Autor: Nilton Leite Xavier Columnista Experto de SIIC Artículos publicados por Nilton Leite Xavier

Conclusión breve
O mapeamento do LNS é factível tanto com o uso do tecnécio, aplicado com intervalo de 3:00 a 17:00 horas, quanto com o azul vital. Com a associação dos métodos a eficácia foi de 100%. A confirmação histopatológica, em 98% dos LNS negativos, torna real a possibilidade de evitar a linfadenectomia nestes casos.

Resumen

Objetivos: Avaliar a eficiência da cintilografia mamária, do detector manual de raios-gama(probe) e do corante azul vital para a localização do LNS, estabelecendo a sensibilidade, o valor preditivo negativo(VPN) e a acuracidade do mapeamento do LNS. Métodos: Neste estudo estão incluídas 108 pacientes atendidas consecutivamente, com axila clinicamente negativa. Foi utilizado o radiofármaco tecnécio ligado ao colóide dextran 500 (Dextran ^99mTc), para cintilografia pré-operatória, realizada em 75 pacientes, e detecção trans-operatória com o Probe em 53 pacientes. Destas, 47 tiveram as contagens de irradiação gama anotadas e também o intervalo de tempo decorrido entre a injeção e a cirurgia. Utilizou-se 2 ml do corante vital Bleu Patente V, injetado em torno do tumor, 5 minutos antes da incisão cirúrgica na axila em todos os casos. O LNS foi avaliado por congelação em 96 casos e todos pela coloração por hematoxilina e eosina. Resultados: A linfocintolografia, realizada em 75 casos, foi útil em 66%, sendo que em nove ocorreu mapeamento de dois linfonodos, e com o probe foram confirmados 45 casos(85%) dos 53 avaliados. Das 47 com anotação de contagens de raios gama e do tempo decorrido da injeção do rádio-fármaco até a cirurgia, constituiu-se dois grupos para análise, o grupo dia(27 casos) e o grupo outro dia(20 casos), que se mostraram diferentes, com significância estatística, tanto no tempo decorrido quanto nas contagens de raios gama, porém sem interferir nos resultados de detecção do LNS. A associação do probe e do corante azul foi de sucesso nos 53 casos avaliados, assim como em 52(94,5%) dos 55 casos em que só o corante foi usado. A idade média das pacientes foi 58 anos. Cinqüenta pacientes tiveram linfonodos axilares com metástase e apenas duas com LNS falsamente negativo, dando uma sensibilidade de 96%, um VPN de 96,3% e uma acurácia de 98%. Conclusões: O mapeamento do LNS é factível tanto com o uso do tecnécio, aplicado com intervalo de 3:00 a 17:00 horas, quanto com o azul vital. Com a associação dos métodos a eficácia foi de 100%. A confirmação histopatológica, em 98% dos LNS negativos, torna real a possibilidade de evitar a linfadenectomia nestes casos.

Palabras clave
Câncer de mama, linfadenectomia, metástase axilar, linfonodo sentinela, fatores prognósticos.

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Especialidades
Principal: Oncología, 
Relacionadas: Anatomía Patológica, Epidemiología, Obstetricia y Ginecología, 

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Dr. Nilton Leite Xavier. Rua João Paetzel, 551. CEP 91330-280, Bairro Chácara das Pedras, Porto Alegre, RS, Brasil

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Agradecemos ao Fundo de Amparo ao Pesquisador do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (FIPE HCPA) e à Fundação de Amparao aos Pesquisadores do Rio Grande do Sul (FAPERGS) que nos proporcionou uma bolsa de iniciação científica para continuarmos esta pesquisa sob o enfoque de risco, com caso e controle. Agradecemos ao patologista, colega Gilberto Di Napoli, aos colegas do Serviço de Mastologia do HCPA, aos bioquímicos Maria Janilda de Almeida e ao Prof. Osmar de Oliveira e à bolsista de iniciação científica Maria Fernanda Detanico,

