ACUTE CORONARY SYNDROMS WITHOUT ST SEGMENT ELEVATION. INVASIVE STRATEGY: THE BEST CHOICE

Abstract
The initial management of unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction deserve special emphasis regarding the choice of an early invasive or conservative strategy. An early invasive strategy is currently recommended for patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction with moderate to high risk features. Whether patients with acute coronary syndromes should undergo an early invasive or conservative management strategy had been controversial because the conflicting results of the early clinical trials (TIMI-IIIB, MATE, VANQWISH).and the OASIS multinational registry. However contemporary recently completed trials (FRISC-II, TRUCS TACTICS TIMI-18, VINO, RITA-3) have consistently shown benefit using an early invasive strategy on the combined outcome of refractory angina, myocardial infarction, and death, although the mortality as an isolated end point did not change. Current evidence suggests that the use of an invasive approach together with an aggressive anticoagulation and antiplatelet therapy should be the choice.

Key words
Acute coronary syndromes, early invasive strategy, conservative strategy

Artículo completo
En contraste con las estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST, donde la angioplastia primaria o la fibrinólisis son lo más importante¹; los pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST pueden también beneficiarse con una terapéutica agresiva de anticoagulación (heparina, heparinas de bajo peso molecular, inhibidores directos de la trombina) y terapia antiplaquetaria (aspirina, clopidogrel, inhibidores de las glicoproteínas IIb/IIIa).
La incorporación de los últimos avances farmacológicos e intervencionistas a la práctica clínica, y quizás aun más importante, el uso apropiado de la combinación de ambas terapias continúa siendo un desafío clínico para optimizar el tratamiento de los pacientes con síndromes coronarios agudos.
¿Por qué deberíamos ser intervencionistas en el manejo de los síndromes coronarios agudos² La incidencia de angina inestable e infarto sin elevación del ST ha crecido dramáticamente. En estos pacientes debe realizarse una estratificación temprana del riesgo, para actuar conforme a ello y reducir así la incidencia de eventos cardíacos mayores, ya que el riesgo de muerte por infarto es alto en las primeras semanas de admisión.
La controversia acerca de si en los pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST debería emplearse una estrategia invasiva temprana o conservadora, surgió a raíz de los resultados conflictivos de los primeros estudios clínicos aleatorizados: TIMI IIIB (Trombolisis in Myocardial Ischemia),³ MATE (Medicine versus Angiography in Thrombolytic Events),⁴ y VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital),⁵ los cuales no sólo no mostraron beneficio sino peor evolución con la estrategia invasiva.
Sin embargo, los estudios clínicos aleatorizados posteriores, FRISC-II (Fragmin and Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease),^6,7 TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina with aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy),⁸ y RITA 3 (Randomized Intervention Treatment of Angina Trial),⁹ mostraron consistentemente el beneficio de la estrategia invasiva temprana, especialmente en pacientes de alto riesgo. Otros dos estudios, con un reducido número de pacientes pero en poblaciones seleccionadas de alto riesgo, el TRUCS (Treatment of Refractory Unstable Angina in Geographically Isolated Areas without Cardiac Surgery. Invasive versus Conservative Strategy),¹⁰ y el VINO (Value of First Day Angiography/Angioplasty in Evolving Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction),¹¹ confirmaron el beneficio de la estrategia invasiva temprana.
El estudio RITA 3 suma datos de valor a los estudios previos (TIMI IIIB, VANQWISH, FRISC II y TACTICS-TIMI 18), desarrollados durante la década del '90, al demostrar beneficio para la estrategia invasiva a expensas de una reducción del 50% de la aparición de angina refractaria, aunque sin impacto sobre la incidencia de infarto o muerte. En relación con esto debe mencionarse que los pacientes incluidos en el estudio RITA 3 fueron de moderado riesgo, ya que sólo en 8.3% de los tratados en forma conservadora se prudujo muerte o infarto a 1 año, en comparación con 14.1% en el estudio FRISC II y con el 12.2% en el estudio TIMI IIIB. Como consecuencia, el perfil de riesgo del RITA 3 fue menor que el de los estudios previos.
