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IntroducciónLa solicitud de pruebas preoperatorias de forma rutinaria para evaluar el estado de salud del paciente que va a ser sometido a algún tipo de cirugía está cada vez más cuestionada en la práctica clínica mundial desde la segunda mitad del siglo XX.^1-32 Las pruebas de laboratorio, como parte integrante de la evaluación preoperatoria del paciente sano y asintomático, pueden ser solicitadas con varios propósitos, entre los que se incluyen: descubrir o identificar una enfermedad o alteración analítica que pueda afectar el cuidado anestésico perioperatorio del paciente; verificar el efecto de una enfermedad conocida, alteración o terapia médica y formular planes específicos y alternativos para su cuidado perioperatorio.³²No obstante, en la actualidad no se recomienda la realización de ninguna prueba complementaria realizada rutinariamente en el paciente sano y asintomático que va a ser sometido a cirugía electiva, por solicitud rutinaria se entiende que no existe ninguna indicación clínica para su solicitud.^33-37 Una evaluación preoperatoria correcta requiere la realización de anamnesis y exploración física adecuadas, así como la realización de una serie de pruebas complementarias elegidas según los datos obtenidos de la historia clínica y el manejo clínico del paciente como posibles factores de riesgo (edad, enfermedad coexistente, gravedad de la técnica quirúrgica, etc.).^{1,2,4,8,9,38,39}Ante la creciente exigencia de calidad asistencial que demanda nuestra sociedad a las organizaciones sanitarias, nos planteamos como objetivo la elaboración de un protocolo de solicitud de pruebas de laboratorio preoperatorias para la evaluación del estado general de los pacientes asintomáticos y con enfermedades concomitantes, obtenido mediante el consenso entre miembros de las especialidades de Anestesiología y Reanimación y de Cirugía General y del Aparato Digestivo pertenecientes a hospitales de la red sanitaria pública de distintas comunidades autónomas españolas. Además pretendemos comparar nuestros resultados con los obtenidos por otros grupos, con el fin de realizar una puesta al día de la solicitud rutinaria de las pruebas de laboratorio, mediante la revisión de las siguientes bases de datos: Medline, Embase, Biological Abstracts, Science Citation Index, Cochrane Library, informes publicados por las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y el National Institute for Clinical Excellence.Material y métodosPara desarrollar el proyecto con la participación de profesionales de distintas comunidades autónomas de la geografía española se empleó la técnica Delphy (mediante correo electrónico, fax y correo postal). Esta técnica está especialmente diseñada para permitir alcanzar un consenso de expertos sin necesidad de establecer reuniones entre ellos, el proceso finaliza tras haberse alcanzado el consenso o cuando la información obtenida se considera suficiente.En la metodología de la técnica Delphy se describe que 30 participantes es un número correcto. En nuestro proyecto se incluyeron 40 profesionales médicos (20 anestesiólogos y 20 cirujanos). La elección de los profesionales de cada especialidad respondió a criterios de reparto geográfico en el país, en el intento de que hubiese una proporción equilibrada entre jefes de servicio o de unidad y facultativos, así como hospitales de los distintos niveles asistenciales. A todos los participantes se les facilitó la información aportada por la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnología Sanitarias (INAHTA),^40-44 en su documento de síntesis publicado en diciembre de 1999.