A HISTEROSSONOGRAFIA NA AVALIAÇÃO DA CAVIDADE UTERINA EM PACIENTES MENOPAUSADAS (ESTUDO COMPARATIVO COM A HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA).

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Autor:
B P Ceccato Júnior
Columnista Experto de SIIC

Artículos publicados por B P Ceccato Júnior

Coautor
Victor Higo de Melo*
Professor adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG e José Benedito de Lira Neto- Citopatologista do Pró-célula, BH-MG*

Recepción del artículo: 2 de febrero, 2004

Aprobación: 0 de , 0000

Primera edición: 7 de junio, 2021

Segunda edición, ampliada y corregida: 7 de junio, 2021

Conclusión breve
Ao comparar os resultados da histerossonografia com a histeroscopia, a histerossonografia mostrou ser um exame seguro para afastar alterações da cavidade uterina e eficaz no diagnóstico de patologias focais

Resumen

Objetivos: Avaliar a acuidade diagnóstica da histerossonografia como método de avaliação da cavidade uterina em pacientes menopausadas com cavidade uterina alterada à ultra-sonografia endovaginal convencional. Foi também realizado estudo comparativo entre a histerossonografia e a histeroscopia diagnóstica nas pacientes submetidas aos dois métodos. Métodos: Este estudo consistiu na avaliação de 99 pacientes menopausadas com cavidade uterina anormal à ultra-sonografia endovaginal convencional, caracterizada por espessura endometrial maior ou igual a 5 mm em pacientes sem terapia de reposição hormonal, ou espessura endometrial maior ou igual a 8 mm em pacientes em terapia de reposição hormonal, com sangramento irregular. Estas pacientes foram submetidas à histerossonografia e após, foram obtidas amostras para avaliação histopatológica por biópsia dirigida por histeroscopia em 92 pacientes, biópsia endometrial em quatro pacientes, e histerectomia em três pacientes. Os resultados da histerossonografia foram comparados com os resultados do exame histopatológico, considerado como "padrão ouro". Foi realizado também estudo comparativo entre a HSNG e a histeroscopia nas 92 pacientes submetidas aos dois procedimentos, sendo considerado padrão-ouro o estudo histopatológico do endométrio. Resultados: Na avaliação da acuidade da histerossonografia comparada ao estudo histopatológico, houve oito casos de cavidade uterina normal e 20 casos de atrofia endometrial e a histerossonografia teve altos níveis de especificidade (97.8% e 97.5%), e baixa sensibilidade (35% e 25%). Houve altos níveis de sensibilidade (92.3% e 75.0%) e especificidade (94.1% e 97.9%) em pólipos (65 casos) e miomas submucosos (quatro casos). Houve três casos de câncer de endométrio e a HSNG teve sensibilidade e especificidade de 100%. No estudo comparativo entre a HSNG e a histeroscopia foram diagnosticadas pela HSNG outras patologias do trato genital em 24% das pacientes, não detectáveis a histeroscopia. A HSNG e a histeroscopia apresentaram resultados semelhantes nos endométrios atróficos e normais. A especificidade foi alta (96.0 e 97.3% para atrofia e 98.9 e 97.7% para exames normais), sendo ambos métodos seguros para afastar a possibilidade de patologia endometrial. A sensibilidade foi baixa (35.3% para atrofia e 25% para exames normais): houve 11 casos (52.4%) a HSNG e nove (42.8%) a histeroscopia classificados como espessamento, com resultados de endométrios sem alterações à histopatologia. A HSNG e a histeroscopia foram eficazes no diagnóstico de alterações da cavidade uterina, mas quando o diagnóstico era apenas espessamento, houve muitos resultados falso-positivos, sendo necessário o estudo histopatológico para definição. Houve apenas dois casos de hiperplasia endometrial com resultados concordantes da HSNG e histeroscopia, havendo também boa concordância (kappa de 0.52) na comparação entre os outros resultados. Os pólipos endometriais foram a patologia preponderante com 61 casos (66.3%). A HSNG e a histeroscopia apresentaram altos níveis de sensibilidade (91.8 e 96.7%) e especificidade (90.3 e 87.1%), com concordância excelente (kappa de 0.81 e 0.85). Houve também boa concordância entre a HSNG comparada com os resultados da histeroscopia (kappa de 0.71). Houve apenas um caso de mioma submucoso e três casos de miomas + pólipos. A HSNG teve menor sensibilidade que a histeroscopia porque miomas ecogênicos foram confundidos com pólipos endometriais. Ao analisarmos miomas e pólipos como patologias focais da cavidade uterina, os dois métodos tiveram resultados semelhantes (S de 90.8 e 96.9% e E de 77.8 e 77.8%). Houve dois casos de câncer corretamente diagnosticados pelos dois métodos. Houve duas sinéquias uterinas com resultados concordantes da HSNG com a histeroscopia. Conclusões: A histerossonografia quando comparada ao estudo histológico da cavidade uterina mostrou boa acuidade no diagnóstico de doenças focais (pólipos endometriais e miomas submucosos), com altos níveis de sensibilidade e especificidade. Houve três casos de câncer endometrial, e a histerossonografia diagnosticou corretamente todos eles. Mostrou também ser um método acurado para excluir anormalidades endometriais. Entretanto, nos casos de espessamento endometrial difuso, a acuidade é baixa, porque endométrios atróficos ou normais freqüentemente aparecem como tendo espessamento difuso à ultra-sonografia endovaginal e à histerossonografia. A histerossonografia não teve complicações durante e após o procedimento. Ao comparar os resultados da histerossonografia com a histeroscopia, a histerossonografia mostrou ser um exame seguro para afastar alterações da cavidade uterina e eficaz no diagnóstico de patologias focais, com resultados semelhantes aos da histeroscopia, podendo ser utilizado como método alternativo de menor custo e praticamente sem complicações após o procedimento.

