CONTINUING QUESTIONS IN THE USE OF PSYCHOTROPIC MEDICATIONS FOR THE ELDERLY

Abstract
Proper use of psychotropic medications in the elderly starts with a definition of inappropriate or appropriate practices. However, varying definitions have been found in explicit criteria (e.g., Beers criteria), implicit criteria (e.g., Medication Appropriateness Index), long-term care regulations, quality indicators, literature on under treatment of conditions, and guidelines. The psychotropic aspects of these definitions have been applied to elderly populations and have typically shown practices to be suboptimal. Causes of inappropriate prescribing include lack of consensus on the definition of inappropriate psychotropic medication use, a dearth of evidence that patient outcomes are affected by guideline implementation, physician characteristics (e.g., negative view of aging, feelings of futility in making a difference), and health care system aspects (e.g,. use of multiple physicians, lack of reimbursement for pharmacists' clinical services, and formulary limitations). In addition, many variables may contribute to under treatment such as mental health stigma and atypical presentation. The key to influencing practice may lay in agreeing upon psychotropic medication prescribing standards that positively impact patient outcomes, assuring adequate practitioner education on the standards, and incorporating the standards into administrative systems.

Key words
Elderly, psychotropic, inappropiate

Artículo completo
IntroducciónEn la publicación CNS Drugs,¹ recientemente se analizarons los aspectos referidos a la prescripción inadecuada de psicotrópicos en los ancianos. El presente artículo intenta resumir los puntos salientes del artículo publicado en CNS Drugs y debatir los acuerdos y controversias habituales.Los cuatro aspectos consignados en ese artículo son: definición del uso apropiado e inapropiado de medicación psicotrópica, descripción de las características demográficas en relación con el uso inadecuado de medicación psicotrópica, un esbozo de los factores causales para la prescripción inadecuada y una revisión de los enfoques que influyen la prescripción.Definición del Uso Inapropiado de Medicación PsicotrópicaArtículo de CNS DrugsEl primer requerimiento para la determinación de las características de la prescripción inadecuada de psicotrópicos es la definición con claridad de su uso habitual.Como se señaló en el artículo¹ de CNS Drugs, una prescripción inadecuada es a menudo descrita como la que presenta riesgos que exceden los beneficios.^2,3,4Los criterios de la medicación inapropiada pueden ser claros e inequívocos como los criterios creados por Beers y col.^2,3 o por McCleod y col.,⁴ o más tácitos en esencia, como el Indice de Medicación Adecuada (IMA).^5,6 Los criterios explícitos tienen la ventaja de presentar utilidad para el análisis de amplias bases de datos,⁷ pero su inflexibilidad limita la revisión del tratamiento con drogas, específico para cada paciente.⁶Contrariamente, los criterios implícitos permiten una mejor consideración de las variables únicas para cada paciente,^6,7 a pesar de que es más difícil la obtención de resultados válidos y confiables.⁶ Mientras que todos estos criterios fueron escritos para el uso de medicación en general, también están contenidos los agentes psicotrópicos. Los criterios que definen específicamente el uso apropiado de medicación psicotrópica para el cuidado de la salud en el largo plazo se implementaron en los Estados Unidos por intermedio de las regulaciones OBRA.⁸A pesar de que la variedad de criterios inapropiados puede parecer confusa, existen algunas características comunes. Por ejemplo, los criterios de Beers y col.,² de McCLeod y col.⁴ y OBRA,⁸ enfatizan todos el uso de benzodiazepinas de vida media prolongada, amitriptilina y doxepina.Temas habituales y controversiasRevisión de los criterios de BeersLos criterios de Beers fueron examinados nuevamente en 2003 por Fick y col.