntomas antes y después de la resección transuretral de la próstata (RTUP) (1). Se ha informado con anterioridad el valor predictivo que tiene la IPSS en el resultado sintomático de la RTUP (2). Nosotros evaluamos parámetros no invasivos objetivos y subjetivos respecto de la capacidad de predicción de OFV, con el fin de minimizar el tratamiento inapropiado de hombres con STUB, e intentamos detrerminar si la combinación del Indice de Síntomas AUA, la flujometría de orina y la determinación del residuo de orina posmiccional son confiables para determinar obstrucción y buen resultado clínico, tal como lo son los estudios de presión-flujo. Además, examinamos nuevos datos de ensayos realizados recientemente que contienen información acerca de la evolución clínica de la condición, con consecuencias en el manejo de su evolución progresiva.

Pacientes y métodos
El estudio incluyó a 45 pacientes con HPB sintomática; la edad promedio fue de 66.8 años (rango 52-81). La evaluación preoperatoria incluyó cultivo de orina, determinación de antígeno prostático específico (PSA), medición de la tasa de flujo con determinación ecográfica del residuo de orina posmiccional, examen de tacto rectal, IPSS con preguntas sobre calidad de vida, e investigación urodinámica mediante catéter biluminal 6-F. El volumen prostático se determinó por ecografía transrectal. Los criterios de inclusión para la cirugía fueron IPSS >16 y Qmáx < 10 ml/seg. Los criterios de exclusión fueron cirugía prostática previa, enfermedades neurológicas, infección aguda del tracto urinario y diagnóstico prequirúrgico de cáncer de próstata. Se diagnosticaba OFV si los valores logrados se clasificaban como de grado III o superior, usando el diagrama p/Q basado en la relación de resistencia pasiva lineal (RRPL) (3). Se realizó RTUP en todos los pacientes seleccionados. Se evaluó el éxito del tratamiento en las visitas de control realizadas a los 3-6 meses. La evaluación incluyó flujometría de orina libre, medición ecográfica del volumen residual de orina posmiccional, e IPSS. Se definió como éxito a un Qmáx superior a 15 ml/seg en la flujometría de orina, orina residual de menos de 50 ml, ausencia de retención urinaria, y reducción del 50% en el IPSS. Las tasas de éxito de todos los pacientes se evaluaron y compararon con aquellos que padecían obstrucción objetivamente comprobada. Se calculó el promedio y la desviación estándar para las variables cuantitativas. Se realizaron comparaciones entre los grupos usando el test t para muestras dependientes. Se consideró que los valores de p inferiores a 0.05 indicaban significación estadística. Todas las pruebas fueron de dos colas. Los análisis se determinaron mediante un sistema de manejo estadístico (STATA, Santa Mónica, EE.UU.).

Resultados
El volumen prostático promedio medido por ecografía transrectal fue de 39 ± 13 ml. El IPSS promedio preoperatorio fue 16.9. El puntaje de calidad de vida promedio del IPSS fue de 4. El promedio preoperatorio de Qmáx fue 9.8 ± 2.2 ml/seg, y el de volumen residual de orina de 91 ± 15 ml. En la tabla 1 se enumeran los parámetros urodinámicos en pacientes, con obstrucción y sin ella. En cada grupo el promedio de IPSS prequirúrgico no varió significativamente para los que tenían o no obstrucción. Se encontraron anomalías urodinámicas en 42 pacientes (93.3%): inestabilidad del detrusor en 19 (42.2%; sola en 3 casos, en combinación con OFV en 16), deterioro de la contractilidad en 5 (11%), y obstrucción en 37 (82.2%). Ocho pacientes (17.8%) tenían obstrucción leve o ausente (clase I-II según Schäfer).

El puntaje de calidad de vida del IPSS también mejoró en forma significativa luego del tratamiento. Hubo mejora posoperatoria significativa en todos los ítems (p < 0.001). El vaciamiento incompleto y el chorro débil fueron los síntomas que más se aliviaron. En ocasiones los síntomas posoperatorios de retención reemplazaban a los miccionales (tabla 2). El IPSS preoperatorio no se correlacionó con los resultados objetivos del tratamiento, si bien los puntajes mejoraron en forma significativa luego de la cirugía sólo en el grupo con obstrucción, en comparación con el que no tenía obstrucción (p = 0.001).