Palabras clave
Histerossonografia, menopausa, cavidade uterina, endométrio, investigação, mioma, pólipo endometrial

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Especialidades
Principal: Obstetricia y Ginecología,
Relacionadas: Diagnóstico por Imágenes,

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A HISTEROSSONOGRAFIA NA AVALIAÇÃO DA CAVIDADE UTERINA EM PACIENTES MENOPAUSADAS (ESTUDO COMPARATIVO COM A HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA).

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Introdução
As mulheres menopausadas representam hoje parcela significativa da população feminina. A expectativa de vida no Brasil é de 67 anos (segundo dados do IBGE), podendo ultrapassar os 80 anos em países de primeiro mundo. Estima-se que as mulheres passarão mais de um terço de suas vidas na pós-menopausa.¹
Muitas delas serão submetidas à ultra-sonografia endovaginal (USEV) como rotina ou para avaliação de sangramento uterino anormal, e poderão apresentar alterações na cavidade uterina. Em 60% das mulheres com sangramento pós-menopausa, nenhuma causa orgânica é encontrada. Karlson et al.² em estudo multicêntrico randomizado com 1168 pacientes menopausadas com sangramento vaginal, não tiveram nenhum caso de câncer com espessuras endometriais menores ou iguais a 4 mm. Segundo Quintana et al. ³ o valor preditivo negativo (VPN) para patologia endometrial com espessura menor ou igual 4 mm é de 99%-100%. A causa do sangramento uterino nestas situações seria a endometrite senil (a mucosa atrófica sangraria pôr ulcerações puntiformes superficiais). ⁴ A curetagem uterina tem resultados falso negativos de 2% a 10%,⁵ e menos da metade da cavidade uterina é efetivamente curetada em 60% dos casos.⁶ Miomas submucosos e pólipos endometriais são facilmente perdidos nas biópsias, com índices de falha de até 50%.⁷
A histerossonografia (HSNG) complementa a USEV, quando esta evidencia cavidade uterina alterada ou não completamente avaliada. A HSNG torna a medida do endométrio mais precisa e evidencia melhor as sinéquias e as mal formações, identifica melhor os pólipos (o sítio e o tipo de crescimento), aumenta a acuidade na determinação dos miomas submucosos, definindo melhor a localização, tamanho e grau de projeção intra-cavitária, e identifica com mais clareza a integridade ou não da interface endométrio/miométrio nos casos de neoplasia.⁸
As contra-indicações para a realização da HSNG são a gravidez e a cervicite aguda clinicamente detectável. Culturas para doenças sexualmente transmissíveis e antibióticos não são utilizadas rotineiramente.⁹O líquido introduzido na cavidade uterina é um excelente meio de contraste, proporcionando melhor visibilização das paredes e da cavidade uterina. É um procedimento tecnicamente fácil, e que proporciona um diagnóstico confiável das patologias uterinas, reduzindo os custos e os riscos, pela eliminação de procedimentos invasivos desnecessários.¹⁰ A HSNG aumenta a acuidade da USEV na diferenciação das lesões polipóides e difusas da cavidade uterina, e na avaliação dos miomas submucosos.^11,12 Nos carcinomas de endométrio, a HSNG permite melhor visibilização das paredes uterinas, avaliando com mais precisão o grau de invasão miometrial. A rigidez e a falta de distensibilidade da cavidade uterina à injeção do contraste é uma característica das neoplasias.¹³