⁴⁵ Los participantes que no aceptaron colaborar en el proyecto o no cumplimentaron los cuestionarios en el período de tiempo indicado fueron sustituidos por otros de similares características. Entre abril y julio de 2000 se enviaron tres cuestionarios a los participantes. El primero contenía 18 preguntas (tabla I) y el acuerdo se consideró si las respuestas coincidían en el 80% de los casos. Tras informar a los participantes de los resultados obtenidos, se remitió el segundo cuestionario en el que se planteaban de nuevo las preguntas en las que no se había obtenido consenso, con la intención de que se eligieran entre las dos o tres opciones más votadas en el primer cuestionario. En esta fase el acuerdo se fijó si las respuestas coincidían en más del 70% de los casos. Junto con el protocolo definitivo consensuado se envió el tercer y último cuestionario. En él se formulaban tres preguntas relacionadas con el período de validez de las pruebas preoperatorias y la valoración personal sobre la calidad del protocolo consensuado.⁴Tabla ITabla I (continuación)ResultadosEn 10 de las 18 preguntas que contenía el primer cuestionario (55.6%) se consiguió llegar a un acuerdo superior al 80%, mientras que no lo hubo en las 8 restantes (44.4%). En el segundo cuestionario se consiguió alcanzar un acuerdo directo en 4 de las 8 preguntas anteriores (50%), se unificaron conceptos en 3 (37.5%) y no se llegó a ninguna conclusión en 1 pregunta (12.5%).El 100% de los profesionales que participaron en la elaboración del proyecto estuvieron de acuerdo en la necesidad de establecer una serie de normas o recomendaciones para la solicitud de las pruebas preoperatorias, así como en que éstas debían ser consensuadas entre anestesiólogos y cirujanos. Tanto anestesiólogos como cirujanos consideraron imprescindible la evaluación preoperatoria del enfermo en la consulta de anestesiología y reanimación en todos los casos de cirugía programada. Finalmente, 85.3% de los profesionales entrevistados consideraron que la aplicación de un protocolo de solicitud de pruebas preoperatorias previamente consensuado entre anestesiólogos y cirujanos podría aportar a los profesionales implicados mayor cobertura jurídica y evitar posibles problemas médico-legales. El 94.2% de los participantes opinó que un cuestionario sería de utilidad para identificar los pacientes sanos y asintomáticos previamente a la cirugía (tabla II).Tabla IIEn la tabla III se presenta el protocolo obtenido por todos los participantes en cuanto a la solicitud de pruebas para la evaluación preoperatoria, tanto para pacientes sanos asintomáticos como para pacientes sintomáticos.El período de validez del estudio preoperatorio se estableció en 6 a 12 meses en pacientes sanos asintomáticos y 3 meses en pacientes sintomáticos. El 89% de los participantes valoró la calidad del protocolo consensuado puntuándolo por encima de 7, en una escala del 1 al 10.Tabla IIIDiscusiónEn las tablas IV y V se presentan las recomendaciones de los informes de las INAHTA;^40-44 Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR);⁴⁶ Guidelines and Protocols Advisory Comité (GPAC);⁴⁷ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);⁴⁸ y Nacional Institute for Clinical Excelente (NICE)⁴⁹ con respecto a la solicitud de pruebas de laboratorio como parte de la evaluación preoperatoria de los pacientes antes de ser sometidos a una intervención quirúrgica programada.Tabla IVTabla VTabla V (continuación)Tabla V (continuación)HemogramaEl porcentaje de anomalías encontradas en la determinación de hemoglobina y hematocrito en los estudios es amplio y depende del grupo de población en estudio.⁵⁰ Los valores de hemoglobina, cuando ésta se solicitó de forma rutinaria, mostraron un porcentaje de anomalías que osciló entre 0.5 y 43.8% de los casos^29,51-55 y provocó cambios en el manejo clínico de los pacientes en 0 a 28.6% de los casos en los que los valores estaban alterados.^29,52,54 Cuando la medida de la hemoglobina se realizó de manera dirigida por los datos obtenidos de la historia clínica, el porcentaje de anomalías encontrado fue mayor (38.6% a 62%),^56,57 sin que se describiera ningún cambio en el manejo clínico de los pacientes.Cuando se valoró el hematocrito, la solicitud rutinaria demostró entre 0.2% y 38.9% de valores anormales,^53,58-61 y la solicitud dirigida 0.4% a 5%,^62,63 sin que en ningún caso estos valores supusieran cambio alguno en el manejo clínico de los pacientes.En 2001, la Organización Mundial de la Salud planteó como estrategia básica para reducir los riesgos asociados a la transfusión de hemoderivados, la programación de la cirugía electiva con tiempo suficiente para poder detectar y corregir la anemia preoperatoria y los eventuales problemas de hemostasia que pudieran aparecer en los pacientes.