Artículo completo

Introdução
O estadiamento patológico da axila apresenta valor prognóstico quanto à sobrevida e traz informações que influenciam nas decisões terapêuticas adjuvantes imediatas, aumentando a chance de cura clínica, por isso o estudo que estabeleça o status axilar é fundamental. ^1-4

Coube a Morton⁵ et al., em 1992, demonstrar a acurácia do mapeamento linfático intraoperatório e a cirurgia seletiva do linfonodo sentinela(LNS), para identificar metástases em linfonodos, em pacientes com melanoma cutâneo primário. O LNS é o primeiro linfonodo da rede linfática que drena o tumor. ^1-7 Relatou uma taxa inferior a 1% de falsos negativos, em mais de 500 casos. Outros trabalhos chegaram aos mesmos resultados, validando o método.^1,8

Krag¹ e col., em 1993, publicou um estudo sobre o LNS em melanoma e logo a seguir os seus resultados em câncer de mama. Concluem que a radiolocalização e a ressecção seletiva do LNS é possível e que o LNS parece predizer corretamente o status de todos os demais linfonodos axilares(LN).

Desde os trabalhos de Morton⁵ e Krag¹ mostrando o valor do estudo do LNS como preditor da primeira metástase, em melanoma, vários estudos foram realizados para o câncer de mama, visando preservar a axila nos casos de LNS negativo(LNS-). O objetivo da dissecção axilar é o estadiamento da doença e a obtenção do controle loco-regional, porém a lindadenectomia traz importante morbidade: linfedema do membro superior ipsilateral, neuropatias, atrofias musculares, ombro dolorido e restrição dos movimentos do braço afetado, além de importantes complicações cirúrgicas como o seroma e a infecção.

O método que estabeleça a localização do LNS e que este represente, com êrro inferior a 5%, o status axilar, pode trazer o benefício de oferecer às pacientes uma cirurgia de baixa morbidade, de menor custo e com preservação anatômica.

Três métodos, associados ou não, têm sido propostos para definir a rota preferencial da drenagem linfática do tumor até o LNS: a linfocintilografia mamária, realizada com substância coloidal marcada com o tecnésio99m , injetada em torno do tumor e acima do mesmo, obtendo-se a imagem para o diagnóstico 2 horas após injeção do radiofármaco; a utilização, na região axilar, o aparelho de detecção manual de irradiação gama (Probe), no pré e trans-operatório, usando a mesma substância já injetada para a realização da linfografia, que indica o local do linfonodo que acumulou o radiofármaco ("linfonodo quente") e o uso de um corante azul vital, injetado em torno do tumor e na pele, acima do mesmo, 5 minutos antes de realizar a incisão cirúrgica axilar. ^1-8

Noguchi⁹ refere que há controvérsias a respeito do melhor método de detecção do LNS e, revisando a literatura, conclue que com a combinação da linfocintilografia pré-operatória, da definição do local através do detector gama-probe e da orientação anatômica obtida pelo corante azul vital, obtém-se as mais altas taxas de identificação do LNS.

Há interesse em estabelecer, para o nosso meio, quais os resultados obtidos com a linfocintilografia mamária e com o detector de irradiação gama, associado ou não com o corante vital usado para linfografia trans-operatória. Na prática, as cirurgias nem sempre podem ser realizadas no mesmo dia e, por isso, é importante avaliar se as contagens de irradiação apresentam a mesma média e se os resultados de detecção do LNS são similares.

Pacientes e Métodos
Cento e onze pacientes sucessivas, com nódulo mamário, foram prospectivamente avaliadas, no período de 30.04.1999 até 30.08.2003 oriundas do Serviço de Mastologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre- RS, do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas e de casos pessoais do cirurgião, desta série. Após a aprovação do projeto pelas Comissões de Ética e Pesquisa dos referidos Hospitais, preencheram os seguintes critérios: nódulo com câncer, diagnosticado pela clínica e/ ou mamografia; nódulo com citopunção ou core biopsy positiva para carcinoma; nódulo com alta suspeição, com dúvida num dos itens acima, e que vá realizar biópsia de congelação. Os critérios de exclusão foram: axila clinicamente comprometida, metástase à distância, câncer primário múltiplo, gravidez e quimioterapia prévia.