A histeroscopia é um método de visibilização direta da cavidade uterina, utilizada como diagnóstico e tratamento das patologias da cavidade uterina. Houve um grande avanço desta técnica após os estudos de Jaques Hamou na década de 80, e o grande avanço tecnológico permitiu que as lentes e a fonte de luz fossem adaptadas a histerocópios com calibres de 1.2 a 4 mm, possibilitando a realização do exame em regime ambulatorial. Tem sido considerado para muitos autores o padrão-ouro para o diagnóstico e tratamento das patologias focais da cavidade uterina.^14,15 A histeroscopia não avalia patologias dos órgãos genitais que não tenham projeção para a cavidade uterina, tais como miomas sem projeção submucosa e patologias anexiais como cistos ovarianos e endometriomas, que podem ser causa de sangramento uterino anormal. Saidi et al¹⁶ em estudo prospectivo com 68 pacientes encontrou alterações fora da cavidade uterina responsáveis pelo sangramento uterino anormal em 12 (17.6%), diagnosticadas pela ultra-sonografia e não detectadas pela histeroscopia. Widrich et al¹⁷ realizou estudo comparando a histerossonografia e a histeroscopia em 113 pacientes, e encontrou para todos os achados sensibilidade e especificidade de 100% e 80% para a histerossonografia, e de 97% e 93% para a histeroscopia, sendo a HSNG mais sensível na detecção das hiperplasias, e similar nos miomas submucosos e pólipos. Foram diagnosticadas patologias anexiais e uterinas não detectáveis à histeroscopia em 23% dos casos, e comparando os dois exames quanto ao nível de dor, o desconforto foi muito maior com a histeroscopia.
Pacientes e métodos
Foi realizado estudo prospectivo em 134 pacientes pós-menopausadas com cavidade uterina alterada a USEV, que foi definida como: espessura endometrial maior ou igual 5 mm em pacientes sem terapia de reposição hormonal (TRH), e espessura endometrial maior ou igual a 8 mm em pacientes em TRH com sangramento uterino anormal (sangramento antes do décimo dia de progesterona nas TRHs cíclicas, e qualquer sangramento nas TRHs contínuas). Destas, 99 tiveram amostras da cavidade uterina para estudo histopatológico, definido como o padrão-ouro, e foram incluídas na análise. Não foram obtidas amostras para estudo histopatológico em 35 pacientes, que foram classificadas como perdas.
As amostras para estudo histopatológico foram obtidas através de biópsias dirigidas pela histeroscopia (92 casos), biópsias por cureta de Novak (4 casos), e exame de peça cirúrgica (histerectomia em 3 casos), e foram interpretadas pelo mesmo patologista. Foi obtida história clínica (idade, data da última menstruação, passado toco-ginecológico, doenças intercorrente e uso de medicamentos).
Todas as pacientes foram submetidas à USEV, com avaliação de útero e anexos, e medida da espessura endometrial, medida esta feita no maior eixo longitudinal do útero na área mais espessa no diâmetro ântero-posterior. Após a USEV, as pacientes foram submetidas à HSNG, de acordo com a seguinte técnica: limpeza do colo uterino e assepsia com PVPI tópico; introdução através do colo uterino de sonda vesical siliconizada número 6; retirada do espéculo e introdução da sonda endovaginal; injeção bem lenta de solução salina ou água destilada sob controle ecográfico direto, em quantidade suficiente para delimitar bem a cavidade uterina; realização de cortes longitudinais de corno a corno e transversais do colo ao fundo uterino, para avaliação ecográfica completa da cavidade uterina.
As figuras 1 e 2 ilustram alguns padrões ecográficos de cavidade uterina normais à USEV.

Figura 1. Cavidade uterina normal: padrões à USEV (endométrio atrófico e proliferado).