⁶⁴ La prevalencia de anemia en la población general puede llegar al 10%. Esta proporción aumenta de forma relevante con la edad, y la hemoglobina preoperatoria es el principal factor predictivo de transfusión en el período perioperatorio.⁶⁵ A pesar de ello, la realización de la hematimetría como parte de la evaluación preoperatoria del paciente en cirugía programada únicamente está indicada en cirugías potencialmente hemorrágicas (la mayoría de los estudios epidemiológicos sobre transfusión describen que la ortopedia y la cirugía cardíaca son las especialidades que presentan tasas de transfusión más elevadas, seguidas por la cirugía gastrointestinal y vascular o urológica, según los centros),^66-69 mujeres en edad fértil y pacientes mayores de 60 años (en pacientes asintomáticos), así como en pacientes con enfermedades sistémicas que puedan tener posible repercusión hematológica, hipertensión arterial o pacientes anticoagulados.⁴La prevalencia de leucopenia grave o leucocitosis en el paciente sano es extremadamente baja y raramente supone cambios en el manejo anestésico. De igual modo ocurre con el recuento plaquetario, se encuentra trombocitopenia en menos del 1% de los pacientes sanos asintomáticos. Por todo ello, el recuento de células blancas y plaquetas no debería realizarse de manera rutinaria preoperatoriamente.⁵⁰Estudio de coagulaciónLos estudios revisados en la literatura en los que se solicitaban pruebas de coagulación rutinariamente a los pacientes antes de una intervención programada demostraron anormalidades en el tiempo de sangrado, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (APTT), o recuento plaquetario en 0.8% a 22% de los casos.^53,58,70-81 En 1.1% a 4% de ellos, las anomalías encontradas fueron responsables de algún tipo de cambio en el manejo anestésico-quirúrgico del paciente, como demora en la intevención, administración de plasma o factores de coagulación para reponer los déficit, etc.^58,70 En los casos en que el estudio de coagulación se solicitó de forma dirigida según los datos de obtenidos de la historia clínica del paciente, el porcentaje de anomalías encontradas fue superior, 3.4% a 29.1%,^80,82-84 pero en ellos las alteraciones no supusieron cambio alguno en el manejo anestésico de los pacientes.La revisión de los artículos más recientemente publicados en la literatura anestésica con respecto a la hemostasia permite determinar la inquietud existente hoy entre los anestesiólogos por los déficit de factores de coagulación, así como la influencia que las alteraciones de la hemostasia puedan tener en la realización de las técnicas regionales anestésicas y analgésicas. No obstante, los datos obtenidos de estudios controlados y aleatorizados así como de la medicina basada en la evidencia no son lo suficientemente rigurosos como para justificar la realización rutinaria de estudios de coagulación a todo paciente que va a ser sometido a una intervención electiva, ni tan siquiera si la técnica anestésica a emplear es regional.^32,66,85 En nuestro estudio, en coincidencia con otros autores,^4,42,46,49 las normas de recomendación consensuadas fueron, para pacientes asintomáticos, solicitar pruebas de hemostasia sólo si en la anamnesis se sugerían problemas de coagulación, alteraciones hepáticas secundarias al consumo de alcohol o terapia con fármacos que alteren la hemostasia. En los pacientes sintomáticos, adicionalmente a estas recomendaciones se añaden la presencia de otras enfermedades que alteren la hemostasia (nefropatías, etc.) así como el tipo y grado de agresividad del proceso quirúrgico.