Se pudo sospechar obstrucción en 32 de los 37 pacientes que en realidad la tenían (86.4%) cuando se usaron, como puntos de corte para la sospecha de obstrucción, un flujo máximo de orina de 10 ml/seg y un índice de síntomas de 16 o más. Cuando se combinaron los puntajes de síntomas, flujometría de orina y volumen residual de orina, se pudo obtener éxito clínico en 32 de 45 pacientes (71.1%). El IPSS sólo (puntaje > 16) pudo predecir éxito clínico en 25 de 45 pacientes (55.5%). La flujometría de orina sola, y en particular Qmáx < 10 ml/seg, fue capaz de predecir buen resultado clínico en 29 de los 45 pacientes (64.4%).La tabla 3 muestra parámetros objetivos en pacientes que tuvieron éxitos y fracasos en el tratamiento. La gravedad de la obstrucción a la salida determinada por la presión del detrusor al momento del flujo máximo se correlacionó pobremente con el puntaje de síntomas y el flujo urinario máximo (p>0.05).

Discusión y conclusiones
Se comprobó que la resección transuretral de la próstata es un tratamiento efectivo para la OFV. Sin embargo, no todos los síntomas de HPB se relacionan con OFV. Informes recientes indican que el puntaje de los síntomas se asocian con ciertos parámetros urodinámicos, pero estos parámetros no se correlacionan con obstrucción a la salida vesical (4,5). Los niveles de IPSS al momento de la evaluación inicial estaban significativamente elevados en la mayoría de los pacientes, demostrando que los hombres de este grupo buscaban tratamiento principalmente para el alivio de los síntomas. Al momento de la evaluación final, el IPSS se había reducido en forma significativa, y la reducción se acompañó de mejora importante en el puntaje de calidad de vida. Con respecto a los cambios posoperatorios en la flujometría de orina, otros autores notaron una mejora similar a la que nosotros observamos, 13 y 9 ml/seg, en la tasa de flujo máximo, luego de la RTUP (6,7). Con respecto al cambio en IPSS luego de RTUP, se publicaron mejoras promedio de 10.5-16 puntos (1,8,9). Estos resultados resaltan la importancia del IPSS en la evaluación de los STUB. En nuestra experiencia, no se pudo encontrar una correlación entre IPSS y los estudios de presión-flujo (r = 0.40, p > 0.05). Otros autores (10) no encontraron correlación entre IPSS y evaluación urodinámica de la obstrucción y contractilidad del detrusor. Sin embargo, como otros ya lo informaron (11), cuando se combinaron el puntaje de síntomas de 16 o más y la tasa de flujo de 10 ml/seg o menos para mejorar la predicción de la obstrucción a la salida, encontramos que se pudo identificar a 40 pacientes, incluyendo a 32 de 37 (86.4%) con obstrucción a la salida vesical comprobada uridinámicamente. Los 8 pacientes restantes tenían obstrucción leve o ausente.

Creemos que hay varias razones para apoyar el uso de estudios de flujometría y presión-flujo, si bien la evidencia de que este último sea necesario es aún débil. La débil relación observada entre parámetros objetivos y subjetivos de disfunción del tracto urinario bajo en varios ensayos clínicos no es atribuible a defectos de los cuestionarios de síntomas, ya que se obtuvieron resultados similares con el AUA, IPSS, ICS-BPH y el puntaje de síntomas danés. Es común que el alivio de la OFV luego de RTUP se asocie casi invariablemente con desaparición de los síntomas. Bosch y colaboradores (12) sugirieron que podría existir un nexo entre los dos efectos y recientemente indicaron una asociación entre resultados sintomáticos y urodinámicos de varias alternativas de tratamiento de la HPB. Todos coincidimos en que la información obtenida a partir de la evaluación prequirúrgica de la inestabilidad del detrusor y del deterioro de la contractilidad se debería usar para advertir al paciente acerca del riesgo de obtener un resultado clínico no satisfactorio. El punto en debate es: ¿el estudio de presión-flujo es necesario en este proceso Las guías de la Cuarta Consulta Internacional de HPB recomiendan realizar flujometría de orina en la evaluación inicial de los pacientes con HPB (13). La prueba no puede discriminar entre aumento de la resistencia uretral y deterioro de la contractilidad del detrusor (10) por lo que sólo se puede sospechar OFV. En promedio, se encuentra una incidencia de OFV en 90%, 67% y 30% de los pacientes con tasas máximas de flujo (Qmáx) de < 10, 10-14 y > 15 ml/seg, respectivamente (13).

