MANAGEMENT OF FETAL DEATH IN UTERO

Abstract
Fetal death in utero complicates 7.5 per 1 000 births. The most recent Educational Bulletin on the topic from the American College of Obstetricians and Gynecologists recommends expectant management while acknowledging the emotional distress of carrying a dead fetus. Reluctance to induce labor was due to concerns for failures, especially when remote from term, and for maternal hemorrhagic morbidity. To determine whether these concerns were justified, we retrospectively reviewed the labor characteristics and maternal complication rates for women delivering singleton stillborn infants at our institution over a three-year period. Approximately equal numbers of the 220 women delivered after labor induction (100) and spontaneous onset of labor (108). All delivered vaginally. A significantly longer time was spent on the labor suite for those undergoing induction. There was no significant difference between the two groups with respect to maternal hemorrhagic morbidity. An unexpected finding was the increased rate of endomyometritis in the spontaneous labor group. Reasons for this are discussed. Since reviewing these data, our institution has adopted a policy of counseling patients with this information in mind and accommodating all desires for immediate induction. Advantages of early induction are reviewed.

Key words
labor induction, fetal death, labor complications

Artículo completo
La muerte fetal intraútero complica casi el 1% de todos los nacimientos.¹ Pese a los trastornos emocionales asociados con la portación de un feto muerto, los temores preexistentes acerca de la patología hemorrágica materna y el fracaso de la inducción del parto fueron responsables de que se aconsejase a las pacientes esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto, en ausencia de coagulopatía.^2-5 Dado que no existían datos recientes que justificasen esta práctica, el objetivo de nuestra recientemente publicada revisión retrospectiva fue determinar si la inducción del trabajo de parto, decidida luego del diagnóstico de muerte fetal, se asociaba de hecho con morbilidad materna significativamente mayor que con el trabajo de parto espontáneo.⁶ Para ello llevamos a cabo una revisión de las historias clínicas durante un período de 3 años que abarcó el tiempo más reciente, cuando un número significativo de pacientes de nuestra institución fue aconsejada respecto de la espera del inicio espontáneo del trabajo de parto tras el diagnóstico de muerte fetal intrauterina. Durante ese lapso, el departamento obstétrico fue dicotómico respecto de la conducta con estas pacientes. Fue en parte por ello que se abordó este proyecto.Luego de obtener la aprobación de nuestro Comité Institucional de Revisión, se accedió al banco de datos computarizado de partos del Hospital/Universidad Jackson Memorial de Miami, con el fin de identificar aquellas mujeres que habían parido mortinatos únicos entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 1993. Durante ese período de 3 años ocurrieron 220 de tales partos, que representan un esperado 0.8% sobre un total de 27 238 partos acaecidos durante ese período. Nosotros excluimos las muertes fetales que habían tenido lugar durante el período intraparto, así como los casos para los cuales existían indicaciones para su terminación inmediata mediante cesárea (por ejemplo, múltiples cesáreas previas, placenta previa, preeclampsia o sospecha de abruptio placentae. Estas exclusiones abarcaron 12 partos, o sea 5.4% del total. De las restantes 208 pacientes, 100 parieron luego de la inducción del trabajo de parto, con maduración cervical o sin ella, y 108 parieron luego del inicio espontáneo del trabajo de parto, definido éste como la existencia de contracciones regulares acompañadas de cambios cervicales. Las historias clínicas fueron revisadas en busca de información demográfica, antecedentes obstétricos, desempeño intraparto y complicaciones maternas. Se definió fracaso de la inducción como la ausencia de cambios cervicales 12 horas después de su inicio. El diagnóstico de endometritis fue de tipo clínico, y se basó en la presencia de fiebre puerperal acompañada de hallazgos en el examen físico y ausencia de otro foco infeccioso. El análisis de los datos incluyó pruebas de t de Student de dos muestras para variables continuas, y pruebas de Z para proporciones de población. Los datos fueron expresados como media ± desvíos estándar. La significación fue establecida a un nivel de p < 0.05.La revisión de las características maternas demográficas y obstétricas reveló que la media de la edad gestacional al momento del parto era de 31.1 ± 6.1 semanas para el grupo de inducción, versus 33.2 ± 5.6 semanas para el grupo de trabajo de parto espontáneo; esto fue estadísticamente significativo. No existieron diferencias significativas entre los dos grupos respecto de la media de paridad o la frecuencia de nuliparidad, macrosomía, parto por cesárea previa o presentación distinta de la de vértice. Las pacientes nulíparas comprendieron 38% y 37% de los grupos de inducción e inicio espontáneo de trabajo de parto, respectivamente. Las presentaciones distintas de la de vértice representaron 19% y 18% de los grupos de inducción y del inicio espontáneo del trabajo de parto, respectivamente. El 15% del grupo de inducción y el 7% del grupo de inicio espontáneo del trabajo de parto tenían antecedentes de cesárea previa, pero esto no fue estadísticamente significativo.La comparación de las características del trabajo de parto y los resultados reveló significativas diferencias entre los dos grupos respecto del tiempo que demandaron el trabajo de parto y el parto en sí (13.7 ± 9.8 horas en el grupo de inducción, versus 4.4 ± 3.7 en el de trabajo de parto espontáneo), y del peso al nacimiento (1 594 ± 1 088 g en el grupo de inducción, versus 1 942 ± 1 028 g en el de trabajo de parto espontáneo). Es interesante notar que el examen cervical inicial era de 0.6 ± 0.4 cm para el grupo de inducción, versus 5.0 ± 3.2 cm para el de trabajo de parto espontáneo. No se produjeron partos por cesárea en ninguno de los grupos.Se verificaron 2 fracasos de inducción; uno ocurrió en una paciente multípara que cursaba 35 semanas de edad gestacional con cérvix cerrado, 50% borrado. Esta mujer parió tras un segundo intento de inducción, previa maduración cervical inicial con un gel que contenía prostaglandina E₂. La segunda paciente llegó en trabajo de parto avanzado, menos de 24 horas después de haber sido dada de alta. Fue necesario aumentar la dosis de ocitocina en 28 (26%) pacientes que habían iniciado espontáneamente su trabajo de parto.Inesperadamente, la comparación de las tasas de complicaciones maternas reveló que existía una tasa significativamente mayor de endomiometritis periparto en el grupo de trabajo de parto espontáneo (7 pacientes, 6%) respecto del grupo de inducción (una paciente, 1%). No existieron diferencias significativas entre los dos grupos respecto de las tasas de morbilidad hemorrágica, definida como una pérdida sanguínea estimativa mayor que 500 ml o como la necesidad de transfusión sanguínea o la combinación de ambas. Tampoco existió diferencia en cuanto a la frecuencia de retención placentaria entre los dos grupos.Veintitrés de las 100 mujeres sometidas a inducción del trabajo de parto lo hicieron luego de transcurrido mucho tiempo desde el momento del diagnóstico de muerte fetal, puesto que la conducta inicial había sido esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto. Las indicaciones para la inducción subsiguiente fueron extraídas de las historias clínicas de 15 (65.2%) de estas pacientes. El motivo más frecuentemente citado fue el estrés emocional materno, que tuvo lugar en 9 pacientes (40% de los casos en los cuales se encontraba documentada una indicación). Otras indicaciones citadas fueron: hipofibrinogenemia en 3 casos (13%), latencia prolongada (> 4 semanas) en 2 casos (9%), y preeclampsia en otro caso (4%). Treinta y dos mujeres del grupo de trabajo de parto espontáneo tenían diagnóstico antes del inicio del trabajo de parto. El período medio de latencia hasta el inicio del trabajo de parto en estas pacientes fue de 7.8 días. Se hizo diagnóstico de preeclampsia a una paciente de este grupo a su arribo en trabajo de parto espontáneo.Los resultados de este análisis retrospectivo demostraron que la inducción del trabajo de parto inmediatamente después de efectuado el diagnóstico de muerte fetal fue segura y efectiva en nuestra institución, aun durante el periodo previo al uso de agentes más efectivos de maduración/inducción cervicales. Nuestros datos presentan limitaciones debido a la naturaleza retrospectiva del estudio. El único factor negativo significativo considerado en el análisis de costo/beneficio podría ser el mayor tiempo que insume el trabajo de parto y el parto en estos casos. Un estudio óptimo al respecto debería ser de tipo aleatorizado y prospectivo, para comparar los resultados de la inducción versus los del inicio espontáneo del trabajo de parto; sin embargo, ello sería difícil de llevar a cabo, dadas las dificultades para el reclutamiento en el brazo de conducta expectante. Como resultado de esta revisión retrospectiva, la institución adoptó unánimemente la práctica de enfatizar los beneficios de la inducción del trabajo de parto al momento de aconsejar a las pacientes con feto muerto intraútero; la vasta mayoría de las pacientes elige someterse a este tratamiento tan pronto se produce el diagnóstico y se les brinda asesoramiento.Durante el período de estudio los métodos de inducción variaron e incluyeron ocitocina, prostaglandina E₂ en gel, laminarias y una combinación de ellas. Recientemente, hemos comenzado a utilizar con éxito misoprostol para la inducción del trabajo de parto en una variedad de escenarios clínicos.