⁹ Los criterios que incluyeron las medicaciones psicotrópicas fueron modificados con la supresión de cuatro criterios y el agregado de diecisiete (Tabla 1). Entre los criterios agregados referidos a psicotrópicos, cinco de ellos fueron variables independientes de la enfermedad y doce fueron dependientes de la enfermedad. El mayor número de criterios dependientes de la enfermedad representa el intento por la adaptación de los criterios a las características individuales de los pacientes.Tabla 1Indicadores de calidadExiste asimismo un nuevo intento para la identificación de indicadores de calidad de la morbilidad evitable relacionada con drogas (MRDE) en los ancianos^10,13 (Tabla 2). Este enfoque asocia los eventos patológicos a ciertas modalidades de asistencia (MA) y, así, relaciona procesos^10,13 (Tabla 2) con efectos. Diferentes grupos de indicadores de la MRDE se crearon en los Estados Unidos,¹⁰ Canadá¹³ y en el Reino Unido^11,12 y ponen de relieve las características del uso particular de la medicación en cada país. Los indicadores de la MRDE del Reino Unido¹¹ no incluyen medicamentos psicotrópicos, mientras que los de Estados Unidos,¹⁰ Canadá¹³ y los proyectos iniciales del Reino Unido¹² incluyen once, siete y dos criterios referidos a la utilización de medicación psicotrópica, respectivamente. Estos indicadores pueden ser utilizados en forma retrospectiva o prospectiva para la evaluación de la terapia con drogas.¹³Los indicadores de calidad, además, se establecieron para las prestaciones de atención a largo plazo en los Estados Unidos.^14,15 Estos indicadores permiten la identificación de las preocupaciones relacionadas con la atención de la salud y la comparación de estas características con las de otros servicios. Estos indicadores incluyen la mayor parte de las medicaciones psicotrópicas (por ej., antipsicóticos, antidepresivos).¹⁵ Si bien este enfoque no identifica procesos de contribución, señala áreas de preocupación.Tabla 2Tratamiento insuficienteAun cuando la evaluación de las prácticas de prescripción basadas en criterios explícitos es extremadamente valiosa, investigadores y médicos no deben perder de vista otros aspectos de importancia como las condiciones asociadas con la ausencia o la insuficiencia de tratamiento.^16,18 La falta de tratamiento en el nivel esperado no está contemplada en los criterios de Beers^2,3 o de McCleod y col.;⁴ sin embargo, ésta fue identificada como una preocupación significativa en la población de edad avanzada.^16,17 Desde el punto de vista de la salud mental ha sido bien reconocido que la depresión se trata en forma insuficiente.^16,19 Algunas investigaciones determinaron que el uso de medicación antidepresiva se incrementó en la población de edad avanzada,^20,21 aumento que puede representar una respuesta positiva a la preocupación por el tratamiento insuficiente de la depresión. El análisis del uso inapropiado de la medicación debiera incluir la revisión de las condiciones de salud mental no tratadas o inadecuadamente tratadas en la población anciana.Numerosos indicadores de MRDE consignan alguna forma de ausencia de tratamiento,^10,11,13 pero solamente los indicadores de calidad de la atención a largo plazo incluyen el uso insuficiente de medicación psicotrópica.¹⁵ Se debe notar que ha existido cierto debate referido a si la ausencia de tratamiento (por ej., falta de tratamiento de una condición) es de todas formas una MRDE.¹¹ El tema de la ausencia e insuficiencia de tratamiento es un aspecto de importancia para considerar, si se establece un grupo de indicadores de MRDE para las medicaciones psicotrópicas.RecomendacionesLa utilización de una definición detallada del tratamiento psicotrópico apropiado y no apropiado es deseable para la mejor comprensión de los hábitos de prescripción. No obstante, una definición detallada no se crea con facilidad, dada la cantidad amplia de investigaciones publicadas,²² la ausencia de hallazgos de estudios en determinadas áreas (por ej., eficacia de la medicación antipsicótica para el control de comportamientos asociados con la demencia),²³ o en la población de edad avanzada²⁴ y debido al advenimiento de nuevos medicamentos psicotrópicos.²² En respuesta a este tipo de temas se desarrollaron las guías^22,25 a fin de "informar e influir" el ejercicio de la profesión pero, además, para la reducción de la prescripción inadecuada.²²Las guías pueden constituir recomendaciones (por ej., Recomendaciones en esquizofrenia del Grupo de Investigación de Efectos en los Pacientes), guías para el ejercicio profesional desarrolladas de forma característica por organizaciones, algoritmos que ofrecen un enfoque gradual de tratamiento y guías realizadas por un consenso de expertos, que ofrecen claridad cuando la literatura no es definitiva para el tratamiento.