ELECTIVE CAESAREAN AND MIDFORCEPS DELIVERIES: LET THE INFORMED PATIENT CHOOSE!

Abstract
Healthcare professionals must come to terms with three facts: 1) there is a compelling body of medical evidence implicating vaginal birth with pelvic floor injury which they must acknowledge and incorporate into their practice; 2) the biases inherent in the training of health care professionals colour their advice to patients and their management of the labour and delivery process; 3) women have the right to be involved in a dialogue with their health care professional concerning the relative values placed on the risks and benefits of different modes of delivery and the tools used to achieve them. Elective caesarean delivery is not the best choice for all women but a request for elective caesarean is legitimate and should be respected if a woman is properly informed. Midforceps delivery has a significant detrimental effect on the pelvic floor. Before forceps delivery is undertaken, a woman should be offered the opportunity to decline delivery by that method.

Key words
Elective caesarean, midforceps, informed choice

Artículo completo
El creciente cúmulo de datos provenientes de la literatura médica respecto de los factores de riesgo específicos durante el nacimiento y el periparto acarrea significativa angustia e incertidumbre entre los profesionales de la salud que atienden mujeres durante sus embarazos.^1,2 Ya no se cuestiona el hecho de que se produzcan lesiones estructurales y neurológicas durante el parto y, más precisamente, durante el nacimiento por vía vaginal.^3-5 El núcleo del debate gira en torno de dos factores interconectados. El primer factor involucra el debate acerca de las evidencias que relacionan las lesiones del piso pelviano con el nacimiento. Mientras que la mayoría ha aceptado que ocurre daño, y que éste se asocia incuestionablemente con el nacimiento, muchos no creen que, como obstetras, nos encontremos en posición de saber si las elecciones que realizamos durante la conducción del trabajo de parto producirán efectos positivos o negativos sobre la salud del piso pelviano.⁶ Muchos argumentan que no existen suficientes datos que indiquen que la operación cesárea, utilizada como alternativa a las demás vías de parto, proteja la función del piso pelviano.⁷ Además, se arguye que los riesgos de la cesárea a corto y a largo plazo son sustancialmente mayores para la madre y el bebé que los del parto vaginal, y que estos riesgos exceden cualquier beneficio potencial respecto del piso pelviano logrado por dicha operación.^8,9
El segundo aspecto del debate tiene que ver con los valores sostenidos tanto por los profesionales de la salud como por sus pacientes respecto de los variados riesgos y potenciales resultados que deben considerarse durante la conducción del trabajo de parto. Si bien es sabido desde hace tiempo que no todas las parturientas comparten los mismos valores, existen mujeres que vienen con una larga lista de exigencias que refuerzan su deseo de parto "natural", sin embargo se tiene menos conciencia de que los profesionales posean sus propias tendencias. Estas tendencias pueden surgir de varios factores inherentes como el sexo y la experiencia personal en nacimientos,¹⁰ pero particularmente de los preceptos inculcados por el entrenamiento de los profesionales de la salud. Estas tendencias por lo general no se basan exclusivamente en la realidad, sino que lo hacen más en el modo como ésta es sopesada y evaluada.^7,11,12 Pueden existir diferencias significativas entre profesiones respecto de estas evaluaciones. La mayor brecha tiene lugar entre obstetras y obstétricas. Las obstétricas son entrenadas para facilitar el nacimiento por parto vaginal y minimizar la interferencia con los procesos naturales que resultan del parto vaginal. Estas profesionales tienden a favorecer el nacimiento domiciliario y los métodos de control del parto que apoyan los esfuerzos maternos durante el trabajo de parto. Las obstétricas tienden a oponerse a cualquier intervención durante el trabajo de parto y el parto en sí. Dado que ellas no están calificadas para utilizar fórceps, copa de succión o para realizar operaciones cesáreas, se encuentran naturalmente dispuestas en contra de dichas "intervenciones".¹³ Los obstetras, por su parte, son entrenados para manejar las complicaciones médicas anteparto y para tratar las complicaciones del trabajo de parto y el parto en sí. Este entrenamiento naturalmente produce en ellos tendencias hacia la intervención.¹⁴
Es poco probable que el debate se resuelva en el corto plazo debido a la sobrecogedora avalancha de datos contradictorios. El hecho es que los argumentos son multifacéticos y complejos.^6,7,15 Es posible, sin embargo, encontrar facetas en las que la evidencia debería inclinar abrumadoramente al médico y la parturienta hacia una opción. Dos de estos aspectos nos vienen a la mente: la prueba de fórceps y la cesárea programada.
