ESSENTIAL RESEARCH AT DISTRICT LEVEL: THE EXPERIENCE OF CERRO MUNICIPALITY IN HAVANA CITY, CUBA

Abstract
In this paper we present the main ideas related to the strategy "Essential National Health Research" (ENHR), or its analogues at subnational levels (Provincial, EPHR; Municipal, EMHR), internationally coordinated by the Council on Health Research for Development (COHRED) among other organizations. Fundamental similarities between this strategy and the Cuban own research strategy are emphasized, which is particularly relevant for the reform and improving process currently taking place within the Cuban Health Sector. The National Institute of Angiology and Vascular Surgery, together with two other key stakeholders in Cerro Municipality, has been implementing this strategy during the last years at the subnational/district level. The main activities conducted, some achievements and important challenges for the future are presented and reflected on.

Key words
Essential research, intersectoriality, multidisciplinarity, research impact, research relevance

Artículo completo
Introducción
La Investigación en Salud Esencial para la Nación (ISEN) –para la Provincia (ISEP) o para el Municipio (ISEM)– es una estrategia coherente para organizar y administrar las investigaciones en estos distintos niveles; tiene como propósito fundamental promover salud y desarrollo sobre la base de la equidad y la justicia social. Esta estrategia está orientada hacia los principales problemas que afectan a la población, en particular a los grupos más vulnerables, y se caracteriza por su carácter inclusivo (multidisciplinario y multisectorial), práctico (busca cerrar la brecha entre investigación y aplicación), informativo (busca informar las decisiones y acciones al nivel correspondiente) y científico (busca utilizar métodos científicos de demostrada validez).¹
Como puede apreciarse, la ISEN se corresponde casi totalmente con la política y la estrategia de investigaciones del Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP) y de nuestro país en general.² Esto no quiere decir, sin embargo, que la ISEN no tenga nada que hacer en Cuba. A pesar de los logros relevantes de la ciencia y la técnica en nuestro país en función del desarrollo económico y social,³ subsisten dificultades: un determinado número de investigaciones en los territorios (provincias, municipios, comunidades, etc.) abordan problemas que no son esenciales para esos territorios,⁴ no incluyen todos los "participantes" (sectores o disciplinas) que deberían intervenir, no propician la introducción de los resultados en la práctica, no propician informar las decisiones y acciones de los decisores a los niveles pertinentes o presentan fallas metodológicas que limitan su validez científica.
De lo que se trata entonces es, en nuestra opinión, de complementar y enriquecer nuestra política y estrategia de investigaciones con los conceptos, métodos y recursos creados (y movilizados) alrededor de la estrategia ISEN a nivel internacional. En este último aspecto, el Council on Health Research for Development (COHRED) ha jugado un papel fundamental, desde su creación en marzo de 1993⁵ ha liderado o coordinado a nivel internacional la promoción, divulgación y enriquecimiento conceptual y metodológico de esta estrategia.
A nivel subnacional se produce una concordancia similar. Desde hace varios años el MINSAP propicia la descentralización en la aplicación y ejecución de las normas y programas de salud nacionales, en la búsqueda de fortalecer los mecanismos provinciales y municipales, de la adaptación de las directivas centrales a las circunstancias locales y de una mayor eficiencia en el uso de los recursos limitados con que contamos.^2,6-8 Esta política lleva implícita la necesidad de fortalecer los sistemas de investigación en salud a nivel provincial y municipal, sin lo cual las acciones a estos niveles no estarían suficiente ni adecuadamente informadas.
A nivel subnacional la ISEN también promueve las investigaciones esenciales (ISEP e ISEM) a partir de la realidad diversa dentro de cada territorio y de la necesidad de idear e implementar soluciones a los problemas de salud y del desarrollo adecuadas a las características del territorio.
Investigaciones en salud esenciales para el Municipio Cerro
En el Cerro (uno de los 15 municipios de Ciudad Habana), desde inicios del año 2000 aproximadamente, el Instituto Nacional de Angiologia y Cirugía Vascular promueve y participa en esta estrategia, con el enfoque de complementar la política y la estrategia nacional con relación a las investigaciones en salud. Para ello estableció una alianza con instituciones estratégicas en el territorio: la Facultad de Ciencias Médicas "Salvador Allende" y la Dirección Municipal de Salud del Cerro, entre otras.
La ISEM Cerro ha girado y girará en los próximos años alrededor de una idea central, la necesidad del impacto de nuestras investigaciones. La investigación en un país subdesarrollado como el nuestro está especialmente llamada a tener impacto, a trascender. Para ello se requiere complementar los esfuerzos que hacemos por lograr validez científica en nuestros proyectos (área en la que aún tenemos dificultades) con mayores esfuerzos por lograr mayor relevancia en ellos. La relevancia de un proyecto de investigación no es un concepto abstracto. Tiene que ver con los siguientes aspectos:
- Nuestras investigaciones deben abordar los problemas priorizados en los correspondientes territorios donde éstas se realicen. Si no sabemos lo suficiente acerca de estos problemas, lo primero que debemos hacer es conocerlos, preguntar por ellos, apoyar y participar si es posible en el proceso para su identificación.
