HAEMOSTASIS AND ANGIOGENESIS IN CANCER: AN EMERGING ROLE FOR INTERLEUKIN-6

Abstract
Thromboembolic complications are often associated with high morbidity and mortality in patients with cancer. Considerable evidence exists that intra-tumoural activation of coagulation provides growth-promoting properties to the neoplasm. Fibrinolysis is an active part of stromal remodelling. Fibrin is degraded by tumour-derived plasmin in fragments, of which D-dimers recently spurred most interest. We analysed in 96 patients with breast cancer the levels of circulating D-Dimers. D-dimer levels were positively correlated with tumour load, number of metastatic sites, progression kinetics and the cytokines related to angiogenesis: serum VEGF, calculated VEGF load in platelets and serum interleukin-6 (IL-6). In a further study we measured the circulating angiogenic factors VEGF-A, IL-6 and the fibrin D-dimer fragment in the draining veins of tumours in 21 cancer patients. Our data suggest that IL-6, but not serum VEGF is tumour-derived. In the megakaryoblastic cell line MEG-01, the expression of VEGF-A was regulated by IL-6. Thus, the higher platelet VEGF-A load resulting in higher serum VEGF levels in cancer patients may partly result from an IL-6 mediated upregulation of the expression of VEGF-A in the precursor of the platelet, i.e. the megakaryocyte. We further confirmed that platelets adhere and aggregate on tumour endothelium. We propose that IL-6 indirectly promotes tumour angiogenesis through its upregulation of the VEGF-A load in platelets. In addition, the correlations found between peripheral venous IL-6 and peripheral venous fibrinogen and D-dimers levels, and the high D-dimer levels found in the draining vein of the tumours suggest an important contribution for IL-6 in extravascular fibrinogen metabolism. Our results suggest a pivotal role for IL-6 in the intrinsic link between haemostasis and angiogenesis.

Key words
Cancer, D-dimers, haemostasis, IL-6, VEGF

Artículo completo
I. Perspectivas en hemostasia y cáncer
Las complicaciones tromboembólicas a menudo se asocian con elevada morbilidad y mortalidad en pacientes con cáncer.^1,2 Si bien las complicaciones sistémicas de la activación de la hemostasia influyen desfavorablemente en la evolución clínica de los enfermos con cáncer, existen indicios de que la activación intratumoral de la coagulación se asocia con propiedades que promueven el crecimiento del tumor, incluso invasión y metástasis.^3,4
El aumento de la permeabilidad vascular en neoplasias facilita la extravasación de los factores circulantes de la coagulación y de otras proteínas como fibrinógeno.⁵
En condiciones normales, el fibrinógeno se encuentra en pequeñas cantidades en la matriz extracelular. En sujetos con cáncer se detectan niveles elevados de fibrinógeno en la circulación. Los vasos tumorales tienen mayor cinética de extravasación de fibrinógeno debido al aumento de la permeabilidad vascular tumoral que se encuentra en pacientes con cáncer. El fibrinógeno extravasado se convierte rápidamente en fibrina en el microambiente procoagulante del estroma tumoral. La matriz de fibrina se considera de especial importancia en la angiogénesis y, por lo tanto, en el crecimiento tumoral.⁶
La interacción entre los componentes de la hemostasia, fibrinólisis y crecimiento tumoral está ejemplificada en la vía del plasminógeno-plasmina. La activación de la uroquinasa-plasminógeno y del plasminógeno tisular está involucrada en los procesos celulares que se asocian con desarrollo embrionario, cicatrización de heridas y crecimiento tumoral. La falta de crecimiento de tumores en ratones deficientes en PAI-1 muestra la necesidad de un delicado equilibrio entre la proteólisis de la matriz extracelular y la inhibición de la proteólisis para el crecimiento de tumores.⁷ Las pacientes con cáncer de mama expresan niveles altos de estas serinproteasas. Los niveles elevados intratumorales de componentes del sistema de la uroquinasa confieren un pronóstico más desfavorable en individuos con cáncer.⁸ La concentración intratumoral de uroquinasa-activador de plasminógeno se eleva y predice un pronóstico desfavorable en enfermos con cáncer de colon.⁹ Estas observaciones sugieren que los productos de degradación de fibrina (y fibrinógeno, PDF) más allá de reflejar la fibrinolisis intratumoral, son importantes al inducir el crecimiento tumoral. Ellos modulan el sistema inmunológico y están involucrados en la regulación del sistema plasmina-plasminógeno.^10,11 Se han descrito propiedades angiogénicas de los productos PDF que también aumentan la síntesis de IL-6 en monocitos.^12,13 La fibrinólisis es parte activa del remodelamiento del estroma.¹⁴ La fibrina es degradada por la plasmina derivada de tumores en varios fragmentos, entre los cuales los D-dímeros presentan mayor interés y complejidad.