Mientras que podría argumentarse que el parto vaginal espontáneo es el mecanismo más natural para parir un neonato, podría argüirse del mismo modo que el parto con fórceps ofrece el mayor riesgo respecto de la función del piso pelviano y, particularmente, respecto del mecanismo de continencia anal.^16-18 Tanto el parto con fórceps como el espontáneo se asocian con disfunción de la contractilidad muscular pelviana, que resulta en disminución de las presiones intravaginales en la perineometría y reducción de las presiones máximas de contracción anal voluntaria en la vectormonometría.^17,19 Ello se asocia también con disminución de las presiones máximas y de reposo del canal anal, presumiblemente como resultado de lesiones ocultas del esfínter anal interno. El parto con fórceps provoca una particular disminución de la sensación en el canal anal y disminución del índice de simetría en la manometría anal.¹⁹ El parto con fórceps se asocia –además– con las más altas tasas de lesiones del esfínter anal, agravando el problema de la continencia.¹⁸
La cesárea programada parece proteger el mecanismo de continencia anal. No disminuye la fuerza de la musculatura pelviana ni cambia la fuerza de compresión máxima y de reposo del canal anal.²⁰ El tamaño del esfínter anal permanece inalterado luego del parto por cesárea programada.²¹ El parto por cesárea, luego de establecido el trabajo de parto, resulta en un significativo aumento de la latencia del nervio pudendo²² y la indicación tardía de cesárea durante el trabajo de parto produce significativa disminución de los parámetros de la manometría anal.²² Mientras que la cesárea intraparto no parece proteger contra la incontinencia de gases, sí evita el trauma perineal que se asocia significativamente con incontinencia fecal, una patología que produce un impacto significativo sobre la calidad de vida.¹⁶
La mayoría de las mujeres que optan por la cesárea primaria programada hacen esta elección por dos motivos. El primero es el temor al dolor, las dificultades y la impredecibilidad asociada con el parto vaginal anticipado. El segundo es el deseo de evitar las lesiones potenciales de los órganos pelvianos y su consiguiente disfunción, que puede acarrear secuelas a largo plazo que afecten la calidad de vida y que necesiten de una intervención adicional. Existe un significativo cúmulo de certezas que apoyan las ventajas de la cesárea programada para la preservación de la función del piso pelviano. En nuestro estudio sobre mujeres primíparas que eran continentes antes de su embarazo, hallamos que la cesárea, en cualquier etapa del trabajo de parto, reducía las tasas de incontinencia urinaria posparto.⁴ En un estudio adicional hallamos que el parto con fórceps incrementaba significativamente el riesgo de incontinencia fecal en comparación con la cesárea.⁶
Las evidencias que sugieren que los riesgos de la operación cesárea respecto del feto y la madre pueden ser exagerados son cada vez mayores. El riesgo fetal primario atribuido a la operación cesárea programada es la prematurez, con sus complicaciones asociadas, particularmente complicaciones respiratorias. Morrison halló que este riesgo era más elevado si el parto ocurría a las 37 semanas de gestación o antes, y que era mayor con la cesárea programada.⁹ Las evidencias recientes que surgen de una gran base de datos poblacional hallaron –sin embargo– que pese a que la morbilidad neonatal global aumenta, la morbilidad respiratoria no se incrementa. La morbilidad materna asociada con la vía de parto puede ser dividida en dos categorías generales: morbilidad periparto inmediata y morbilidad a largo plazo.²³ Los estudios acerca de las consecuencias a largo plazo son pocos y los principales riesgos parecen vincularse con el desprendimiento y el acretismo placentarios. Un gran estudio reciente de tipo poblacional halló que las mujeres con embarazos de bajo riesgo sometidas a cesárea programada no experimentaban mayores tasas de complicaciones periparto que no fuesen la morbilidad febril.²⁴
Dos estudios recientes relacionaron claramente el parto vaginal con mayores tasas de disfunción de los órganos pelvianos. Rortveit y col., en un gran estudio noruego, hallaron que las tasas de incontinencia urinaria era menores en mujeres nulíparas, seguidas de aquellas que habían sido sometidas a cesárea exclusivamente.²⁵ Deitz y colaboradores hallaron que el soporte de los órganos pelvianos se veía significativamente afectado por el parto vaginal con fórceps, al provocar el cambio más marcado en el soporte pelviano luego del nacimiento.²⁶ El estudio Women's Health Initiative (Iniciativa por la Salud de las Mujeres) halló una fuerte asociación entre paridad y prolapso de los órganos pelvianos.²⁷
El dilema enfrentado por los médicos deseosos de involucrar a sus pacientes en un diálogo acerca de las opciones disponibles para el manejo del embarazo y el parto es cómo compilar las evidencias médicas y presentarlas de un modo desprovisto de sesgos. Las mujeres tienen el derecho de ser informadas acerca de las elecciones tomadas en su nombre por los médicos, así como de los fundamentos para tales elecciones. Se les debe brindar la oportunidad de sopesar las evidencias concernientes a los riesgos y beneficios y de participar en las decisiones finales. No puede defenderse más el argumento de que las evidencias no son suficientes para proveer fundamentos para las decisiones. Debemos trabajar con lo que sabemos, aunque sea inadecuado el conocimiento del que disponemos. La elección de una cesárea programada es la opción correcta para algunas mujeres, y ellas deberían tener oportunidad de ejercer esa opción. Las mujeres que van a ser sometidas a parto con fórceps deberían ser exhaustivamente informadas acerca de las claras evidencias que señalan que dicha modalidad de parto se asocia con mayor riesgo de incontinencia, tanto urinaria como anal, y de prolapso pelviano.
El autor no manifiesta conflictos.

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