Figura 2. Cavidade uterina normal: padrões à USEV (endométrio secretor).
As figuras 3, 4, 5 e 6 ilustram padrões de cavidade uterina alterada à USEV.

Figura 3. Cavidade uterina alterada: padrões à USEV (hiperplasias endometrais).

Figura 4. Cavidade uterina alterada: padrões a USEV (pólipos endometrais).

Figura 5. Cavidade uterina alterada: padrões a USEV (miomas submucosos).

Figura 6. Cavidade uterina alterada: padrões a USEV (cânceres de endometrio).
Foi realizado estudo comparativo entre a histerossonografia e a histeroscopia nas 92 pacientes que foram submetidas aos dois métodos, sendo considerado padrão-ouro o estudo histológico da cavidade uterina.As histeroscopias foram realizadas na Santa Casa de Belo Horizonte (49 casos), Hospital das clínicas da UFMG (36 casos), Hospital Madre Tereza de BH (quatro casos) e Hospital Biocor de BH (três casos), pela equipe de histeroscopistas das referidas entidades.
Técnica do exame histerossonogràfico
Exame especular em posição de litotomia, sendo excluídas as pacientes com sinais clínicos de cervicite em atividade.
Limpeza do colo uterino com ácido acético a 2%, e antissepsia com povidine tópico.
Introdução na cavidade uterina, através do orifício externo do colo, de sonda uretral siliconizada pediátrica número seis. Caso houvesse estenose cervical e não passagem da sonda, era realizado o pinçamento do colo uterino com pinça de Pozzi, e dilatação do orifício interno do colo com o histerômetro. Nos casos de atrofia genital intensa e insucesso com esta manobra, a paciente era orientada a usar creme vaginal com estrogênios conjugados durante um período de 12 dias, quando então era feita nova tentativa de realização do exame. Nos casos de refluxo do líquido devido a colos uterinos demasiadamente pérvios, com prejuízo para o exame, era usada sonda de Foley pediátrica número oito, com preenchimento do balonete com um a 2 ml de solução salina (com cuidado para não introdução de ar).
Retirada do espéculo e colocação da sonda endovaginal.
Instilação de solução salina ou água bi-destilada (nos casos onde houvesse suspeita clínica de neoplasia) sob controle ecográfico direto em quantidade varíavel (2 a 10 ml), o suficiente para delimitar bem a cavidade uterina. A velocidade de injeção do contraste era bem lenta, evitando-se assim desconforto, reações vaso-vagais e extravazamento do contraste para a cavidade peritonial. Foram feitos cortes longitudinais de corno a corno, e transversais do colo ao fundo uterino, obtendo-se desta maneira uma avaliação tridimensional e completa da cavidade uterina.
Os exames foram gravados em videocassete VHS e documentados com fotografias em vídeo-printer.
Foram utilizados os seguintes critérios para diagnóstico histerossonográfico:¹²
a) cavidade uterina normal: endométrio liso, com a mesma espessura das paredes anterior e posterior, interface endométrio/miométrio preservada, e cavidade totalmente preenchida por líquido.

Figura 7. Padrões ecográficos do endométrio à HSNGa) endométrios atrófico
b) endométrio proliferado
c) endométrio secretor
b) pólipo endometrial: massa ecogênica de bordas lisas, textura ecográfica heterogênea, sendo emergente do endométrio, projetando-se para dentro da cavidade, com a interface endométrio/miométrio preservada e íntegra.

Figura 8. Anormalidades da cavidade uterina à HSNG - pólipoa) pólipo pediculado
b) pólipo séssil
c) pólipo de pequenas dimensões
d) pólipo gigante
e) pólipose endometrial
c) mioma submucoso: massa sólida arredondada de ecogenicidade mista, emergente do miométrio, com ruptura local da interface endométrio/miométrio, projetando-se para dentro da cavidade uterina e recoberta por endométrio intacto.

Figura 9. Anormalidades ecográficas da cavidade uterina à HSNG - miomaa) mioma submucoso
b) pólipo + mioma submucoso
d) hiperplasia endometrial: endométrio difusamente espessado e irregular, com a interface endométrio/miométrio preservada. Grandes variações de espessura nas paredes anterior e posterior também são consideradas hiperplasias.