En pacientes con cáncer de pulmón, los niveles altos de productos de la fibrinólisis, D-dímeros, anticipan menor supervivencia.¹⁵ En pacientes con cáncer de mama, la concentración elevada de D-dímeros predice compromiso ganglionar e invasión linfovascular y se correlaciona con el estadio clínico.¹⁶ En sujetos con cáncer colorrectal, los niveles aumentados de D-dímeros se asocian con el tamaño del tumor, con metástasis ganglionares y hepáticas, con invasión linfática y con diseminación peritoneal. La correlación entre los D-dímeros y el estadio del cáncer de colon sugiere una relación con la carga tumoral.¹⁷El ambiente procoagulante antes mencionado no sólo se restringe al dominio extravascular de los tumores. Las células endoteliales también muestran un fenotipo procoagulante caracterizado, por ejemplo, por mayor expresión de factor tisular que puede incrementar la adherencia y la agregación de plaquetas.¹⁸ Se ha visto que las plaquetas se adhieren y agregan en el ambiente procoagulante tumoral. Es llamativo que en ratones trombocitopénicos se observan tumores de menor tamaño. Esta observación sugiere una contribución de las plaquetas al crecimiento tumoral.
Sin embargo, aún no se tiene una prueba definitiva de que las plaquetas tengan un papel sustancial como promotoras del crecimiento tumoral. Existen pruebas en relación con la contribución de las plaquetas en la aparición de metástasis. Las células tumorales pueden promover agregación de plaquetas. Esta capacidad agregante de plaquetas de las células de tumor se correlaciona con su potencial metastásico. La adherencia de plaquetas a células tumorales circulantes las protege de la actividad lítica de las células asesinas naturales; la trombocitosis se asocia con pronóstico más desfavorable en pacientes con cáncer colorrectal y de pulmón. Estas observaciones sugieren que las plaquetas no son un simple espectador en la carcinogénesis.^19,20
Otros investigadores y nosotros hemos acumulado pruebas acerca del papel de las plaquetas como principales transportadores del VEGF. Las plaquetas de los pacientes con cáncer tienen, en comparación con las de controles sanos, un contenido más alto de VEGF.²¹ El significado biológico de esta mayor carga de VEGF en sujetos con tumores no está claro aún. Pinedo y col. postularon un papel de las plaquetas en la inducción de angiogénesis a través de la liberación local de moléculas proangiogénicas (VEGF, bFGF, PDGF). Aunque las plaquetas tienen proteínas antiangiogénicas (TSP-1, PF-4) se ha demostrado un efecto neto a favor de la angiogénesis.^22,23
II. Aspectos más importantes y perspectivas futuras de "Los niveles plasmáticos de D-dímeros se correlacionan con el volumen del tumor, el índice de progresión y la sobrevida en enfermos con cáncer de mama metastásico" (Dirix y colaboradores, Br. J. Cancer, 2002)
En este estudio hemos investigado la relación entre los marcadores del metabolismo de la fibrina (D-dímeros), las variables clínicas y patológicas estándar y los niveles séricos de citoquinas angiogénicas (IL-6 y VEGF) en tres poblaciones: el grupo A (n: 30) estuvo integrado por 30 voluntarias sanas; el grupo B (n: 23) abarcó pacientes consecutivas con cáncer de mama operable, y el grupo C (n: 84) incluyó enfermas con cáncer de mama no tratado o progresivo metastásico. Los D-dímeros plasmáticos, fibrinógeno, IL-6, VEGF y el