A idade média das pacientes foi 58 anos, com limites entre 32 e 82 anos. O nódulo, considerando o seu maior diâmetro, apresentou uma média de 2,4 cm e limites extremos de 0,1 e 7,0 cm.

Setenta e cinco pacientes foram submetidas à estudo linfocintilográfico usando 2,0 ml de radiofármaco, constituído de dextran 500 com tecnécio (Dextran 500- ^99mTc) e injetado em torno do tumor da mama, em quatro pontos cardeais e acima do mesmo, em frações divididas de 0,4ml em cada um dos cinco pontos. Utilizamos a solução de Dextran 500-^99mTc, distribuida pela Comissão Nacional de Energia Nuclear, São Paulo, por meio do Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares, cujas partículas variam de 20 a 36nm, tendo 90% delas o tamanho de 25nm, no pH entre 3 e 4, distribuída em frascos liofilizados, estéreis e apirógenos, em atmosfera de nitrogênio e contendo Dextran 500-^99mTc 100mg e SnCl₂.2H₂O 1,5 mg. Entre uma hora e meia e duas horas após a injeção, realizou-se duas imagens, uma antero-posterior e outra lateral. Para a obtenção da imagem linfocintilográfica utilizou-se a Câmara de Anger (gama câmara) marca GE, modelo Millenium MPR com detector retangular e 48 fotomultiplicadores, cristal de 9.0 mm de espessura e variação de energia de 55 a 400 KeV. Destas que fizeram a avaliação por linfocintilografia, 53 foram avaliadas, na mesa cirúrgica, pelo detector Probe de raios gama e no transoperatório ocorreu a associação com o corante azul vital. Cinqüenta e cinco pacientes foram avaliadas, no trans-operatório, apenas com o azul vital. Das pacientes que receberam a injeção do Dextran 500-^99mTc, apenas 47 tiveram as contagens gama anotadas, sendo que 27 foram operadas no mesmo dia (grupo dia) e 20 o foram no dia seguinte (grupo outro dia).

Todas foram operadas por um dos autores (NLX). Utilizou-se o detector manual Neoprobe® 1500 para a marcação do ponto de maior contagem de irradiação gama na axila, para a orientação da incisão cirúrgica e procura do LNS. No trans-operatório, confirmava-se ou procurava-se encontrar um ponto de contagem gama significativa. Antes da incisão injetava-se 2,0 ml de azul patente V (corante vital), com a solução distribuída nos 4 pontos cardeais e sub e intradérmico como 5º ponto, em alíquotas divididas, com seringa de 3,0 ml e agulha 30x7 mm. O resíduo do azul, na seringa, é injetado com 0,2-0,5 ml de soro fisiológico na pele, acima do nódulo.A mama é massageada por 5 minutos, após o que realiza-se uma apropriada incisão transversa na axila, procurando o LNS através dos ductos corados e/ ou do próprio LNS.

O(s) LNS foi(foram) seccionado(s) ao meio e uma porção foi usada para citologia por imprint e diagnóstico histológico por congelação e a, outra metade, fixada e processada em bloco de parafina para secções permanentes por hematoxilina e eosina (HE) e avaliados pelos patologistas do Serviço de Patologia do HCPA e por patologista do convênio com o HMIPV. O tecido removido foi examinado pelas técnicas habituais, avaliando o número de linfonodos, a possibilidade de metástase e o diâmetro do tumor.

O valor do mapeamento do LNS foi calculado usando-se a freqüência do sucesso ou da falha do procedimento, seja da cintilografia mamária, da detecção pelo gama-probe só ou associado com o corante azul ou do uso apenas do corante vital (Tabela 1).