- Para que un proyecto tenga relevancia debe involucrar a los participantes que posibilitarán la introducción e implementación futura de sus resultados. No se trata de buscar lo "multidisciplinario" y lo "multisectorial" porque estén de moda. Es, en realidad, un problema fundamental a la hora de decidir la relevancia de un proyecto de investigación. Los participantes pueden ser involucrados en el proyecto en sus distintas fases, es decir en su preparación, en su ejecución o en la divulgación de los resultados; pero en general, cuanto antes, mejor.
- Hay que luchar por lograr una demanda de investigaciones entre los "decisores". Esto puede requerir tiempo y esfuerzos importantísimos, pero es crucial a la hora de lograr relevancia en nuestros proyectos. El logro de esta demanda entre los decisores (estamos hablando, por ejemplo, de la Dirección del Municipio de Salud, de la Dirección del Gobierno Municipal, etc.) pasa por un proceso de convencimiento entre ellos acerca del papel que pueden y deben desempeñar las investigaciones a la hora de informar sus decisiones. En resumen, el escenario ideal es que estos decisores nos soliciten o nos demanden investigaciones, y hacia esa meta tratamos de llegar. Esto no quiere decir que el investigador adopte una posición pasiva ante los requerimientos de los decisores; todo lo contrario, el investigador debe apoyar el proceso de delimitación precisa del problema objeto de investigación, y debe ser original y creativo a la hora de buscar e implementar las soluciones.
- Las investigaciones esenciales no pueden hacerse desde el encierro y la seguridad de algunas "fortalezas" académicas. La investigación esencial tiene que salir a la comunidad a buscar sus problemas, a buscar aliados, a buscar clientes para sus resultados.
Actividades desarrolladas por el Instituto Nacional de Angiología
Nuestro instituto, dentro de esta alianza tripartita en el Municipio, ha desarrollado una serie de actividades a nivel municipal, nacional e internacional, entre las cuales se destacan las siguientes:
- Reunión de trabajo con COHRED (junio, 2001) sobre investigaciones esenciales en el Cerro, con participación de distintos protagonistas.- Participación de un representante del Instituto de Angiología en la conferencia Health Research for Development, de Bangkok (octubre, 2000), auspiciada por la OMS, COHRED y Global Forum.
- Contacto con la London School of Hygiene and Tropical Medicine (Inglaterra) para colaborar en las investigaciones esenciales en el Cerro (abril, 2001).
- Dos cursos de Metodología de la Investigación en coordinación con la Facultad de Ciencias Médicas "Salvador Allende" y el Municipio de Salud, con énfasis no sólo en la validez científica sino también en la relevancia y el impacto de los proyectos (2000 y 2001).
- Apoyo a la Dirección Municipal de Salud y al Gobierno del Cerro en la Encuesta de Retraso Mental en el Municipio (noviembre, 2001).
- En diciembre de 2003 se realizó otro Taller de Investigaciones en el Cerro, organizado conjuntamente por las instituciones de la alianza ya mencionada, para promover las investigaciones esenciales en el territorio (fundamentalmente en el marco de la atención primaria de salud).
Algunos resultados
Los principales resultados del esfuerzo realizado se verán, en nuestra opinión, a mediano y largo plazo. La estrategia ISEM es, en buena medida, una inversión a largo plazo. No obstante, algunos de los resultados que se pueden apreciar son:
- Acuerdo en principio (junio 2001) para crear una Comisión de Investigaciones en el Cerro, constituida por la Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Salvador Allende", la Dirección Municipal de Salud del Cerro y el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
- Inclusión del Municipio Cerro en el grupo de municipios que participaron en el Taller Nacional sobre Identificación de Prioridades en Salud, organizado por la Dirección Nacional de Ciencia y Técnica del MINSAP y apoyado por COHRED (2001).
- Firma del Convenio de Colaboración entre el Museo Municipal del Cerro y el Instituto Nacional de Angiologia, en el campo de las investigaciones en la comunidad (octubre, 2001). En el marco de este proyecto y con la colaboración de la Dirección Municipal de Cultura del Cerro se desarrollaron actividades culturales sistemáticas para pacientes y trabajadores del Instituto, con la participación de artistas invitados (canto, artes plásticas, poesía, etc.).
- En un número creciente de investigadores del territorio, incluyendo los de nuestro Instituto, gana terreno la idea de que las investigaciones deben ajustarse a los problemas de salud fundamentales del país, provincia o municipio, y que se deben tomar las medidas necesarias para lograr impacto en las investigaciones.