²² Existe un amplio número de guías disponibles y estas recomendaciones a menudo comprenden estados de enfermedad similares.^26,27 Por otro lado, la calidad de las recomendaciones ha sido considerada poco firme.²⁷ En respuesta a esto último, la Conferencia sobre la Estandarización de las Recomendaciones desarrolló una lista de verificación para ordenar la confección de las guías.²⁷ Algunas guías de salud mental son específicas para población de edad avanzada (por ej., Consenso del Panel de Expertos [CPE], para el tratamiento de la depresión en pacientes ancianos), las cuales mejoran su utilización en esta población específica.²⁸ Mientras que el uso de guías para la identificación del tratamiento adecuado e inadecuado es deseable, éste puede estar limitado por la ausencia de instrucciones claras²² y la necesidad de una información más amplia en la población evaluada.Aspectos demográficos del uso inadecuado de medicación psicotrópicaArtículo de CNS DrugsEl artículo publicado en CNS Drugs advierte que los estudios correspondientes a los criterios de Beers y col., de 1997, demostraron que entre el 9.4% y el 27.0% de la población anciana recibió una medicación psicotrópica inadecuada^1,29-31 (suponiendo que no hubo superposición entre los pacientes que recibieron medicación psicotrópica inadecuada).^29,31 De forma similar, el 27.2% de las consultas médicas en las que se indicó medicación psicotrópica, incluyeron medicación psicotrópica inadecuada.³²Temas habituales y controversiasEstudios publicados recientemente muestran que los medicamentos psicotrópicos inadecuados son indicados en 6.1% a 7.0% de los pacientes ancianos (suponiendo que no haya superposición entre los pacientes respecto de los medicamentos psicotrópicos inadecuados.^33,34 A pesar de que estos estudios fueron presentados más recientemente, la información obtenida por la recopilación de los datos actuales (por ej., 1996-1998)^33,34 coincide con los resultados comunicados en el artículo publicado en CNS Drugs (por ej., 1989-1997).^29-31 Debido a esto, el giro de los acontecimientos no puede ser determinado, pero esta información ofrece una amplia descripción del uso de medicación psicotrópica inadecuada.Artículo del CNS DrugsLos investigadores hallaron, con el uso del IMA, en el marco de las comisiones de expertos, que las medicaciones psicotrópicas fueron indicadas de forma más adecuada que otras categorías de medicaciones y una mayor proporción de medicamentos psicotrópicos fue considerada como medicamentos de alto riesgo.³⁵ La conclusión fue que los medicamentos con riesgo mayor se asociaron con formas de prescripción más adecuadas.Las recomendaciones de tratamiento han sido adaptadas al ejercicio profesional para la evaluación de las prescripciones.^22,36,37 Un estudio utilizó un algoritmo para el uso de benzodiazepinas en pacientes hospitalizados ancianos en el Reino Unido y en Gales.³⁶ Las tasas elevadas del uso inadecuado de benzodiazepinas (65%) fueron identificadas y relacionadas principalmente con la ausencia de un motivo correcto para su suministro.Temas habituales y controversiasEn los últimos tiempos, investigadores analizaron el tratamiento de 63 ancianos con depresión, identificados con el uso de las Guías de Tratamiento confeccionadas por el Consenso del Panel de Expertos, referidas a la depresión en el anciano y según las Guías para la depresión mayor,³⁷ de la American Psychiatric Association (APA). El estudio utilizó la Red de Investigaciones Aplicadas de la APA, conformada por psiquiatras pertenecientes a la APA. En relación con la información suministrada por los investigadores se concluyó que las actividades profesionales generalmente se ajustaron a las recomendaciones de las guías de tratamiento. No obstante esto, los investigadores informaron que el 11% de la muestra recibió un antidepresivo aminotricíclico terciario y al 43% se le indicó benzodiazepinas, productos no admitidos en los lineamientos de las guías.Es interesante destacar que la parte de las regulaciones OBRA de los Estados Unidos⁸ correspondiente a los neurolépticos fue el fundamento para un estudio que examinó las prescripciones en una amplia muestra de sujetos de un hogar para ancianos en el Reino Unido.