As pacientes, para avaliação da distribuição e estudo da freqüência da ocorrência de LNS com metástase (LNS+) e, ou análise bivariada pelo χ² de Pearson, foram categorizadas em dois grupos quanto a idade, até 50 anos (IDa) e maior do que 50 anos (IDb) e quanto ao tamanho do nódulo em até 2,0cm (TAMa) e maior do que 2,0 cm (TAMb).

Os dois grupos já referidos, grupo dia e grupo outro dia, tiveram, tanto as contagens gama, quanto o tempo, entre a injeção do tecnésio e a cirurgia, a avaliação estatística pela Anova. A taxa de sucesso do LNS entre os grupos foi avaliada pela estatística do χ².

A inferência estatística da probabilidade de envolvimento de linfonodo foi baseada na distribuição binomial aplicada para pares de observação; isto é, pela hipótese de nulidade, a metástase pode ocorrer igualmente em LNS e em não-LNS. Para testar esta hipótese escolheu-se o teste de MacNemar.

A sensibilidade e outros valores preditivos foram calculados pelo número de pacientes em que as características histológicas dos LNS refletiam as dos demais LN axilares. A unidade de análise foi o número de pacientes e não o número de linfonodos removidos. Os intervalos de confiança dos valores preditivos foram baseados no teste exato de Fisher. O valor de P foi considerado com significado estatístico quando < 0,05.

Resultados
Tivemos três perdas. Duas entre as pacientes que usaram radioisótopo. Uma por êrro de técnica, com injeções de tecnécio num local e azul vital distante 2,0cm e, na axila, não ocorreu concordância entre linfonodo com irradiação e linfonodo azul. Isto ocorreu porque o hematoma e a dor resultantes da citopunção dificultou a injeção do radiocolóide que é realizada sem anestesia. . As injeções do radiofármaco e do corante Bleu Patente V sodique a 2,5%, foram realizadas apenas por dois dos autores (NLX e BBA) e, a concordância do local das duas injeções, sempre foi avaliada. Outra porque no trans-operatório notou-se dois tumores, distantes de 3,0cm entre si. O tumor menor não tinha diagnóstico prévio. A perda com o uso do corante ocorreu porque a exigência mínima de 10 linfonodos não foi cumprida. Por isto a avaliação se limitará a 108 casos.

Com o uso do azul vital três casos não tiveram LNS detectados, ficando o sucesso em 52 casos ou seja 94,5%. Num dos casos de falha procurou-se o LNS através do retalho da mastectomia e o ducto linfático teve o seu trajeto seccionado longe da axila e nos outros dois casos, com abordagem axilar, não se observou os 5 minutos de espera, antes da incisão cirúrgica, nem se realizou a massagem da área peri-tumoral. Os resultados dos métodos de detecção estão na Tabela 1.

Nesta série, as pacientes com idade menor que 50 anos foram 31, sendo que 58% apresentaram metástase no LNS. As 74 com mais de 50 anos tiveram metástase no LNS em 51%. Na caracterização quanto ao diâmetro tumoral, nas 54 pacientes com TAMa (T 2 cm) a incidência de LNS com metástase foi 44%, ao passo que em 51 pacientes com TAMb (T > 2 cm) a porcentagem de metástase axilar foi 62%, com P=0,006.

Quanto ao número de LNS isolados, obtivemos uma média de 2,3 e mediana de 2,0, com extremos de 1 e 7. O número médio de linfonodos dissecados, incluindo o LNS, foi de 20, com mediana de 20 e extremos de 10 e 46.

Na Tabela 2 estão os extremos dos valores do tempo, decorrido da injeção do radiofármaco até a cirúrgia, e dos valores das contagens obtidas no Probe, considerando os dois grupos já referidos. Os grupos dia e outro dia mostraram pela estatística da Anova, um F estatístico de 87,93, para as contagens, e de 670,29, para o tempo, ambos estatisticamente significativos, com P < 0,001. A contagem média de irradiação gama, no grupo do dia, foi de 5853 e a média, no grupo outro dia, foi de 2719, com diferença estatisticamente significativa e P < 0,001.