⁷ Los estudios se encuentran actualmente en evolución para dilucidar su utilidad en los casos de muerte fetal alejada del término.Desde la publicación de los hallazgos de nuestro estudio en enero de 2002 hemos recibido opiniones positivas, tanto nacionales como internacionales. Es un hecho bien documentado que los padres de mortinatos sufren reacciones de duelo que pueden ser patológicas si no son abordadas adecuadamente por los profesionales de la salud; como resultado de ello, mucha literatura se ha abocado a este tópico en la actualidad.^8-11 Los beneficios de la inducción inmediata se extienden más allá del alivio del estrés psicológico sobreagregado, originado en la portación continuada de un feto muerto, ya que facilita el proceso de duelo. El iniciar el trabajo de parto tan pronto se efectúe el diagnóstico de muerte intrauterina optimiza las probabilidades de que la autopsia y los estudios genéticos sean informativos.^12-13 Nuestros hallazgos también demuestran una tasa significativamente menor de endomiometritis. Las razones para ello no son completamente claras. Las posibles explicaciones incluyen la infección subclínica asociada temporalmente con la muerte fetal, la necrosis de los tejidos como fuente de infección subsiguiente o la existencia de rotura de membranas prolongada no diagnosticada, o la combinación de éstas. La infección intrauterina podría actuar como disparador del trabajo de parto en estas pacientes. Otro factor intrigante fue el posterior desarrollo de preeclampsia clínica en 2/55 mujeres que habían parido mucho tiempo después del momento del diagnóstico de la muerte fetal; una había sido sometida a inducción por esta indicación, y en la otra el diagnóstico había sido realizado cuando ella volvió a presentarse en trabajo de parto espontáneo. Si bien fue inesperado, este hallazgo también apoya el beneficio médico de la inducción inmediata, dado que se obvian los riesgos de desarrollar complicaciones relacionadas con el embarazo.En resumen, nuestro análisis retrospectivo provee evidencias de que la inducción inmediata luego del diagnóstico de muerte fetal es segura, y puede reducir la morbilidad infecciosa materna. Si bien muchos obstetras asistenciales ofrecen habitualmente a sus pacientes la posibilidad de inducción luego del diagnóstico de muerte fetal, existen muy pocos datos publicados o guías normativas actualizadas que apoyen esta práctica. Con la disponibilidad de misoprostol es probable que más estudios apoyen tal conducta. Estudios de este tipo se encuentran en curso actualmente en nuestra institución.Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

1. National Center for Health Statistics: Vital Statistics of the United States, 1988. Second volume, Mortality, Part A. Washington, DC, US Government Printing Office, 1991.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Diagnosis and Management of Fetal Death. Washington, DC, ACOG, 1993.
3. Dippel AL: Death of foetus in utero. Bull Johns Hopkins Hosp 1934;54:24-47.
4. Tricomi V, Kohl SG. Fetal death in utero. Am J Obstet Gynecol 1957;74:1092-1097.
5. Pritchard JA. Fetal death in utero. Obstet Gynecol 1959;14:573-580.
6. Salamat SM, Landy HJ, O'Sullivan MJ. Labor induction after fetal death: a retrospective analysis. J Reprod Med 2002;47:23-26.
7. Diro M, Adra A, Gilles J, Nassar A, Rodriguez A, Salamat S, et al. A double-blind randomized trial of two dose regimens of Misoprostol for cervical ripening and labor induction. J Mat Fet Med 1999;8:114-118.
8. Kirkley-Best E, Kellner KR. The forgotten grief: a review of the psychology of stillbirth. Am J Orthopsychiatr 1982;52:420-429.
9. Condon JT. Management of established pathological grief reaction after stillbirth. Am J Psychiatr 1986;143:986-992.
10. Harper MB, Wisian NB. Care of bereaved parents: a study of patient satisfaction. J Reprod Med 1994;39:80-86.
11. Berman MR. Parenthood Lost: Healing the Pain of Miscarriage, Stillbirth, and Infant Death. Bergin and Garvey Trade. Westport, Conn. 2001.
12. Saller DN, Lesser KB, Harrel Y, et al. The clinical utility of the perinatal autopsy. JAMA 1995;273:663-665.
13. Smith A, Bannatyne P, Russell P, et al. Cytogenetic studies in perinatal death. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1990;30:206-210.