Figura 10. Anormalidades ecográficas da cavidade uterina à HSNG - hiperplasiaa) hiperplasia com atipias
b) hiperplasia simples
e) câncer: massa ecogênica, heterogênea e irregular, projetando-se para a cavidade endometrial e para o miométrio com perda da interface endométrio/miométrio, demonstrada pela não identificação do halo hipoecogênico peri-endometrial.

Figura 11. Anormalidades ecográficas da cavidade uterina à HSNG - câncer
f) sinéquias: bandas ecogênicas finas ou espessas de tecido na cavidade endometrial. Nas sinéquias extensas a cavidade uterina não se preenche.

Figura 12. Anormalidades ecográficas da cavidade uterina à HSNG - sinéquia
Todas as HSNG foram realizadas pelo autor (BPVCJ).
Para a análise estatística foi utilizado o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher quando a freqüência de uma variável era menor ou igual a cinco, aceitando como significativo um valor de p < 0.05. Para avaliar a concordância da HSNG com os resultados histopatológicos foi utilizada a estatística kappa.
O presente estudo foi aprovado pela comissão de ética do Instituto de Cirurgia e Gastroenterologia Prof. José G. Pinto Coelho (Gastrocenter).
Resultados
Os motivos para a realização da HSNG foram: espessamento endometrial em pacientes assintomáticas detectados à USEV de rotina em 65 casos (65.7%), sangramento vaginal pós-menopausa em 23 casos (23.2%), e sangramento irregular durante TRH em 11 casos (11.1%).
Foram constatadas doenças sistêmicas em 60 pacientes (60.2%), sendo a hipertensão arterial a mais freqüente (44 pacientes- 44.9%). Foram diagnosticadas outras patologias do trato genital não identificadas na histeroscopia em 30 pacientes (30.2%), sendo miomas uterinos em 21 pacientes (21.2%), patologias ovarianas em sete (7.0%), e hidrossalpinge em duas (2%). Houve dificuldades técnicas devido à estenose cervical em 18 casos (18.2%), tendo sido necessária a dilatação cervical, sendo que em sete casos (7.1%) houve necessidade de uso prévio de creme vaginal com estrogênio. A taxa de insucesso (não realização do exame) foi de 3% (4 dos 134 casos).Tabela 1.
A tabela 2 mostra os níveis de sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), a significância estatística, e os níveis de concordância (estatística kappa) entre os resultados da HSNG comparados com a histopatologia (padrão-ouro).Tabela 2.
A concordância entre os resultados da HSNG e da histopatologia foram analisadas através da estatística kappa. Neste estudo foi utilizado também o kappa ponderado, para diminuir os efeitos da não concordância quando estas não são importantes (por exemplo, um endométrio atrófico à histopatologia atribuído como endométrio normal normal à HSNG). (tabelas 3 e 4)Tabela 3.Tabela 4.
Das 92 pacientes selecionadas para o estudo, 30 (32.6%) estavam em TRH. Os motivos para a realização do exame foram espessamento endometrial ao USEV em pacientes assintomáticas (70.6%), sangramento pós-menopausa (25%) e sangramento irregular na TRH (11.9%).
Foram diagnosticadas outras doenças do trato genital feminino em 30 pacientes (32.6%) que não foram diagnosticadas pela histeroscopia e/ou biópsia de endométrio. A miomatose uterina (21 casos: 22.8%) foi a mais freqüente, seguida pelos cistos ovarianos (quatro casos: 4.3%), tumores anexiais (três casos: 3.2%) e hidrossalpinge (dois casos: 2.2%). Foram constatadas doenças sistêmicas em 60 pacientes (65.2%), sendo a hipertensão arterial a mais freqüente (47.8%), seguida pôr diabetes (6.5%), cardiopatias (3.3%) e outras (6.5%). Houve dificuldades técnicas devido a estenose cervical em 18 (19.6%) dos casos, sendo necessária dilatação cervical em 10 (10.9%), e sete (7.6%) tiveram necessidade de uso prévio de estrogênio local. Não foi possível a realização da HSNG em quatro (2.98%) das 134 pacientes. A tabela 5 mostra as características clínicas e demográficas das pacientes selecionadas para o estudo.Tabela 5.