contenido calculado de VEGF en plaquetas están claramente elevados en pacientes con cáncer de mama. Los D-dímeros estuvieron incrementados en casi un 89% de las pacientes con enfermedad metastásica progresiva. El nivel de D-dímeros se correlacionó en forma positiva con la carga tumoral (p < 0.0001), con el número de sitios metastásicos (p = 0.002), con la cinética de progresión (p < 0.0001) y con las citoquinas relacionadas con la angiogénesis: VEGF sérico (p = 0.0016, correlación Spearman = 0.285); carga de VEGF calculada en plaquetas (p < 0.0001; correlación Spearman = 0.37) y nivel sérico de IL-6 (p < 0.0001, correlación Spearman = 0.59). De manera similar, los niveles de D-dímeros se correlacionaron positivamente con mayor concentración de fibrinógeno (p < 0.0001, correlación Spearman = 0.38). La asociación entre marcadores de la degradación de fibrina en pacientes con cáncer de mama progresivo sugiere que el nivel de D-dímeros es un indicador clínicamente importante de progresión y apunta hacia una relación entre la hemostasia y la evolución del tumor. Estas observaciones sugieren la participación de la IL-6 por su influencia sobre la angiogénesis y la hemostasia.²⁴
En un estudio posterior²⁵ medimos los factores angiogénicos circulantes (VEGF-A, IL-6 y el fragmento D-dímero de la fibrina) en vena mesentérica, vena uterina y en muestras periféricas arteriales y venosas en 21 pacientes aleatoriamente seleccionados con cáncer colorrectal operable y carcinoma cervical u ovárico para dilucidar el origen de estos factores angiogénicos que generalmente se encuentran elevados en enfermos con neoplasias. Además, se efectuó inmunohistoquímica para VEGF-A e IL-6 en tumores colorrectales de estos individuos. El VEGF-A de suero y plasma no estuvo significativamente elevado en las venas que drenan tumores a pesar de la expresión celular tumoral de VEGF-A. Por ende, el VEGF sérico no deriva en su totalidad de las células tumorales. Por el contrario, la IL-6 sérica estuvo considerablemente aumentada en las venas de drenaje tumoral en concordancia con la expresión de IL-6 en el citoplasma de las células tumorales. Se constató que en la línea celular megacarioblástica MEG-01 la expresión de VEGF-A estuvo regulada por la IL-6. Es por ello que el mayor contenido de VEGF-A en plaquetas –que se asocia con mayor nivel sérico de VEGF en pacientes con cáncer– puede obedecer en parte a la estimulación de la expresión de VEGF-A mediada por IL-6 en el precursor plaquetario megacariocito. Luego realizamos un análisis inmunohistoquímico de plaquetas y fibrina en tumores con la finalidad de brindar más pruebas de la hemostasia intratumoral. Mediante inmunohistoquímica confirmamos que las plaquetas se adhieren y agregan en el endotelio del tumor. Proponemos que la IL-6 promueve indirectamente la angiogénesis tumoral a través de la estimulación de la carga de VEGF-A en plaquetas. Además, las correlaciones encontradas entre la IL-6, fibrinógeno y niveles de D-dímeros en sangre venosa periférica y la concentración alta de D-dímeros en las venas que drenan el tumor, en concordancia con depósitos de fibrina encontrados en el estroma tumoral, sugieren un papel importante de la IL-6 en el metabolismo extravascular del fibrinógeno. Nuestros resultados sugieren la participación crucial de la IL-6 en la conexión intrínseca entre hemostasia y angiogénesis.