³⁸ Los resultados indicaron que el 17.8% de los allí residentes recibieron medicación neuroléptica apropiada y la indicación de terapia inadecuada estaba característicamente relacionada con dos o más causas.Causas de uso inadecuado de medicación psicotrópica Artículo de CNS DrugsEl artículo de CNS Drugs identificó múltiples variables que pueden ser responsables de la continuidad de la prescripción¹ inadecuada de medicación psicotrópica. Para considerar en primer lugar, la terapia inadecuada puede no corresponder a todos los profesionales^1,2-5 y por ende no será imitada por todos los que prescriben. Los aspectos médicos que pueden aumentar el problema incluyen la falta de reconocimiento respecto de las medicaciones que son inadecuadas,¹ el deseo de evitar la inestabilidad de las condiciones del paciente,³⁹ la influencia persistente del médico que prescribió inicialmente el medicamento,⁴⁰ la existencia de conceptos negativos respecto del proceso de envejecimiento⁴¹ o el sentimiento de que es poco lo que puede hacerse para la solución de una problemática tan difícil.⁴¹ El escenario de atención de la salud puede influir en el uso de medicación inapropiada por la participación de numerosos médicos,⁴² el costo más reducido de las alternativas inadecuadas⁴³ y las políticas administrativas (por ej., reintegro insuficiente de las evaluaciones farmacéuticas o limitaciones en las formulaciones.¹ Finalmente, los pacientes pueden requerir una droga si sienten que es necesaria o si han desarrollado una dependencia física a la medicación.Temas habituales y controversiasTratamiento insuficienteLas causas del tratamiento insuficiente de los trastornos de la salud mental son elementos de importancia. El análisis de la literatura sugiere que el costo puede ser un factor que conduce al tratamiento insuficiente. Los investigadores hallaron que los ingresos elevados y la cobertura de las prescripciones estaban asociados en los pacientes para la obtención de mayor número de medicaciones.²⁴ Adicionalmente, existe la posibilidad de que el sistema gerenciado de atención o los administradores de farmacias provean cobertura insuficiente si esta alternativa entra en conflicto con los objetivos financieros del sistema.²⁴ No se espera que el tratamiento de las alteraciones de la salud mental sea una excepción a esta filosofía, en caso de que ocurra.El ejemplo de la depresión permite la observación de que el tratamiento insuficiente se incrementa. En primer término, el paciente anciano puede no solicitar asistencia para una enfermedad referida a la salud mental (por ej., depresión) debido al estigma percibido frente a las preocupaciones referidas a la salud mental^44,45,46 o bien por la sensación del paciente de que la depresión es parte natural del proceso de envejecimiento.²⁸ En el caso de que el paciente concurra al médico con complicaciones somáticas relacionadas con la depresión, es probable que este trastorno no sea reconocido como depresión.²⁸ En el tratamiento de la depresión el médico puede no dosificar adecuadamente la medicación antidepresiva, por la posibilidad de efectos adversos.¹⁹ En conclusión, el paciente anciano puede no continuar la terapia debido al estigma asociado a la depresión.⁴⁷ Los intentos para influir en el tratamiento insuficiente de las alteraciones de la salud mental deben tener en consideración estos factores.Temas específicos relacionados con las guíasLas guías no están implementadas de manera uniforme. Esto puede estar relacionado en parte con la pregunta respecto de si su implementación establece efectivamente una diferencia en la salud de los pacientes.⁴⁸ Mientras que existen aproximadamente 2 500 guías clínicas de atención, un análisis reciente de estudios que investigan las consecuencias en los pacientes debidas a la utilización de las guías, determinó que solamente 13 cumplieron con la evaluación de criterios (por ej., diseño de tipo aleatorizado o cuasi experimentales, escenario de atención primaria, medición de efectos clínicos.⁴⁸En cinco de estos estudios se evidenció una diferencia significativa en los efectos en los pacientes, secundaria a la utilización de las guías; sin embargo, esto solo fue verdadero para una parte de la muestra y los cambios fueron pequeños. Los autores concluyeron que en la actualidad existe escasa evidencia para sostener la hipótesis de que las guías mejoran los efectos en los pacientes. De todas formas, la falta de observación de resultados significativos puede haberse debido a la falta de validez de las guías (9/13 estudios, utilizaron guías desarrolladas localmente), a limitaciones existentes en los diseños de investigación (solamente dos estudios presentaron un diseño adecuado para la producción de efectos confiables) y los efectos seleccionados pueden no corresponder a los mejores determinantes de efectividad.