A tabela 6 mostra os resultados estatísticos da HSNG e da histeroscopia comparados com os resultados histopatológicos.Tabela 6.
Houve dois casos de sinéquia uterina, com resultados concordantes entre a HSNG e a histeroscopia: um com resultado de endométrio atrófico a histopatologia e outro sem estudo histopatológico (não incluído entre os casos).
O estudo histopatológico mostrou um caso de metaplasia mucinosa do endométrio (com resultado de atrofia a HSNG e endometrite a histeroscopia), e outro de endométrio pseudo-decidualizado (com resultados concordantes de espessamento endometrial a HSNG e histeroscopia).
Houve dois casos de câncer, todos corretamente diagnosticados pela HSNG e histeroscopia. Dos 64 pólipos diagnosticados a histopatologia, houve apenas um caso de adenocarcinoma localizado no pólipo.
A tabela 7 mostra a freqüência dos diagnósticos à HSNG, histeroscopia e histopatologia.Tabela 7.
A tabela 8 mostra a análise estatística dos resultados da HSNG comparados com a histeroscopia.Tabela 8.
Discussão
A HSNG mostrou ser um método simples e de fácil execução. As complicações relatadas na literatura são raras, relacionadas com infecção e possível disseminação de células malignas para a cavidade peritonial. Não houve nenhum caso de infecção nesta série.
O carreamento de células neoplásicas para a cavidade peritonial é uma possibilidade, e a literatura é controversa quanto ao prognóstico destas pacientes, com relatos mostrando não haver diferenças nas taxas de recorrência e sobrevivência nas pacientes que tiveram ou não células malignas detectadas na cavidade peritonial,^17,18 e outros mostrando poder haver piora no prognóstico.^19,20 A injeção lenta e sob baixa pressão deve ser utilizada para prevenir o extravasamento do contraste, e nos casos suspeitos de neoplasia é recomendado o uso de água destilada para causar lise osmótica das células desgarradas com o procedimento, evitando-se assim a possibilidade de disseminação da doença.^12,21
Apesar do número alto de perdas (26.1%), não houve diferenças estatisticamente significativas entre as características clínicas (idade, idade da menopausa, passado toco-ginecológico) entre os casos e as perdas.
A incidência de doenças sistêmicas foi alta (60.2%), sendo a hipertensão arterial a mais freqüente, devido à faixa etária mais avançada destas pacientes (média de 48.7 e mediana de 49 anos), aumentando o risco de procedimentos que requerem anestesia, tais como curetagem uterina e histeroscopia cirúrgica. As condições clínicas não são contra-indicações para a realização da HSNG.
A estenose cervical ocorreu em 18 casos (19.6%), sendo necessária a dilatação cervical em 10 (10.9%), e a impossibilidade da realização do exame por este motivo foi de 2.98% do total das pacientes, com um caso de reflexo vaso-vagal, com quadro de hipotensão e lipotímia. A taxa de insucesso na literatura variou de 1.6% a 7.2%, sendo a estenose cervical a causa principal, sendo também relatados casos de vaginismo e reflexo vaso-vagal.²⁷
Não houve nenhum caso de infecção ou complicações pós-procedimento, sendo também raros os casos relatados na literatura.
A HSNG teve baixa acuidade no diagnóstico dos endométrios atróficos e normais, com baixos níveis de sensibilidade. Verificamos que muitos destes endométrios foram classificados como espessados ao utilizarmos os pontos de corte de 5 mm (pacientes sem TRH) e 8 mm (pacientes em TRH). Houve 18 casos de espessamento endometrial à HSNG, destes, 10 eram endométrios atróficos, quatro normais, e apenas uma hiperplasia à histopatologia.