Nas 96 pacientes com avaliação histológica intraoperatória, esta foi positiva em 35,4% passou a 44,7% na avaliação posterior por HE. O acréscimo foi de 7 casos com micro e 2 casos com macrometástase que corresponde a 14,5% de positividade entre as consideradas sem metástase pela avaliação intraoperatória.. O estudo patológico por HE, de todas as 105 pacientes, mostrou 50 com LNS+, correspondendo a 47,6% do total, sendo 36 casos com macrometástase e 14 casos com micrometástase, 13% do total. No anatomopatológico dos não-LNS ocorreu a presença de metástase em 12 casos, sendo que 2 foram casos de LNS falsamente negativo.

Caso a estatística do LNS seja realizada avaliando a proporção entre todos os casos, com e sem patologia axilar, e os resultados do LNS (Tabela 3), tem-se um P 0,001. Quando considerado as duas amostras, de LNS e LN, com os 42 pares discordantes, a estatística do χ ² de McNemar mostra um valor P 0,001.

Os resultados das proporções binomiais preditoras do mapeamento e do status axilar são os seguintes: sensibilidade de 96%, especificidade de 100%, valor preditivo negativo de 96,3%. A probabilidade pós teste negativo é de 3.7%.

Com os métodos associados e com o azul vital, temos uma acurácia similar de 98,1%, com um LNS falsamente negativo em cada um dos métodos, sendo que a totalidade dos casos apresenta acurácia idêntica.

Discussão
Nos¹⁰ et al. mostram-se estimulados com os resultados obtidos usando só o Azul Patente e, embora, com 87,7% de identificação a acurácia quanto ao LNS foi de 97,1%.

Borgestein¹¹ refere que a biópsia do LNS além de definir o estadiamento patológico da axila tem baixa morbidade e custos menores tanto à paciente quanto ao hospital. Utilizando linfocintilografia e rastreamento com o gama probe obteve a certeza de 98,4%, nos seus casos. O'Hea¹² et al. usou as três técnicas associadas e considera que o uso de azul vital e a localização do radioisótopo com o probe são técnicas que se complementam, tendo conseguido localizar o LNS em 93% e a acurácia foi de 95%. Miltenburg¹³ et al. numa meta-análise incluíndo 11 estudos, com 912 casos, que usaram azul vital e radiofármaco, refere 84% de localizações e uma concordância de 98%; Ressaltaram que, conforme a técnica usada e os critérios de inclusão, o LNS pode ser identificado em 97% dos casos. Tanto Winchester¹⁴ e col. e Miner e col. ¹⁵ usando apenas o tecnécio obtiveram sucesso em 97 e 98% respectivamente e acurácia superior a 95%. Reynolds e col. ¹⁶ usando apenas o azul vital obtiveram mapeamento em 97,8% e acurácia de 97%.

Nossos dados validam o método para uma população similar a esta amostra, demonstrando que o LNS reflete o status axilar.¹

Os resultados da positividade do LNS, na nossa série, embora a maior ocorrência em mulheres antes dos 50 anos, não apresentou diferença estatística. Quanto a variável tamanho tumoral, acima de 2,0 cm, é estatisticamente significante quanto a elevada porcentagem de metástase, conforme relato de outros autores.^4,6,9 É provável que a seleção das pacientes (axila clinicamente negativa) e o número pequeno de pacientes jovens tenha concorrido para que não tivéssemos diferença estatística.