- A partir de la participación en este esfuerzo, los miembros actuales de la alianza (la Dirección Municipal de Salud del Cerro, la Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Salvador Allende" y el Instituto) hemos ido tomando mayor conciencia acerca de la importancia de unir esfuerzos y trabajar coordinadamente, de manera que aumente la contribución de las investigaciones a la salud y el desarrollo del Municipio.
- Aprobación por el MINSAP/CITMA del proyecto de investigación "La carga de las enfermedades y de los factores de riesgo en Cuba", en colaboración con instituciones relevantes del país (2002). Este proyecto es uno de los elementos clave para determinar las prioridades de salud a nivel nacional y subnacional. Este proyecto se encuentra actualmente en fase de ejecución. Varios artículos en revistas médicas cubanas y presentaciones en eventos científicos se han generado a partir de este proyecto.
- Aprobación por el MINSAP del proyecto "Evalución del impacto sobre la salud del Programa del Médico de la Familia". Este proyecto es relevante dentro de la estrategia ISEN porque aborda un tema de gran importancia para la salud pública en nuestro país y porque ha logrado despertar el interés de la Dirección de nuestro Organismo.
- La Dirección Municipal de Salud del Cerro valora a nuestro instituto como un aliado tangible y confiable en la lucha por elevar la salud y la calidad de vida en el territorio.
Retos y perspectivas
Nuestro instituto se mantiene haciendo grandes esfuerzos por movilizar recursos para esta estrategia de investigaciones en el Municipio Cerro, tanto a nivel nacional como internacional. Aunque hasta ahora los resultados han sido pobres a nivel internacional (especificamente en lo referido a la movilización de recursos financieros), a nivel nacional hemos logrado apoyo importante de la Dirección del MINSAP. Este apoyo nos ha permitido continuar el trabajo y exponer nuestras experiencias en distintos eventos y tribunas nacionales, propiciando la divulgación y mayor conocimiento sobre la estrategia en el país. A nivel local resulta muy reconfortante la buena acogida con que nuestros compañeros de "alianza" (la Dirección Municipal de Salud del Cerro y la Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Salvador Allende") reciben nuestras iniciativas y sugerencias de actividades, a pesar de la presión de trabajo asistencial y docente que implica para todos participar en los importantes frentes dentro del programa integral de salud que se impulsa actualmente en el país (que comprende la colaboración médica internacional, los servicios farmacéuticos, el fortalecimiento de la atención primaria, y el mantenimiento y la mejoría de los indicadores de salud, entre otros).³ También debemos decir que este trabajo del instituto ha merecido modestos pero estimulantes reconocimientos a nivel nacional e internacional.^10-11
Un importante reto para esta estrategia lo constituye propiciar una mayor incorporación de otros participantes dentro del territorio, en particular el Gobierno Municipal. Esto tendría como resultado una mayor consolidación de la ISEM Cerro y el logro de mayores resultados con la consecuente mejora de los niveles de salud y desarrollo de nuestra población. El que hasta ahora no hayamos logrado avanzar lo suficiente en este terreno por supuesto es nuestra exclusiva responsabilidad, posiblemente por no haber sabido motivar adecuadamente a estos otros particpantes clave.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

1. Task Force on Health Research for Development (1991) ENHR: A Strategy for Action in Health and Human Development, Geneva, pg.4.
2. Ministro de Salud Pública (1996) Conferencia del Ministro de Salud Pública, el día 18 de Julio 1996 en el Teatro del Ministerio de Relaciones Exteriores.
3. Castro F. (2003) Discurso del Presidente Fidel Castro en el Acto de Inauguración de Obras del Extraordinario Programa de Salud ya en Marcha, que se lleva a cabo en Cuba, efectuado en el Teatro Astral, 7 abril 2003.
4. Seuc AH, Domínguez E, Gómez I. (2003) Evaluación del impacto de los artículos publicados en la Revista Cubana de Medicina General Integral en los años 1995, 1998 y 1999. Rev Cubana Med Gen Integr 2003;19(1).
5. COHRED (1993) International Conference on Health Research for Development, Geneva, pg. 72.
6. Ministro de Salud Pública (1996) Intervención del Ministro de Salud Pública, en el Seminario de Consulta y Consenso con las Agencias y Países en Apoyo al Sector Salud en Cuba, Hotel Nacional, 29 Abril 1996.
7. Ministro de Salud Pública (1996ª) Salud y Población en Cuba, 11 de Julio 1996.
8. Ministro de Salud Pública (2003) Discurso del Ministro de Salud Pública en el Acto de Graduación de Estudiantes de Ciencias Médicas en el Teatro "Carlos Marx", 13 Agosto 2003.
9. COHRED (2000) Sesión sobre "District Health Research", en "Conference on Health Research for Development", Bangkok, Octubre 2000, pg. 51.
10. COHRED (2001) Research into Action, Issue 25 July-September 2001. Geneva, pg. 10.
11. Alumni News (2001). The London School of Hygiene and Tropical Medicine, no. 21, pg 8.