⁴⁸ En relación con lo delineado por Hayward,⁴⁹ se deben tomar medidas de extremo cuidado en el diseño de estudios futuros para la determinación del efecto de la implementación de guías complejas.Mecanismos para influir la prescripción de medicaciones psicotrópicas inadecuadasArtículo de CNS DrugsEl artículo publicado en CNS Drugs analiza los intentos realizados para influir las prácticas de prescripción.¹ Estos pueden ser descritos en general como educativos o administrativos. El enfoque educativo está centrado en la influencias a las decisiones de los profesionales que prescriben los medicamentos por medio del intercambio de información. Este enfoque incluye presentaciones educativas o sesiones personalizadas.⁵⁰Los métodos administrativos buscan influir en las indicaciones por la modificación de las políticas y procedimientos. Ejemplo de esto son los programas de evaluación de los protocolos de drogas, regulaciones (regulaciones en la atención a largo plazo [OBRA]) o requerimientos para las consultas realizadas por farmacéuticos.¹Temas habituales y controversiasLos avances en la tecnología permiten que los programas de computación inviten al profesional a examinar las medicaciones que no coincidan con las recomendaciones actuales o las guías y ofrezcan sugerencias para evitar estas indicaciones a la hora de la prescripción.¹⁶ Según señalan Mellman y col.,²² las prácticas profesionales que no se ajustan a las guías no siempre deben ser juzgadas como inapropiadas, pero sí evaluadas con más detenimiento para la confirmación de que esta situación específica justifica la divergencia con las guías.La implementación de las guías requiere ser adecuadamente organizada. En varias situaciones la simple distribución de las recomendaciones no alcanzó ningún efecto.⁵¹ El enfoque óptimo más apropiado para la implementación de las guías incluye un "lanzamiento promocional".⁵¹ Adicionalmente, los médicos deben ser entrenados para el uso de las guías y se les debe ofrecer un adecuado seguimiento.⁵¹Además, los aspectos administrativos, así como la cultura o las características del personal, han ejercido influencia en la implementación de las regulaciones.⁵² La investigación mostró que las instituciones con una "cultura centrada en el médico residente" y con mayor proporción de personal administrativo fueron más condescendientes con las regulaciones OBRA (mayor disminución en el uso de antipsicóticos.⁵² Esta investigación refuerza la necesidad de consideración de todos los factores que influyen la implementación y el desarrollo de un enfoque multifacético, para lograr el éxito.ConclusiónLa definición del uso inapropiado y uso adecuado de medicación psicotrópica en el anciano necesita una redefinición e incluye criterios explícitos, criterios implícitos, regulaciones de la atención a largo plazo, indicadores de calidad, literatura relacionada con el tratamiento insuficiente y guías o recomendaciones. La aplicación de estas normas en diferentes escenarios comprueba la existencia de prácticas por debajo del nivel óptimo. Las causas de estas prácticas comprenden la falta de consenso de la definición del uso apropiado e inadecuado de medicación psicotrópica, escasa evidencia de que los efectos en los pacientes se vean afectados positivamente por la implementación de las guías, características de los médicos y aspectos relacionados con el sistema de atención de la salud. Asimismo, el tratamiento insuficiente puede ser la consecuencia de factores diversos como el estigma de la salud mental y la presentación poco característica de ciertas enfermedades como la depresión. La clave para la influencia de estas prácticas puede hallarse en el acuerdo con las normativas de prescripción referidas a la medicación psicotrópica que genera un efecto positivo en los pacientes, la garantía de una educación adecuada a los profesionales basada en las guías y la incorporación de estos criterios en los procedimientos administrativos.

