Los principales agentes causantes de MB identificados fueron Streptococcus pneumoniae, H. influenzae b y N. meningitidis . H. influenzae b, que causó la mayor tasa de incidencia durante 1998 (5.6/100 000), disminuyó su incidencia en más de tres veces después de la vacunación contra este agente en 1999, continuando su descenso hasta 3.6/100 000 en el 2002. En el Laboratorio Nacional de Referencia se recibieron 103 cepas (42.4% de los 243 casos de MB por H. influenzae b reportados) de las cuales 90 (87.4%) pertenec¡an al biotipo BI y en un porcentaje mucho menor a otros biotipos (B2, B4, y B7).

S. pneumoniae ha mantenido tasas entre 1.4 y 2.9/100 000, y constituye el principal causante de MB en menores de 15 años desde el 2000, año en que duplicó su tasa (2.9/100 000) con relación a 1998 (1.4/100 000), aunque en el 2002 disminuyó hasta 1.4/100 000, a pesar de lo cual se mantuvo predominando como agente causal (figura 2).

Los serotipos 19, 6, 14, 18, 1, 7 y 23 fueron los más frecuentemente aislados en la enfermedad invasiva en Cuba. Por otra parte, las cepas de S. pneumoniae estudiadas mostraron 10% de resistencia a la penicilina, 40% de resistencia a trimetroprima-sulfametoxasol, 4% a la eritromicina y 8% al cloranfenicol.

El tercero de los principales patógenos más frecuentes de MB, N. meningitidis mantuvo sus tasas estables durante el quinquenio (alrededor de 1/100 000), observándose la mayor en el 2001 (1.4/100 000) (figura 2). En el Laboratorio Nacional de Referencia de neisserias patógenas se procesaron 18 cepas de las cuales todas correspondieron al serogrupo B, confirmando los resultados de la red de laboratorios del país. La asociación más común de serogrupo, serotipo y subtipo fue B:4: P1.15 (13 aislamientos) aunque también hubo 3 aislamientos del serotipo 15.

En general los gérmenes más frecuentemente aislados en el grupo de otros agentes fueron: Streptococcus (mayormente β y α hemolítico), Staphylococcus , E. coli y Salmonella (datos no mostrados).

Entre los grupos de edad más pequeños se observaron algunas diferencias con relación a frecuencia de los agentes aislados. En los niños menores de 1 año predominaron H. influenzae b, S. pneumoniae y otros agentes, especialmente los dos primeros con las mayores tasas (33.9/100 000 en 1998 y 24.1/100 000 en el 2000, respectivamente). A partir de 1999 H. influenzae b resultó ampliamente superado por otros agentes identificados y N. meningitidis , a pesar que éstos han tenido tasas oscilantes en el período con sus picos máximos en 1999 y 2001 respectivamente (tabla 2).

En los recién nacidos (3 casos) predominaron: neumococo (33.3%) y estafilococo (33.3%), con una letalidad del 100%. En los de hasta 3 meses, los gérmenes grampositivos (25 casos) más frecuentemente aislados fueron neumococo, S. β haemoliticus (16 casos), Staphylococcus (3 casos) y enterococo (1 caso), mientras que los gramnegativos (13 casos) han sido: N. meningitidis (6 casos), H. influenzae tipo b (4 casos), Salmonella (2 casos) y Klebsiella (1 caso) (datos no mostrados).

La letalidad general promedio de MB fue alrededor de 12%. Contrariamente a lo observado en la incidencia, el número de fallecidos, y por ello la letalidad general, se incrementó de manera importante a partir del año 2000, cuando casi se duplicó (14.8%) con relación a 1999 (8.5%), manteniéndose muy similar en el 2001 (14.9%), para luego disminuir en el 2002 (11.3%) (figura 1).

Por grupos de edad observamos un incremento de la letalidad en menores de 1 año, de 11.5% (1999) a 18.2% (2001) y 17.2% (2002). En el grupo de 1-4 años la letalidad al final del período (14.3%) casi se duplicó con relación al inicio (8.1%), mientras que en el grupo de 5-9 años hubo un incremento irregular. Por último en el grupo de los mayores (10-14 años) la letalidad se mostró medianamente alta y oscilante para concluir sin fallecidos en el 2002 (tabla 1).