III. Angiogénesis y hemostasia en cáncer: las dos caras de una misma moneda
Tal como se mencionó, los componentes de la hemostasia (por ejemplo, factor tisular, trombomodulina, trombina) tienen importante participación más allá de la simple regulación de la hemostasia. Estos factores están involucrados en situaciones fisiológicas –cicatrización de heridas y ciclo menstrual–así como en condiciones fisiopatológicas como arteriosclerosis y cáncer. La regulación de la integridad tisular se considera que no sólo depende del aporte adecuado de factores nutricionales por los vasos sanguíneos recientemente formados sino también de la correspondiente remoción de productos de desecho. Las interacciones autocrinas y paracrinas entre los factores de crecimiento producidos por los vasos sanguíneos y otras células –fibroblastos– se suman a la funcionalidad de estos procesos.^26,27
Existe una llamativa redundancia funcional para los factores de crecimiento asociados con angiogénesis más allá de la simple inducción de proliferación, migración y diferenciación endotelial. El VEGF-A secretado por las células tumorales no sólo ha sido involucrado en la regulación inmunológica intratumoral sino también en la inducción de un activador principal del sistema extrínseco de la coagulación: el factor tisular. Este efecto está mediado por la unión del factor de transcripción EGR-1 al sitio promotor del factor tisular inducida por VEGF. Los niveles altos de factor tisular son, independientemente de sus propiedades coagulantes, mitogénicos para las células endoteliales. La menor expresión del factor tisular en células tumorales se asocia con menor expresión de VEGF-A y con mayor expresión de trombospondina-1, que se asocia con inhibición de la angiogénesis.^28,29 Más aun, la producción de VEGF en fibroblastos luego de la unión del factor VIIa al factor tisular parece involucrar trombina y factor Xa.³⁰ Es interesante destacar que tanto el factor VIIa como la trombina son capaces de inducir la expresión de la proteína de la matriz extracelular Cyr61 y de factor de crecimiento del tejido conectivo.³¹
Estos ejemplos ilustran que la hemostasia y la angiogénesis son dos caras de una misma moneda, involucradas en forma simultánea en el remodelamiento tisular. Ambas están intrínsecamente conectadas e, in vivo, no pueden ocurrir en forma separada.
La activación de la hemostasia y de la angiogénesis está causada por la influencia recíproca de distintas células: tumorales, macrófagos mononucleares, plaquetas y células del estroma, como fibroblastos y células endoteliales, con la correspondiente activación en la superficie celular de factores de la coagulación. Proponemos un modelo celular de activación de la hemostasia y angiogénesis intratumoral en el contexto de la inducción del crecimiento tumoral (Figura 1). Las propiedades que promueven el crecimiento asociadas con la activación de la hemostasia intratumoral surgen por la interacción de la hemostasia y la angiogénesis involucradas en 1) efectos asociados con células tumorales como proliferación, invasión y supervivencia; 2) efectos sobre el remodelamiento del estroma como la formación de una matriz provisoria de fibrina asociada con la migración y supervivencia celular; 3) mayor formación de vasos nuevos y 4) participación del VEGF derivado de plaquetas en la inducción de angiogénesis.

Figura 1. Visión general de las interacciones hipotéticas entre hemostasia y angiogénesis en el crecimiento tumoral. Debe hacerse hincapié en que las células del estroma (fibroblastos, células de músculo liso, macrófagos) también contribuyen con la activación de la coagulación y la angiogénesis. Estas células no se ilustran por motivos de espacio. La interleuquina (IL) 6 producida por el tumor se asocia con elevación de los niveles circulantes de fibrinógeno al inducir su expresión y secreción en células hepáticas. Debido a que el VEGF-A aumenta la permeabilidad vascular en los vasos del tumor hay extravasación de proteínas circulantes (ejemplo, factores de la coagulación, vitronectina y fibrinógeno). El fibrinógeno-fibrina se metaboliza y se producen productos de degradación de la fibrina (fibrinógeno) que pueden influir en el crecimiento del tumor a través de un efecto directo o indirecto sobre las células endoteliales o tumorales. Hay adherencia, agregación y posiblemente extravasación de plaquetas y estas células liberan su contenido de VEGF-A sobre el endotelio y las células tumorales. El VEGF-A puede originarse por endocitosis de VEGF-A producido por las células tumorales o puede derivar de la mayor expresión del factor inducida por IL-6 en los precursores plaquetarios: megacariocitos. El VEGF-A proveniente de plaquetas y de células tumorales puede contribuir, por ejemplo, a aumentar la expresión del factor tisular, con la activación de la coagulación y celular (endotelial) por factores de coagulación (por ejemplo, factor X o trombina). El VEGF en la circulación que deriva del tumor o que es liberado por plaquetas puede ser depurado por estas mismas células o por receptores solubles para VEGF-A liberados por células endoteliales. La interacción recíproca entre la modulación mediada por la IL-6 en la hemostasia y angiogénesis en tumores primarios podría generar un ambiente propicio para la migración, proliferación y pasaje intravascular de células tumorales en áreas con densidad vascular relativamente alta.