Datos recientes del registro Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)¹² indican que el uso de una estrategia "agresiva temprana" depende, y no mínimamente, de aspectos geográficos. Así en Australia, Nueva Zelanda y Canadá, la frecuencia de intervencionismo coronario en las primeras 48 horas es cercana al 17%; en Europa, 30%; en Estados Unidos, 37%, y en Argentina y Brasil, 24%.¹³
Los estudios clínicos aleatorizados contemporáneos no sostienen el uso rutinario de una estrategia invasiva "para todos" los pacientes.¹⁴ Las guías del ACC/AHA¹⁵ recomiendan la estrategia invasiva temprana para los pacientes con angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST de alto riesgo (indicación clase I). En ausencia de los criterios de alto riesgo (> de 65 años, varones, diabetes mellitus, infarto previo, depresión del segmento ST e incremento de troponinas en la admisión) asumidos por los estudios FRISC II y TACTICS-TIMI 18, se consideran apropiadas tanto la estrategia invasiva temprana como la conservadora.¹⁶
La diferencia en los resultados entre los primeros estudios clínicos y los más recientes podría explicarse por múltiples razones. Una consideración importante que afecta la interpretación y la comparación de los resultados surge de las distintas definiciones de infarto de miocardio empleadas. Así, en contraste con los estudios FRISC II y TACTICS-TIMI 18, en los cuales el nivel de troponina o CK-MB diagnóstico de infarto varió entre los pacientes de la rama invasiva y aquellos tratados conservadoramente, el RITA 3 usó una definición común para infarto de miocardio independiente de la estrategia de tratamiento. El tratamiento antitrombótico y antiplaquetario empleado como terapia farmacológica adjunta en el TIMI IIIB y el VANQWISH no utilizó heparinas de bajo peso molecular ni inhibidores GP IIb/IIIa; sí lo hicieron los estudios FRISC II con dalteparina; el RITA 3, con enoxaparina, y el TACTICS-TIMI 18, con tirofibán. En los estudios clínicos contemporáneos es mayor la inclusión de pacientes en los grupos de intervención temprana, y además debe destacarse, por ejemplo, que en el estudio TACTICS-TIMI 18 el pasaje precoz a la estrategia invasiva fue del 36%. A su vez, se desarrollaron avances tecnológicos en los procedimientos intervencionistas, con el uso más difundido de stents, 65% en el estudio FRISC II y 84% en el TACTICS-TIMI 18. Difiere la proporción de mujeres incorporadas en los estudios: por ejemplo, sólo 3% en el VANQWISH y 38% en el FRISC. II. También difiere el comportamiento de las estrategias según el sexo, con claro beneficio de la estrategia invasiva en varones, y tendencia al perjuicio en mujeres, hallazgo del FRISC II confirmado por el RITA 3. La mortalidad asociada a la cirugía de revascularización miocárdica varió considerablemente de un estudio a otro: 2% en el FRISC II y 11% en el VANQWISH. La revascularización miocárdica se realizó precozmente en el 85% de los pacientes en el FRISC II, en el 73% en el TACTICS-TIMI 18 y en el 66% en el RITA 3.
Los estudios clínicos contemporáneos (FRISC II, TACTICS-TIMI 18 y RITA3), los datos observacionales y la práctica clínica indican que la estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia conservadora mejora la sobrevida, disminuye la recurrencia de infarto, de readmisiones hospitalarias y la necesidad de revascularización urgente por angina. La evidencia señala que el beneficio de la estrategia invasiva temprana es mayor en pacientes de riesgo intermedio y alto, de acuerdo con la estratificación del riesgo con indicadores no invasivos al momento de la admisión del paciente. La estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia conservadora mejora la sobrevida, disminuye la recurrencia de infarto, de readmisiones hospitalarias y la necesidad de revascularización urgente por angina, aunque la mortalidad como punto final aislado no se ha logrado abatir con la estrategia invasiva. En pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, diferir la intervención para realizar un tratamiento previo antitrombótico prolongado (cooling-of strategy) no mejora la evolución, en comparación con la intervención temprana acompañada de intenso tratamiento antitrombótico.¹⁷
No debe perderse de vista que en los síndromes coronarios agudos existen múltiples placas vulnerables, algunas placas complicadas y una sola placa culpable responsable del evento agudo, esta placa culpable es la que se estabiliza con el tratamiento intervensionista.^18-20 El objetivo terapéutico debe ir más allá de sólo estabilizar esta placa, deben también estabilizarse el resto de las placas activas, mediante tratamiento farmacológico adjunto con antiagregantes plaquetarios, estatinas y antiinflamatorios.²¹ Al alta hospitalaria los pacientes también necesitan ser tratados "agresivamente" para controlar los factores de riesgo cardiovascular.
El autor no manifiesta conflictos.

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