En general S. pneumoniae resultó ser el germen más letal, alcanzando un valor promedio en el período de 24.1%, seguido de H. influenzae b (17.8%), el grupo de otros agentes identificados (15.7%) y N. meningitidis (3.7%). En los niños menores de 1 año, S. pneumoniae mantuvo una letalidad muy alta (> 23%) durante todo el per¡odo, con excepción de 1999 cuando hubo un solo fallecido (6.2%). H. influenzae b incrementó su letalidad de manera importante a partir de 1999 (14.3%), alcanzando 25.0% en el 2001 para luego finalizar en el 2002 sin fallecidos. La letalidad por N. meningitidis en niños de menos de 1 año osciló entre 6.7% y 8.3%, no comunicándose fallecidos en 1998, 2000 y 2002. La letalidad del grupo de otros agentes fue oscilante y se incrementó a partir de 1999 (25.0%-36.4%) (tabla 2).

En la figura 3 se muestra la distribución mensual de todos los casos de MB en el quinquenio 1998-2002, no apreciándose un patrón estacional general definido, aunque s¡ 6 picos importantes provocados por los principales agentes causantes de MB.

En abril-mayo de 1998 y enero de 1999, el agente que contribuyó mayormente fue H. influenzae b. En septiembre-octubre-noviembre de 1999 y octubre del 2002 fueron S. pneumoniae y N. meningitidis. En abril del 2000 fue S. pneumoniae y en septiembre-octubre del 2001 N. meningitidis (figura 3). Durante todo el período hubo un promedio anual de 243 casos de MB y mensual de 20.

El mayor promedio mensual de casos de meningitis por H. influenzae b se observó en los meses de enero y abril, mientras que para S. pneumoniae fue fundamentalmente en noviembre, aunque también hizo un pico menor en abril. Con relación a N. meningitidis sus picos máximos coincidieron siempre en entre los meses de septiembre y octubre.

Discusión
Cuba ha dedicado un gran esfuerzo a elevar el nivel de la salud de su población, por lo que el control de las enfermedades transmisibles siempre ha estado entre sus prioridades en el plano sanitario, especialmente en las edades pediátricas, que son las más vulnerables a un grupo de infecciones. Para esto fue necesario implementar y desarrollar sistemas de vigilancia (6,7,11) que permitieran conocer mejor las características epidemiológicas más importantes, as¡ como mantener una evaluación sistemática de las intervenciones realizadas.Hemos observado el descenso de la incidencia de las MB, que alcanzó en el 2002 la mitad de la tasa inicial del período analizado. La aplicación de una vacuna conjugada contra H. influenzae b (7) como parte del PNI contribuyó de manera importante a este descenso (1,12), al no efectuarse otras intervenciones durante este tiempo.

Desde 1993 se observó que H. influenzae b y S. pneumoniae eran los gérmenes más frecuentes de MB en Cuba (9,13), por lo que al vacunar contra H. influenzae b a la población más expuesta (menores de 5 años), era de esperar que disminuyera esta forma de infección en las edades pediátricas, de la misma forma que había ocurrido en otros países donde se ha aplicado anteriormente (14,15,16,17). Incuestionablemente, el desarrollo de las vacunas conjugadas contra H. influenzae b ha sido uno de los eventos más importantes en la historia de las enfermedades infecciosas en Pediatría, debido a sus resultados beneficiosos sobre la salud de los infantes.

Por otra parte, debemos resaltar una peculiaridad que hay en Cuba: por razones de la epidemia de enfermedad meningocócica ocurrida en las décadas del 70 y 80 (6), se aplica desde 1990 la vacuna antimeningocócica VA-MENGOC B-C a todos los niños a partir de los 3 meses de nacidos (2 dosis con 2 meses de intervalo) como parte del PNI, lo que ha impedido que estos serotipos, que han causado epidemias en otras regiones del mundo, incrementen su incidencia entre la población infantil cubana. Por esta razón, la contribución de las infecciones por este agente a la incidencia general de las MB en Cuba es muy poca. No se ha demostrado la circulación del serogrupo C desde 1993 (18), y hasta el momento es el B el único serotipo circulante en el país (B4 P1.15).