Se presume que la necesidad de atención médica para las disfunciones del tracto urinario bajo aumentarán en las próximas décadas debido al incremento en la población mundial y a su envejecimiento relativo en los países industrializados. Sin embargo, los recursos serán limitados y será necesario un mayor nivel de eficacia en la práctica clínica.

Los pacientes con HPB que se quejan de STUB pueden o no tener obstrucción. La herramienta ideal para la evaluación preoperatoria de hombres con HPB sintomática no complicada debería ser una prueba validada no invasiva, capaz de cuantificar los síntomas, determinar el grado de OFV y tener gran valor predictivo respecto del éxito del tratamiento.

Además, las diferentes herramientas pronósticas (PSA, volumen prostático) ¿son capaces de seleccionar qué pacientes requerirán en el futuro un tratamiento invasivo de la HPB Algunas respuestas a esta pregunta surgieron del ensayo MTOPS, que hasta el momento es el mayor y más prolongado que se ha realizado para STUB y HPB. En el ensayo hay enrolados 3 047 hombres (14), que fueron aleatorizados en 4 grupos de tratamiento: placebo, el inhibidor de la 5-alfa-reductasa finasteride (5 mg diarios), el bloqueante del receptor alfa adrenérgico doxazosin (titulado según respondieran a 4 u 8 mg), o una combinación de finasteride (5 mg) y doxazosin (4 u 8 mg diarios).

¿Las mediciones basales son capaces de predecir el riesgo de progresión de la HPB en pacientes tratados con placebo En total, 737 hombres fueron asignados aleatoriamente a recibir placebo, y fueron controlados por un promedio de 4.5 años (15). Se analizaron los datos para determinar si era posible predecir la progresión de la HPB a tratamiento invasivo, retención urinaria aguda (RUA), progresión sintomática o progresión en general, basados en varios parámetros basales. En el análisis de la información, la edad al inicio probó ser altamente significativa para predecir progresión en general. La progresión sintomática, que representó 3 de 4 eventos de progresión, también pudo ser predicha en forma significativa por la edad.

Los pacientes por debajo de la media de PSA de 1.6 ng/ml tienen menor riesgo de progresión general y sintomática, RUA o progresión a tratamiento invasivo, en comparación con los que tienen valores de PSA por encima de la media. Los datos fueron relativamente similares para el cálculo de volumen prostático medido por ecografía transrectal (ETR), donde el promedio fue de 31 ml. Esta información es de interés, ya que el estudio PLESS (Proscar Long-term Efficacy and Safety Study) documentó que el PSA así como el volumen prostático son predictores significativos de progresión a RUA o tratamiento invasivo de HPB. La nueva observación que brinda el ensayo MTOPS es que los parámetros objetivos basales de PSA sérica y volumen prostático medido a través de ETR pueden predecir progresión de una variable subjetiva de valoración, tal como el desmejoramiento sintomático. También hay que notar el hecho de que la tasa máxima de flujo urinario al inicio fue predictora de progresión general y sintomática, así como de progresión a tratamiento invasivo.

La información observada en el grupo placebo del estudio MTOPS es de fundamental importancia para los médicos que deben aconsejar a hombres con STUB y HPB. Ningún ensayo previo intentó correlacionar resultados subjetivos, como empeoramiento de los síntomas, con parámetros objetivos iniciales. El ensayo MTOPS claramente demuestra que el tamaño de la próstata y el nivel de PSA basales son predictores de empeoramiento sintomático y de progresión, estableciendo por lo tanto una correlación entre un parámetro objetivamente mensurable al inicio y un cambio en un parámetro subjetivo, como el puntaje de síntomas, en el tiempo.