Bibliografía del artículo

1. Rickles FR, Levine M, Edwards RL. Hemostatic alterations in cancer patients. Cancer Metastasis Rev 1992;11:237-248.
2. Rickles FR, Levine MN. Epidemiology of thrombosis in cancer. Acta Haematol 2001;106:6-12.
3. Dvorak HF. Thrombosis and cancer. Hum Pathol 1987;18:275-284.
4. Dvorak H. Abnormalities of Hemostasis in malignant disease. Hemostasis and Thrombosis: Principles and Clinical Practice. In: Colman R, Hirsh, J., Marder, VJ., Salzman, EW. ed. Philadelphia: Lippincott; 1994
5. Dvorak HF, Nagy JA, Feng D. et al. Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor and the significance of microvascular hyperpermeability in angiogenesis. Curr Top Microbiol Immunol 1999;237:97-132.
6. Dvorak HF, Senger DR, Dvorak AM. Fibrin as a component of the tumor stroma: origins and biological significance. Cancer Metastasis Rev 1983;2:41-73.
7. Bajou K. NA, Gerard RD., Masson V., et al. Absence of host plasminogen activator inhibitor-1 prevents cancer invasion and vascularisation. Nat Med 1998;4:923-928.
8. Foekens JA. PH, Look M., Portengen H., et al. The urokinase system of plasminogen activation and prognosis in 2780 breast cancer patients. Cancer Res 2000;60:636-643.
9. Skelly MM. TA, Duffy MJ., Mulcahy HE., et al. Urokinase-type plasminogen activator in colorectal cancer: relationship with clinicopathological features and patient outcome. Clin Cancer Res 1997;3:1837-1840.
10. Liu J. GV. Promotion of tissue plasminogen activator and pro-urokinase-induced plasminogen activation by fragments of D and E-2 of fibrin. J. Clin. Invest. 1991;88:2012-2017.
11. Girmann G. PH, Schwarze G., Scheurlen PG. Immunosuppression by micromolecular fibrinogen degradation products. Nature 1976;259:399-401.
12. Robson SC. SE, Kirsch RE. Fibrin degradation product D-dimer induces the synthesis and release of biologically active IL-1, IL-6 and plasminogen activator inhibitors from monocytes in vitro. Br J Haematol 1994;86:322-326.
13. Thompson WD. SE, Stirk CM., Stout AJ., et al. Factors relevant to stimulatory activity of fibrin degradation products in vivo. Blood Coagul Fibrinolysis 1990;1:517-520.
14. Bell WR. The fibrinolytic system in neoplasia. Semin Thromb Hemost 1996;22:459-478.
15. Taguchi O, Gabazza EC, Yasui H, et al. Prognostic significance of plasma D-dimer levels in patients with lung cancer. Thorax 1997;52:563-565.
16. Blackwell K, Haroon Z, Broadwater G, et al. Plasma D-dimer levels in operable breast cancer patients correlate with clinical stage and axillary lymph node status. J Clin Oncol 2000;18:600-608.
17. Oya M. AY, Akao S., Ishikawa H. Plasma D-Dimer levels in patients with colorectal cancer: its role as a tumor marker. Surgery Today 1998;28:373-376.
18. Furie B, Furie BC. The molecular basis of blood coagulation. Cell 1988;53:505-518.
19. Honn KV, Tang DG, Chen YQ. Platelets and cancer metastasis: more than an epiphenomenon. Semin Thromb Hemost 1992;18:392-415.
20. Honn KV, Tang DG, Crissman JD. Platelets and cancer metastasis: a causal relationship Cancer Metastasis Rev 1992;11:325-351.
21. Salgado R, Benoy I, Bogers J, et al. Platelets and vascular endothelial growth factor (VEGF): a morphological and functional study. Angiogenesis 2001;4:37-43.
22. Verheul HM, Jorna AS, Hoekman K, et al. Vascular endothelial growth factor-stimulated endothelial cells promote adhesion and activation of platelets. Blood 2000;96:4216-4221.
23. Pinedo HM, Verheul HM, D'Amato RJ, Folkman J. Involvement of platelets in tumour angiogenesis Lancet 1998;352:1775-1777.
24. Dirix LY, Salgado R, Weytjens R, et al. Plasma fibrin D-dimer levels correlate with tumour volume, progression rate and survival in patients with metastatic breast cancer. Br J Cancer 2002;86:389-395.
25. Salgado R BI, Weytjens R, Hoylaerts M, et al. Arterio-venous gradients of IL-6, plasma and serum VEGF and D-dimers in human cancer. Br J Cancer 2002;87:1437-1444.