⁴Bioquímica sanguínea. ElectrolitosExiste una serie de cationes y aniones orgánicos en los que las alteraciones en su concentración podrían tener implicaciones en el manejo anestésico de los pacientes. No existe una respuesta unánime en cuanto a cuál es la concentración sérica de potasio (K⁺) "segura" para realizar una anestesia con seguridad. Habitualmente se considera que cifras inferiores a 3 mEq/L o mayores de 5.7 mEq/L contraindican la anestesia, pero existen pocas bases científicas que apoyen dicha afirmación.^86,87 Una reciente revisión demostró que la prevalencia de anormalidades en la determinación del K⁺ entre pacientes sanos asintomáticos sometidos a cirugía electiva era de 1.4%.⁵⁰ Además, aunque la hipopotasemia se considera un factor de riesgo menor para la aparición de complicaciones cardíacas perioperatorias según el índice de Goldman,⁸⁸ ningún estudio demostró la relación entre ambos hechos. En tres estudios,^51,53,89 la solicitud rutinaria del K⁺ encontró 1.5% a 12.8% de valores anormales. Cuando el K⁺ se solicitó según indicación, el porcentaje de anomalías encontradas osciló entre 1% y 29.5% de los casos.^62,63,90,91 Un ensayo clínico encontró que el nivel de K⁺ sérico en la inducción anestésica era menor que tres días antes de la intervención.⁸⁹ No obstante, no hemos podido encontrar ningún estudio a doble ciego que ponga de manifiesto las ventajas o desventajas de la corrección preoperatoria de los niveles de K⁺.Lo mismo ocurre con otros cationes como el sodio (Na⁺). Aunque la hiponatremia es un hallazgo común en determinados tipos de cirugía, como la resección transuretral de la próstata y los procesos neuroquirúrgicos, aun no está claro y no existen estudios que muestren cómo las alteraciones del Na⁺ sérico pueden afectar la decisión anestésica y el manejo posoperatorio de estos enfermos. Por ello, tampoco su determinación rutinaria se recomienda en pacientes sanos asintomáticos antes de cirugía electiva.⁹²CreatininaLa prevalencia de valores elevados de creatinina en pacientes asintomáticos oscila entre 0.2% y 2.4% en los estudios y se incrementa con la edad. Aproximadamente 9.8% de los pacientes con edades comprendidas entre 46 y 60 años presentan valores elevados de creatinina. La insuficiencia renal leve o moderada habitualmente no produce síntomas, pero sí incrementa el riesgo de morbimortalidad perioperatoria. De acuerdo con estos datos, la determinación de niveles séricos de creatinina debería recomendarse en todos los pacientes mayores de 40 años, especialmente si son hipotensos conocidos o si toman medicación nefrotóxica.^4,50GlucemiaLa frecuencia de valores de glucemia anormales en pacientes asintomáticos oscila en un rango entre 1.8% y 5.5%. Estos valores se incrementan con la edad, de modo que aproximadamente el 25% de los pacientes mayores de 60 años tienen un valor de glucemia superior a 120 mg/dl.^93,94 Determinadas intervenciones, como la cirugía vascular y la revascularización coronaria, se asocian con riesgo perioperatorio mayor en el caso de que el paciente sea diabético o tenga valores elevados de glucemia. Según ello, la determinación preoperatoria de glucemia sólo debería estar indicada en pacientes con riesgo elevado de padecer diabetes o hiperglucemia (obesos, en tratamiento esteroideo, con historia familiar de diabetes, etc.) o si el paciente va a ser sometido a alguna de las cirugía mencionadas.^50,93,94Enzimas hepáticasLa aspartato aminotransferasa (AST) y la alanino aminotransferasa (ALT) se encuentran alteradas en 0.3% de los pacientes quirúrgicos. Aunque autores como Powell-Jackson y col.⁹⁵ refieren que valores muy alterados de estas enzimas pueden incrementar la morbimortalidad perioperatoria, no existe evidencia que confirme la hipótesis de que elevaciones leves de transaminasas se asocien con incremento del riesgo quirúrgico. Como habitualmente niveles elevados de AST y ALT se acompañan de clínica e ictericia, que pueden ser detectadas en la anamnesis y exploración física del enfermo, no se recomienda la determinación rutinaria de las enzimas hepáticas en pacientes sanos.En nuestro protocolo consensuado se decidió solicitar un perfil bioquímico general (glucemia, perfil renal y hepático) en pacientes asintomáticos mayores de 40 años, así como en pacientes con enfermedad sistémica conocida o en tratamiento médico con diuréticos, corticoides o digitálicos.