Bibliografía del artículo

1. Mort JR, Aparasu RR. Prescribing of psychotropics in the elderly. Why is it so often inappropriate CNS Drugs 2002;16(2):99-109.
2. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. Arch Intern Med 1997;157(14):1531-6.
3. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991;151(9):1825-32.
4. McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, et al. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. Can Med Assoc J 1997;156(3):385-91.
5. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992;45(10):1045-51.
6. Shelton PS, Fritsch MA, Scott MA. Assessing medication appropriateness in the elderly. A review of available measures. Drugs Aging 2000;16(6):437-50.
7. Straand J, Rokstad KS. Elderly patients in general practice: diagnoses, drugs and inappropriate prescriptions. A report from the More & Romsdal prescription study.Fam Pract 1999;16(4):380-8.
8. HCFA Interpretive Guidelines. Guidance to surveyors--long term care facilities. 483.25(1)(1), tag number F329 Unnecessary drugs, rev 274, 1007-99; 483.25(1)(2)(i)-(ii), tag numbers F330-1 Antipsychotic drugs, rev 274, 1007-99; 483.60(c)(2), tag number F429 Drug regimen review, rev 1007-99.
9. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: Results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163(22):2716-24.
10. MacKinnon NJ, Hepler CD. Preventable drug-related morbidity in older adults. 1. Indicator development. J Manag Care Pharm 2002;8(5):365-71.
11. Morris CJ, Cantrill JA. Preventing drug-related morbidity – the development of quality indicators. J Clin Pharm Ther 2003;28(4):295-305.
12. Morris CJ, Cantrill JA. Hepler CD, et al. Preventing drug-related morbidity – determining valid indicators. Int J Qual Health Care 2002:14(3):183-98.
13. Robertson HA, MacKinnon NJ. Development of a list of consensus-approved clinical indicators of preventable drug-related morbidity in older adults. Clin Ther 2002;24(10):1595-613.
14. Buerger DK. HCFA's new QIs heighten scrutiny of medication use. Consultant Pharmacist 1999;14(8):900,903,905.
15. Clark TR. Quality indicators and the consultant pharmacist. Consultant Pharmacist 2002;17(11):925-6,928-32,939-40,942-3.
16. Avorn J. Improving drug use in elderly patients. Getting to the next level. JAMA 2001;286(22):2866-8.
17. Beers MH. Aging as a risk factor for medication-related problems. Consultant Pharmacist 1999;14(12):1337-40.
18. Murray MD, Callahan CM. Improving medication use for older adults: an integrated research agenda. Ann Intern Med 2003;139(5 pt 2):425-9.
19. McDonald WM, Salzman C, Schatzberg AF. Depression in the elderly. Psychopharmacol Bull 2002;36(Suppl 2):112-22.
20. Aparasu RR, Mort JR, Brandt H. Psychotropic prescription use by community-dwelling elderly in the United States. J Am Geriatr Soc 2003;51(5):671-7.
21. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, et al. Psychotropics among the home-dwelling elderly – increasing trends. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17(9):874-83.
22. Mellman TA, Miller AL, Weissman EM, et al. Evidence-based pharmacologic treatment for people with severe mental illness: A focus on guidelines and algorithms. Psychiatr Serv 2001;52(5):619-25.
23. Condren RM, Cooney C. Use of drugs by old age psychiatrists in the treatment of psychotic and behavioural symptoms in patients with dementia. Aging Ment Health 2001;5(3):235-41.
24. Stuart B, Briesacher B. Medication decisions – right and wrong. Med Care Res Rev 2002;59(2):123-45.
25. Tully MP, Cantrill JA. Exploring the domains of appropriateness of drug therapy, using the Nominal Group Technique. Pharm World Sci 2002;24(4):128-31.
26. Kawas CH. Early Alzheimer's disease. N Engl J Med 2003;349(11):1056-63.
27. Shiffman RN, Shekelle P, Overhage JM, et al. Standardized reporting of clinical practice guidelines: A proposal from the conference on guideline standardization. Ann Intern Med 2003;139(6):493-8.
28. Alexopoulos GS, Katz IR, Reynolds CF, et al. The expert consensus guideline series: Pharmacotherapy of depressive disorders in older patients. Postgrad Med 2001;Oct Special Report:1-86.