26. Carmeliet P, Collen D. Development and disease in proteinase-deficient mice: role of the plasminogen, matrix metalloproteinase and coagulation system. Thromb Res 1998;91:255-285.
27. Preissner KT, Nawroth PP, Kanse SM. Vascular protease receptors: integrating haemostasis and endothelial cell functions. J Pathol 2000;190:360-372.
28. Mechtcheriakova D, Wlachos A, Holzmuller H, et al. Vascular endothelial cell growth factor-induced tissue factor expression in endothelial cells is mediated by EGR-1. Blood 1999;93:3811-3823.
29. Zhang Y, Deng Y, Luther T, et al. Tissue factor controls the balance of angiogenic and antiangiogenic properties of tumor cells in mice. J Clin Invest 1994;94:1320-1327.
30. Ollivier V. CJ, Herbert JM., Hakim J., et al. Vascular endothelial growth factor production by fibroblasts response to factor VIIa binding to tissue factor involves thrombin and factor Xa. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000;20:1374-1381.
31. Pendurthi UR. AK, Ezban M., Rao LV. Factor VIIa and thrombin induce the expression of Cyr61 and connective tissue growth factor, extracellular matrix signalling proteins that could act as possible downstream mediators in factor VIIa x tissue factor-induced signal transduction. J. Biol. Chem. 2000;275:14632-14641.
32. Denko NC, Giaccia AJ. Tumor hypoxia, the physiological link between Trousseau's syndrome (carcinoma-induced coagulopathy) and metastasis. Cancer Res 2001;61:795-798.
33. Koong AC, Denko NC, Hudson KM, et al. Candidate genes for the hypoxic tumor phenotype. Cancer Res 2000;60:883-887.
34. O'Reilly MS, Holmgren L, Chen C, et al. Angiostatin induces and sustains dormancy of human primary tumors in mice. Nat Med 1996;2:689-692.
35. Holmgren L, O'Reilly MS, Folkman J. Dormancy of micrometastases: balanced proliferation and apoptosis in the presence of angiogenesis suppression. Nat Med 1995;1:149-153.
36. Ronkina TI, Iavisheva TM, Luzhetskii AS, et al. Activation of corneal endothelial proliferation in cancers of various sites. Arkh Patol 1993;55:66-69.
37. Sakai A, Kawano M, Kuramoto A. Interleukin-6 produced by renal-cell carcinoma cells and progression of multiple myeloma. N Engl J Med 1991;324:1893-1894.
38. Blay JY, Schemann S, Favrot MC. Local production of interleukin 6 by renal adenocarcinoma in vivo. J Natl Cancer Inst 1994;86:238.
39. Pipili-Synetos E, Papadimitriou E, Maragoudakis ME. Evidence that platelets promote tube formation by endothelial cells on matrigel. Br J Pharmacol 1998;125:1252-1257.
40. Salgado R, Vermeulen PB, Benoy I, et al. Platelet number and interleukin-6 correlate with VEGF but not with bFGF serum levels of advanced cancer patients. Br J Cancer 1999;80:892-897.
41. O'Byrne KJ, Dobbs N, Harris AL. Serum vascular endothelial growth factor load and interleukin-6 in cancer patients. Br J Cancer 2000;82:1895-1896.
42. Gauldie J, Northemann W, Fey GH. IL-6 functions as an exocrine hormone in inflammation. Hepatocytes undergoing acute phase responses require exogenous IL-6. J Immunol 1990;144:3804-3808.
43. Manegold P. HJ, Pahernik S., Messmer K., et al. Platelet-endothelial interaction in tumor angiogenesis and microcirculation. Blood 2003;101:1970-1976.
44. Gratton JP. LM, Yu J., Weiss E., Jiang Z., et al. Selective inhibition of tumor microvascular permeability by cavtratin blocks tumor progression in mice. Cancer Cell 2003;4:31-39.
45. Hejna M, Raderer M, Zielinski CC. Inhibition of metastases by anticoagulants. J Natl Cancer Inst 1999;91:22-36.
46. Zacharski LR, Ornstein DL. Heparin and cancer. Thromb Haemost 1998;80:10-23.
47. Thompson WD, Li WW, Maragoudakis M. The clinical manipulation of angiogenesis: pathology, side-effects, surprises, and opportunities with novel human therapies. J Pathol 2000;190:330-337.