Figura 13. Cavidade uterina normal à histopatologia com espessamento endometrial à HSNGEndométrio atrófico
Endométrio proliferado

Houve apenas dois casos de hiperplasia endometrial, o que torna a amostra pouco significativa. Um caso de hiperplasia com atipias que foi corretamente classificado como espessamento, e outro de hiperplasia simples que a HSNG classificou como normal.
A análise da literatura nos mostra resultados semelhantes. Goldstein et al.²³ em 109 HSNG teve 10 casos de espessamento endometrial, sendo apenas cinco hiperplasias (acerto de 50%). Laughead et al.²⁴ em 114 HSNG teve 19 casos de espessamento endometrial, sendo apenas quatro hiperplasias (acerto de 21%), e Dubinsky et al.²⁵ em 88 HSNG teve 30 casos de espessamento endometrial, com nenhum caso de hiperplasia.
A HSNG mostrou ser um bom método para diagnóstico de cavidade uterina atrófica e normal, com altos níveis de especificidade (97.5% e 97.8%). O VPP foi abaixo do esperado (77.8% para atrofia e 50% para exames normais) provavelmente devido à baixa prevalência destes dois achados na amostra. Gaucherand et al.⁸ em 104 HSNG teve 12 casos de atrofia com especificidade e VPP de 100%.
Os pólipos endometriais foram a patologia prevalente (65.6% dos casos). A HSNG mostrou os melhores níveis de S (92.3%), E (94.1%), VPP (96.8%) e VPN (86.5%), com concordância quase perfeita à estatística kappa (0.85). A literatura nos mostra resultados semelhantes, com a HSNG mostrando altos níveis de sensibilidade e especificidade, como nos trabalhos de Gaucherand et al.⁸ e Widrich et al.¹⁶ com sensibilidades de 96% e 100%, e especificidades de 90% e 81% respectivamente.
Houve quatro casos de miomas submucosos neste estudo. Como a maioria dos miomas são hipoecóicos e o endométrio em paciente pós-menopausada é ecogênico, o contraste entre as estruturas facilita e define o diagnóstico à USEV, dispensando outros métodos propedêuticos, justificando o pequeno número de casos neste estudo. A USEV tem níveis de sensibilidade e especificidade próximos a 90% no diagnóstico dos miomas submucosos.¹³ Os miomas submucosos de maior ecogenicidade podem confundir-se com espessamentos endometriais à USEV e pólipos endometriais à HSNG.¹⁶ A HSNG teve alta especificidade (97.9%), VPP baixo (60%), provavelmente relacionado com a baixa prevalência (4%) da patologia. A sensibilidade do teste foi de 75%, com um resultado falso negativo (a HSNG diagnosticou como pólipo um caso de mioma+pólipo). A literatura apresenta resultados semelhantes: sensibilidade de 87.5% e 92%, e especificidade de 100% e 98% respectivamente nos trabalhos de Gaucherand et al.⁸ e Widrich et al.¹⁶
Para ambos os casos (mioma submucoso e pólipo endometrial) o tratamento é o mesmo (histeroscopia cirúrgica), e a confusão diagnóstica não é um problema clínico maior.²² Ao analisarmos os pólipos endometriais e os miomas submucosos como patologias focais da cavidade uterina, a HSNG mostrou níveis de sensibilidade de 95.4%, especifidade de 100%, VPP de 100% e VPN de 96.0%, com índice de kappa de 0.93 (concordância quase perfeita).
Houve três casos de câncer, e a HSNG diagnosticou corretamente todos eles, com níveis de sensibilidade, especificidade, VPP, e VPN de 100%. Dubinsky et al.²⁵ em 88 pacientes teve nove casos de câncer, e a HSNG teve sensibilidade de 89%, especificidade de 46%, VPP de 16% e VPN de 97%.
Houve apenas um caso de sinéquia uterina, confirmado pela histeroscopia, com resultado atrófico à histopatologia.
A concordância global entre os resultados da HSNG e os da histopatologia foi analisada através da estatística kappa. O índice foi de 0.57, indicando uma concordância moderada.
As melhores concordâncias foram observadas nas patologias focais da cavidade uterina (pólipos e miomas submucosos), onde encontramos índice de 0.93, o que significa uma concordância quase perfeita. O maior número de discordâncias neste estudo foram os espessamentos endometriais à HSNG que tiveram como resultados histopatológicos endométrios atróficos e normais. Classificamos estas discordâncias como menores, e como não houve discordâncias importantes, utilizamos o kappa ponderado. O índice encontrado foi de 0.85, o que significa uma concordância quase perfeita de todos os resultados da HSNG comparados com os da histopatologia.
Estudo comparativo entre a histerossonografia e a histeroscopia
Foram constatadas outras patologias do trato genital em 22 (24%) das pacientes, que não foram diagnosticadas pela histeroscopia sendo o mioma uterino o mais comum (vide tabela 1). Saidi et al.²⁶ as encontraram em 17.6% e Widrich et al.¹⁶ em 23% dos seus casos.