29. Golden AG, Preston RA, Barnett SD, et al. Inappropriate medication prescribing in homebound older adults. J Am Geriatr Soc 1999;47(8):948-53.
30. Hanlon JT, Fillenbaum GG, Schmader KE, et al. Inappropriate drug use among community-dwelling elderly. Pharmacotherapy 2000;20(5):575-82.
31. Piecoro LT, Browning SR, Prince TS, et al. A database analysis of potentially inappropriate drug use in an elderly medicaid population. Pharmacotherapy 2000;20(2):221-8.
32. Mort JR, Aparasu RR. Prescribing potentially inappropriate psychotropic medications to the ambulatory elderly. Arch Intern Med 2000;160(18):2825-31.
33. Meredith S, Feldman PH, Frey D, et al. Possible medication errors in home healthcare patients. J Am Geriatr Soc 2001;49(6):719-24.
34. Zhan C, Sangl, J, Bierman AS, et al. Potentially inappropriate medication use in the community-dwelling elderly. Findings from the 1996 medical expenditure panel survey. JAMA 2001;286(22):2823-9.
35. Schmader K, Hanlon JT, Weinberger M, et al. Appropriateness of medication prescribing in ambulatory elderly patients. J Am Geriatr Soc 1994;42(12):1241-7.
36. Batty GM, Oborne CA, Swift CG, et al. Development of an indicator to identify inappropriate use of benzodiazepines in elderly medical in-patients. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15(10):892-6.
37. Colenda CC, Wagenaar DB, Mickus M, et al. Comparing clinical practice with guideline recommendations for the treatment of depression in geriatric patients. Findings from the APA practice research network. Am J Geriatr Psychiatry 2003;11(4):448-57.
38. Oborne CA, Hooper R, Li KC, et al. An indicator of appropriate neuroleptic prescribing in nursing homes. Age Ageing 2002:31(6):435-9.
39. Avorn J, Gurwitz JH. Drug use in the nursing home. Ann Intern Med 1995;123(3):195-204.
40. Britten N, Brant S, Cairns A, et al. Continued prescribing of inappropriate drugs in general practice. J Clin Pharm Ther 1995; 20(4):199-205.41. Damestoy N, Collin J, Lalande R. Prescribing psychotropic medication for elderly patients: some physicians= perspectives. Can Med Assoc J 1999;161(2):143-5.
41. Tamblyn R. Medication use in seniors: challenges and solutions. Therapie 1996;51(3):269-82.
42. Drug Topics Red Book 2000. Montavale, NJ: Medical Economics, 2000.
43. Graham N, Lindesay J, Katona C, et al. Reducing stigma and discrimination against older people with mental disorders: a technical consensus statement. Int J Geriatr Psychiatry 2003:18(8):670-8.
44. Herrick CA, Pearcey LG, Ross C. Stigma and ageism: compounding influences in making an accurate mental health assessment. Nurs Forum 1997;32(3):21-6.
45. Richards BS. Geropsychiatric nursing. Present issues and future challenges. Nurs Clin North Am 1994;29(1):49-56.
46. Sirey JA, Bruce ML, Alexopoulos GS, et al. Stigma as a barrier to recovery: Perceived stigma and patient-rated severity of illness as predictors of antidepressant drug adherence. Psychiatr Serv 2001;52(12):1615-20.
47. Worrall G, Chaulk P, Freake D. The effects of clinical practice guidelines on patient outcomes in primary care: a systematic review. Can Med Assoc J 1997;156(12):1705-12.
48. Hayward RS. Clinical practice guidelines on trial. Can Med Assoc J 1997;156(12):1725-7.
49. Pippalla RS, Riley DA, Chinburapa V. Influencing the prescribing behaviour of physicians: a metaevaluation. J Clin Pharm Ther 1995;20(4):189-98.
50. Laing RO, Hogerzeil HV, Ross-Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health Policy and Planning 2001;16(1):13-20.
51. Svarstad BL, Mount JK, Bigelow W. Variations in the treatment culture of nursing homes and responses to regulations to reduce drug use. Psychiatr Serv 2001;52(5):666-72.