⁴Análisis de orinaEl objetivo de la solicitud de análisis de orina como parte del estudio preoperatorio del paciente es detectar alguna enfermedad renal asintomática o infección del tracto urinario que pudieran incrementar el riesgo perioperatorio del paciente.⁵⁰ En los estudios en que el análisis de orina se realizó de manera rutinaria, el porcentaje de anomalías encontradas fue de 0.7% a 38%,^{22,29,53,58,61} de estas anomalías, entre 2.3% y 100% de ellas supusieron algún cambio en el manejo clínico del paciente.^{29,58,61,96-98} Cuando el análisis de orina se realizó basado en algún condicionante clínico, el porcentaje de anomalías fue de 4.6% a 42%^22,27,30,63 y hubo cambios de actitud en el manejo de los pacientes entre 0 y 23.1% de los casos.^27,30 Sanders y col.⁹⁸ realizaron un estudio económico que demostró que, para prevenir una infección de la herida quirúrgica imputable a la presencia de un análisis de orina alterado, el gasto en análisis de orina era de aproximadamente 1.5 millón de dólares. Todo ello nos hace pensar, así como otros autores,^1,2,4,49 que el análisis de orina no debe realizarse de manera rutinaria como parte de la evaluación preoperatoria del paciente sano, ni siquiera en intervenciones urológicas o en las que se implantan prótesis, y su uso debería limitarse únicamente a aquellos casos en los que el paciente presente sintomatología sugestiva de infección urinaria.Test de embarazoEn 5 estudios se realizó un test de embarazo a toda mujer premenopáusica como parte de las pruebas de evaluación preoperatoria. Los resultados fueron positivos en 0.3% a 2.2% de los casos.^96-103 En el 100% de los resultados positivos se produjeron cambios en el manejo clínico de las pacientes, se demoró o se canceló la intervención.La anestesia y la cirugía suponen riesgos potenciales para madre y feto, la intervención debe aplazarse, siempre que sea posible, hasta después del parto.^104-106 No obstante, la determinación de la gonadotrofina coriónica (BHCG) en suero puede no ser positiva hasta la segunda semana posfertilización, y un resultado negativo en su determinación no descarta plenamente embarazo. Por ello, la determinación de la BHCG se sigue considerando como "signo probable" (en vista de la remota pero existente posibilidad de falsos positivos/negativos o errores de laboratorio); no existe unanimidad entre los autores en cuanto a la solicitud de manera rutinaria del test de embarazo en mujeres en edad fértil que van a someterse a cirugía electiva.¹⁰⁰A la vista de los resultados obtenidos en la elaboración de nuestro protocolo consensuado, y con la revisión de la literatura realizada, planteamos como conclusión que, aunque la frecuencia de anomalías encontradas en las pruebas de laboratorio solicitadas rutinariamente es elevada, no existen suficientes argumentos que justifiquen la realización rutinaria de ninguna de ellas como parte de la evaluación preoperatoria del paciente sano y asintomático que va a ser sometido a intervención quirúrgica programada. Estas, por el contrario, deben realizarse por indicación del anestesiólogo cuando exista en la historia clínica del paciente o en las características de la intervención a la que será sometido algún factor de riesgo que haga necesaria su indicación, con el objetivo de modificar el manejo clínico del paciente, y reducir así el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias. Los, considerando previamente la contribución de cada una de las anestesiólogos, los departamentos de anestesia y los sistemas de salud son los responsables de elaborar y modificar las guías clínicas apropiadas para la solicitud de pruebas complementarias preoperatorias para mejorar el manejo anestésico-quirúrgico de los pacientes.Los autores no manifiestan conflictos.

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