Quanto a associação de métodos e com o azul vital observamos que a acurácia fica 98,1, com um caso falso negativo para cada um dos métodos. Os nossos resultados estão de acordo com outros trabalhos, que validaram tanto o uso do ^99mTc quanto o corante azul.^10-16

Gulec et al. ¹⁷ usando apenas o detector gama probe identificou 94% dos LNS , sem nenhum falso negativo, em 30 pacientes e concluiu que a biópsia do LNS tem validade clínica. Paganelli¹⁸ et al. realizando a linfografia, também com três soluções de tecnécio, não filtradas, e com partículas entre 50 e 1000 nm, detectou com o gama probe 97,6% dos LNS e a acurácia, na predição do status axilar, foi de 97,1% (206 em 210 pacientes), referindo que á mais fácil a detecção com partículas maiores. Jaderborg¹⁹ et al. alertam que a técnica do LNS apresenta uma acurácia de 98,4%, porém exige uma curva de aprendizado e que, ao usar a cirurgia do LNS, deve-se realizar um termo de consentimento informado com a paciente.

Alguns autores discutem a importância do tamanho das partículas do colóide ligado ao tecnésio e a possibilidade de melhores resultados na detecção do LNS. Para Uren²⁰ et al., as particulas deveriam ter um diâmetro entre 5 - 75 nanomicra (nm). As partículas maiores do que 75 nm, teriam uma entrada limitada nos linfáticos sob condições fisiológicas, porém isto é questionado por Gulec¹⁷ que afirma que o uso do filtrado de enxofre coloidal marcado com ^99mtecnécio (>75 a 220 nm) ou solução coloidal não filtrada injetada ao redor do tumor primário não altera o resultado; refere também que os resultados demonstram não ter influência o volume a ser injetado. É provável que patologias próprias do linfonodo ou alterações decorrentes de outras patologias, ou lipossubstituição, possam afetar a captação do radiofármaco pelo LNS. ^7,19 Tivemos três casos em que apenas parte do LNS estava azul e, à congelação, demonstravam importante lipossubstituição.

O ^99mtecnécio tem sido usado com várias soluções coloidais e as partículas apresentam tamanhos variados, com resultados igualmente satisfatórios. Dextran ligado ao tecnécio tem sido menos utilizado, porém os resultados são igualmente bons, não havendo consenso a respeito do tamanho das partículas. ^7-9

Na literatura não encontramos a anotação de tempo e de valores de irradiação relacionados com o mapeamento do LNS. Para Brenner et al. a sensibilidade da cintilografia, com imagens obtidas em 1 a 2 hopras, foi de 56%, porém chegando a 86% com imagens mais tardias. Os nossos resultados demonstram que os grupos são distintos quanto às contagens gama e tempo decorrido desde o momento da injeção até o momento da detecção na cirurgia. Entretanto fica estabelecido que a detecção do LNS nos dois grupos não difere. Os menores valores não impediram a detecção do LNS (tabela 2), porque o importante é a relação das contagens no LNS com as contagens de fundo, no tecido em torno, que deve ficar, pelo menos, 2 vezes menor. No caso da menor contagem que foi 80, a contagem de fundo oscilou entre 2 e 3, sendo que este caso foi descoberto pelo corante e confirmado pelo detector manual, numa demonstração do valor da associação dos métodos.

Observou-se que, no trans-operatório, em alguns casos ainda não detectados, o Rover apresentava-se útil orientando o ponto quente onde havia maior contagem e, então, mais facilmente encontrava-se o azul confirmando a orientação. Estes casos habitualmente tinham LNS laterais ou no nivel II axilar. O azul vital foi encontrado em todos os casos, sendo que a abordagem cirúrgica era orientada pelo Rover (local de maior contagem) ou pela conveniência do cirurgião na procura do ducto linfático corado nos casos em que se usou apenas o azul vital, com êxito.

Neste trabalho conseguimos definir que a linfocintilografia é útil, podendo mostrar mais de uma via até o nodo sentinela, e que as pacientes poderão realizar a injeção do tecnécio, antes do procedimento cirúrgico, com intervalo de até 17 horas, sem alterar os resultados desejados. Recomendamos, quando duas rotas forem mostradas na cintilografia, a procura de dois pontos com LNS. O mapeamento do LNS se mostrou factível tanto com o radiofármaco quanto com o corante azul vital, mas os métodos associados mostraram 100% de resultados. A acurácia do mapeamento ficou dentro do êrro estatístico aceitável o que nos permite sugerir que a linfadenectomia axilar necessita ser repensada, para os casos com axila negativa confirmados pela histopatologia do LNS.