Otra cuestión examinada fue el cambio en el volumen prostático con el tiempo en los pacientes del grupo placebo del ensayo MTOPS (15). El estudio PLESS estableció que la PSA sérica puede ser importante predictor de crecimiento prostático futuro (16). El análisis inicial del MTOPS reveló que los pacientes tratados ya sea con placebo o con el bloqueante de receptores alfa adrenérgicos doxazosin eran virtualmente idénticos en términos de incremento del volumen prostático en el tiempo.

Mientras que el volumen basal total y de la zona de transición aumentó con el transcurso tiempo, no hubo correlación entre los cambios absolutos o porcentuales del volumen en el tiempo, y la edad.

El PSA sérico fue, de hecho, un predictor clínico de la historia natural de la enfermedad en términos de crecimiento prostático futuro, empeoramiento de los síntomas, progresión a retención urinaria o tratamiento invasivo.

Respecto de la cuestión de si los parámetros basales pueden predecir progresión clínica en el grupo de tratamiento médico del ensayo MTOPS (17), los pacientes fueron estratificados por edad promedio, PSA, volumen por ETR, tasa de pico urinario máximo y residuo de orina posmiccional. El análisis de la hazard ratio demostró que a mayor edad al momento de presentación, mayor riesgo de progresión de la HPB en todos los grupos de tratamiento médico. Altas concentraciones de PSA, grandes volúmenes prostáticos y bajas tasas de flujo urinario probaron ser significativos sólo en el grupo de pacientes tratados con doxazosin. Esto indica que en los pacientes tratados con el inhibidor de la 5-alfa-reductasa finasteride, o con tratamiento combinado, los parámetros de estratificación PSA sérica y volumen prostático son irrelevantes. Se vio que la PSA > 1.6 al inicio es predictora de progresión general de HPB y de progresión de síntomas en los pacientes tratados con doxazosin, de RUA en todos los grupos de tratamiento, y de tratamiento invasivo en los grupos tratados con doxazosin solo o combinado.

Un análisis retrospectivo corroboró los resultados del MTOPS respecto de la relación entre PSA sérica basal y progresión subjetiva en términos de empeoramiento de los síntomas (18,19). El análisis mostró que el PSA promedio era una variable importante para pacientes tratados con placebo en el ensayo PREDICT.

Una vez más, el estudio MTOPS brindó datos basales que demostraron correlación entre edad, STUB y disfunción sexual, medidos en 5 dominios (15).Los pacientes tratados con el bloqueante del receptor alfa-adrenérgico doxazosin tuvieron reducción significativa de la probabilidad de progresión sintomática mientras que la PSA fuera < 2.0 ng/ml. En el grupo de pacientes con PSA > 2.0 ng/ml, el tratamiento combinado fue más efectivo.

En conclusión, nuestra experiencia demuestra que en pacientes que han sido seleccionados para cirugía mediante nuestros criterios, con la combinación de IPSS, flujometría de orina libre y volumen residual de orina por ecografía, una alta proporción de los que tenían IPSS >16 y tasa de flujo máximo < 10 ml/seg tenían OFV y buen resultado clínico (71.1%), si bien no era posible predecir la OFV. Los pacientes con obstrucción infravesical leve o ausente sólo tenían mínima mejoría posoperatoria en IPSS y Qmáx luego de la RTUP.

Más aún, se obtuvieron resultados nuevos e interesantes de la historia natural de STUB y HPB a partir de los ensayos recientes en grandes poblaciones de pacientes con HPB. Dado que hay muchos parámetros basales que son predictores de progresión, parece que los esfuerzos, como los presentados por Boyle y Katan (20,21), señalan el camino correcto. Deben elaborarse modelos de predicción o nomogramas que incorporen información de varios ensayos a gran escala, para permitir a los médicos, cuando están aconsejando a pacientes con STUB o HPB, predecir en forma precisa el riesgo individual de progresión sintomática o a RUA o cirugía, aconsejándolos en forma apropiada acerca de las opciones terapéuticas. Más aún, los tratamientos médicos deberían elegirse en base a la determinación del riesgo de cada paciente, o a la capacidad de esos tratamientos de reducir los riesgos. Es posible que la combinación de varias bases de datos, tales como las del ensayo PLESS, el MTOPS o el Olmsted County, permita formular tales modelos de predicción y nomogramas.

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