S. pneumoniae es desde el 2000 el principal agente causante de MB y los cambios en su incidencia resultan interesantes en nuestro contexto. Ante todo llama la atención el incremento abrupto en el año 2000, especialmente en menores de 1 año, a pesar de que no es causante frecuente de epidemias ni brotes (19). Un factor que pudiera haber influido en este cambio del comportamiento de la meningitis neumocócica en los niños pequeños fue la reducción rápida y significativa de la incidencia de meningitis por H. influenzae b, sucesiva a la vacunación, el año previo (1999) al pico de la tasa de meningitis neumocócica. La vacunación contra H. influenzae b y el control de la meningitis meningocócica, en ausencia de la evidencia de otros factores, son eventos que indiscutiblemente tienen que haber tenido alguna influencia en este comportamiento de S. pneumoniae.

Otro elemento que puede apoyar esta hipótesis es que los serogrupos/serotipos de las cepas caracterizadas fueron muy similares a los causantes de estas infecciones en otros países (20,21), por lo que no podría asociarse el cambio observado en el 2000 a la circulación de cepas disímiles o con alta resistencia a los antimicrobianos, hecho que no se detectó a pesar de la vigilancia estricta sobre este fenómeno. En algunos países, la resistencia de S. pneumoniae a algunos antibióticos se ha incrementado en muy breve tiempo (1,22,23).

En general, la edad es un factor importante cuando analizamos la incidencia, y en nuestro estudio las tasas más altas se observaron en el grupo niños menores de 5 años, y sobre todo en los de menos de 1 año, en concordancia con lo que se informa en otras partes del mundo (21). En los recién nacidos, solamente se reportaron 3 casos durante cuatro años, lo que demuestra que en nuestro medio la MB es muy poco frecuente en ese período de la vida; los principales agentes identificados son S. pneumoniae y estafilococo. En países desarrollados la MB en esta edad es causada fundamentalmente por estreptococo del Grupo B y gérmenes gramnegativos, mientras que en los países en vías de desarrollo predominan estos últimos aunque con un incremento creciente de estreptococo del Grupo B (24,25). Otros autores también reportan incidencia de meningitis meningocócica en estas edades (26), lo cual no observamos en nuestro estudio probablemente debido al control a través de la vacunación (B-C) a la población por debajo de los 35 años (6).

La letalidad general promedio de las MB en Cuba fue 12%, aunque en los países desarrollados puede ser tan baja como 2% en niños pequeños y tan alta como 20%-30% en neonatos y adultos 27.

El neumococo resultó el germen más letal, alcanzando cifras cercanas al 20%. Esto está  en concordancia con lo observado por algunos autores (28), aunque otros informes dan cuenta de cifras del 10% (29,30); pero en las naciones en vías de desarrollo, las tasas pueden ser mucho más altas.

Este es un indicador epidemiológico que está fuertemente influido por las características del agente, las condiciones subyacentes de los pacientes y la calidad o demora de la atención médica.

La distribución mensual de los casos no demostró un patrón estacional característico. En Cuba se reconocen dos períodos climáticos bien definidos: la estación lluviosa y la seca. La frecuencia de casos de meningitis por H. influenzae b fue mayor a comienzos del año, pero después de la drástica disminución por la vacunación, ya no resulta posible establecer un patrón para este agente. El neumococo tampoco presentó un patrón estacional definido, aunque algunos autores (31) señalan que puede tener variaciones estacionales: en los climas templados las infecciones son más frecuentes en invierno mientras que en el trópico ocurren sobre todo a finales de la estación seca (32). En el caso de N. meningitidis, s¡ se observó un patrón estacional entre los meses de septiembre y octubre, concordante con la literatura (17). En Cuba estos meses coinciden con el período de transición de la época lluviosa a poco lluviosa y con el fin de las vacaciones de verano e inicio del curso escolar, circunstancias que crean condiciones que favorecen el incremento estacional de la meningitis meningocócica

Las MB son infecciones que ponen en grave riesgo la vida de los pacientes y afectan fundamentalmente a la población infantil. Su vigilancia permite conocer los patrones, cambios y principales características epidemiológicas, de manera que puedan implementarse las medidas más eficaces para su prevención y control, y la evaluación de su impacto.