Analisando-se os resultados histopatológicos de endométrios atróficos, normais e hiperplásicos, verificamos que os resultados da HSNG e da histeroscopia foram bastante semelhantes, ambos apresentando concordância fraca com a histopatogia, e p estatisticamente significativo apenas nos endométrios atróficos. Ambos os métodos mostraram alta especificidade e baixa sensibilidade (vide tabela 6). Os resultados foram também semelhantes nos falso positivos: dos 21 casos de endométrios atróficos e normais, houve 14 falso positivos nos dois métodos. Destes 14 falso positivos, foram classificados como apenas espessamento, sete casos (50%) a histeroscopia, e 11 casos (78.6%) a HSNG. Conclui-se que a HSNG e a histeroscopia não podem ser utilizadas isoladamente nos casos de espessamento endometrial, sendo necessário o estudo histológico para a definição do diagnóstico. A especificidade da HSNG e da histeroscopia foram altas no diagnóstico de atrofia (96.0% e 97.3%), mostrando que ambos métodos são seguros quando diagnosticam a cavidade uterina como normal ou atrófica, afastando com segurança alterações da cavidade uterina. Segundo Fleischer et al.²⁸ o contrôle clínico das pacientes sem anormalidades a HSNG é considerado um procedimento seguro, e segundo Goldstein et al.⁴ a HSNG pode substituir a histeroscopia diagnóstica em várias situações, principalmente quando a cavidade uterina aparece normal. Houve apenas dois casos de hiperplasia, o que torna a amostra pouco siginificativa, com um resultado falso negativo, que tanto a histeroscopia quanto a HSNG classificaram como normais.
Os pólipos endometriais foram a alteração preponderante: 61 casos (66.3%), e os dois métodos apresentaram resultados semelhantes, com altos níveis de sensibilidade e especificidade, e concordância quase perfeita com os resultados histopatológicos (vide tabela 6). Houve também boa concordância entre os resultados da HSNG comparados com a histeroscopia (kappa de 0.71).
Houve apenas um caso de mioma submucoso neste estudo. Neste estudo, embora a especificidade da HSNG tenha sido alta para o diagnóstico de mioma (97.8%) e mioma + pólipo (98.9%), a histeroscopia teve maior sensibilidade que a HSNG nos casos de mioma + pólipo (100% x 66.7%). Houve três resultados falso positivos na HSNG: dois miomas submucosos classificados como pólipos, e um pólipo + mioma classificado como pólipos. Se considerarmos miomas e pólipos como patologias focais da cavidade uterina, a HSNG e a histeroscopia teriam respectivamente níveis de S = 90.8 e 96.9%, E = 77.8 e 77.8%, VPP= 90.8 e 91.3% e VPN= 77.8 e 91.3%. A análise da literatura nos mostra resultados semelhantes, com altos níveis de sensibilidade e especificidade da HSNG no diagnóstico das patologias focais (pólipos e miomas submucosos) da cavidade uterina, como nos trabalhos de Kamel et al.²⁹ (93.1 e 93.9%), Fukuda et al.³⁰ (100 e 93.8%), e Widrich et al.¹⁶ (100 e 81%). Segundo Cicinelli et al.¹³ a HSNG permite a avaliação correta do tamanho do mioma (diferença menor que 10% da medida direta), e a sua localização e extensão intra-cavitária, facilitando o planejamento cirúrgico. Franco et al.³¹ em estudo comparativo da HSNG com a histeroscopia conclui que a HSNG permite a triagem das pacientes candidatas à histeroscopia cirúrgica.
Houve dois casos de câncer nesta série analisados pelos dois métodos, ambos corretamente diagnosticados.
As sinéquias uterinas são diagnosticadas a USEV como estruturas lineares hiperecogênicas na cavidade uterina, raramente com espessuras maiores que 5 mm, não sendo, via de regra, confundidas com espessamento endometrial. Houve dois casos de sinéquias uterinas a HSNG com espessura maior que 5 mm neste estudo, com resultados concordantes com a histeroscopia: um com resultado de atrofia a histopatologia, e outro sem resultado histopatológico, classificado como perda.
Conclusões
A HSNG é um exame eficaz para diagnóstico de patologias focais da cavidade uterina.
A HSNG afasta com segurança alterações da cavidade uterina.
A HSNG apresenta altas taxas de resultados falso positivos quando diagnostica espessamento endometrial, necessitando de outros métodos propedêuticos (biópsia e/ou D&C) para diagnóstico.
A HSNG apresenta resultados semelhantes aos da histeroscopia diagnóstica, podendo ser utilizada como um método alternativo de menor custo, e praticamente sem complicações após o procedimento.

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