Bibliografía del artículo

1. Krag DN, Weaver DL, Alex JC et Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1999; 2:335-40.
2. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM et Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994; 220:391-401.
3. Koller M, Barsuk D, Zippel D, Engelberg S, Ben-Ari G et Papa MZ. Sentinel lymph node involvement - a predictor for axillary node status with breast cancer - has the time come Eur J Surg Oncol 1998; 24:166-8.
4. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V et al. Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes. Lancet 1997; 349:1864 -7.
5. Morton D, Wen D-R, Cochran A. Management of early-stage melanoma by intraoperative lymphatic mapping and selective lymphadenectomy: a alternative to routine elective lymphadenectomy or "watch and wait." Surg Oncol Clin North Am 1992; 1: 247-59.
6. Rehman S, Sardi A, Spiegler E, et al. Sentinel lymph node mapping for staging breast cancer: preliminary results of a prospective study. Md Med J 1999; 48:105-10.
7. Giuliano AE. Mapping a pathway for axillary staging. A personal perspective on the current status of sentinel lymph node dissection for breast cancer. Arch Surg 1999; 134:195-99.
8. Krasnow AZ & Hellman RS. Lymphoscintigraphy revisited:1999. In: Nuclear Medicine Annual. Ed. by Freeman LM; Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 1999; pg.17-55.
9. Noguchi,M..; Tsugawa,K.; Bando E. et al. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer: identification of sentinel lymph node and detection of metastases. Breast Cancer Res Treat 1999; 53:97-104.
10. Nos, C.; Bourgeois, D.: Freneaux, P. et al. Identification of sentinel lymph node in breast cancer: experience from the Institut Curie. Bull Cancer 1999; 86:580-4.
11. Borgestein, PJ.; Pijpers, R.; Comans, EF. et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: guidelines and pitfalls of lymphoscintigraphy and gamma probe detection. J Am Coll Surg 1998; 186:275-83.
12. O'Hea, BJ.; Hill, AD.; El-Shirbiny, AM. et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: initial experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. J Am Coll Surg 1998; 186:423-27.
13. Miltenburg DM, Miller C, Karamlou TB et Brunicardi, FC. Meta-analysis of sentinel lympn node biopsy in breast cancer. J Surg Res 1999; 84:138-42.
14. Winchester DJ, Sener SF, Winchester DP, et al. Sentinel lymphadenectomy for breast cancer: experience with 180 consecutive patients; efficacy of filtered technetium 99m sulphur colloid with overnight migration time. J Am Col Surg 1999; 1186: 597-603.
15. Miner TJ, Shriver CD, Jaques DP, et al. Ultrasonographically guided injection improves localization of the radiolabeled sentinel lymph node in breast cancer. Ann Surg Oncol 1998; 5:315-21.
16. Reynolds C, Mick R, Donohue JH. et al. Sentinel lymph node biopsy metastasis: can axillary dissection be avoided in some patients with breast cancer. J Clin Oncol 1999; 17:1720- 6.
17. Gulec AS, Moffat FL, Carroll RG, et al. Sentinel lymph node localization in early breast cancer. J Nucl Med 1998; 39:1388-93.
18. Paganelli G, De Cicco C, Cremonesi M, et al. Optimized sentinel node scintigraphy in breast cancer. Q J Nucl Med 1998; 42:49-53.
19. Jaderborg JM, Harrison PB, Kiser JL et Maynard SL. The feasibility and accuracy of the sentinel lymph node biopsy for breast carcinoma. Am Surg 1999; 65:699-703.
20. Uren RF, Howman-Giles RB et Thompson JF. Regarding sentinel lymph node localization in early breast cancer. J Nucl Med 1999; 40:1403-6.