OUTCOMES OF PLANNED HOME VS. HOSPITAL-INTENDED BIRTH AFTER REGULATION OF MIDWIFERY IN BRITISH COLUMBIA

Abstract
The purpose of this study was to evaluate the safety of home birth by comparing perinatal outcomes among planned home births attended by regulated midwives with those among planned hospital births. In a prospective matched cohort study, we compared outcomes among midwife-attended 863 planned home births with 571 midwife-attended and 743 physician attended planned hospital births. Our study population included all home births occurring in the Province of British Columbia in 1998 and 1999. When analysed according to intended place of birth, among the home birth group there were fewer intrapartum interventions, more women with intact perineums, and fewer maternal infections. There were no differences in perinatal mortality, five minute Apgar scores, meconium aspiration syndrome, or requirement for transfer to a different hospital for specialized newborn care. At the conclusion of this study, we report no increased risk associated with the intention to deliver at home with a regulated midwife.

Key words
Nacimiento domiciliario, perinatal, neonatal, resultados

Artículo completo

Introducción
Estudios en el Reino Unido,¹ Estados Unidos,² Países Bajos,³ Suiza⁴ y Nueva Zelanda⁵ han informado que los nacimientos planeados para el hogar atendidos por personas que brindan atención apropiadamente calificadas aparenta ser tan seguro como dar a luz en un hospital. En 1998 se dispuso, para las mujeres de Columbia Británica, la opción de decidir entre parto domiciliario atendido por una partera con licencia, convirtiéndose en la segunda de diez provincias canadienses en reglamentar los nacimientos domiciliarios. La geografía accidentada y a veces las condiciones extremas del clima en Canadá presentan retos potencialmente únicos para los partos domiciliarios. Para estudiar la seguridad del parto en el hogar, comparamos resultados seleccionados entre nacimientos planeados para el domicilio atendidos por parteras reglamentadas con aquellos de nacimientos hospitalarios atendidos por parteras o por médicos. La decisión de parir en el hogar o en el hospital la realizaba la gestante y su obstetra, basándose en las políticas establecidas por el Colegio de Obstétricas de Columbia Británica (College of Midwives of British Columbia), el ente profesional licenciatario y regulador para obstétricas en Columbia Británica. Las parteras tienen privilegios de admisión hospitalaria y sus servicios estan cubiertos por fondos públicos, a través del Ministerio de Salud.

Métodos
Realizamos un estudio prospectivo de cohortes en el cual se compararon los resultados maternos, fetales y del recién nacido de todas las mujeres con la intención de tener un parto domiciliario con una partera, entre el 1° de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 1999, con aquellas mujeres, de riesgo similar, cuya intención fue parir en un hospital con un médico o una partera. La aprobación para este estudio se obtuvo del Comité de Etica de Investigaciones Clínicas de la Universidad de Columbia Británica.

Los resultados de todas las mujeres seleccionadas para el parto domiciliario al comienzo del trabajo de parto (n = 864) se compararon con los resultados de aquellas mujeres que reunían los criterios de elección para un parto domiciliario pero en su lugar planeaban dar a luz en un hospital, ya sea con una partera o con un médico. Los criterios de selección para el parto domiciliario incluían embarazo simple, presentación cefálica, edad gestacional entre 36 y 41 semanas completas, un máximo de una operación cesárea previa, ausencia de enfermedades preexistentes como enfermedad cardíaca, enfermedad renal crónica, diabetes insulino dependiente, herpes activo genital, hipertensión inducida por el embarazo con proteinuria > 30 mg/dL, o hemorragia preparto luego de la semana 20. Se incluyeron todos los nacimientos atendidos por parteras con intenciones de realizarse en un hospital de la provincia durante el período del estudio. Las pacientes fueron seleccionadas para el grupo de comparación hospitalario atendido por una partera, si el bebé nacía en el hospital y en la historia clínica figuraba "partera" como proveedora de cualquier tipo de atención. La intención de dar a luz en el domicilio o en el hospital fue identificada a través de documentación provista por las parteras al Proyecto de Demostración de Partos Domiciliarios (Home Birth Demonstration Project, HBDP).

Los que participaron del grupo comparación atendido por profesionales fueron clasificados según edad, paridad, estado solitario de la madre y hospital donde la partera tenía privilegios. Los resultados de los pacientes HDBP se obtuvieron del Programa de Atención Reproductiva de Columbia Británica (British Columbia Reproductive Care Program, BCRCP). Las parteras completaron formularios estándar del BCRCP usados para todos los nacimientos en Columbia Británica, incluyendo nacimientos domiciliarios, consistente en un registro antenatal, un resumen del nacimiento y un registro del recién nacido. Un número de identificación único asignado a todos los residentes de la provincia al nacer o al ingresar a la misma, el número de salud personal, permitía la unión de datos de un individuo iniciando el trabajo de parto en su domicilio a los registros hospitalarios en caso de ser trasladado a un hospital.

Análisis de los datos
Los sujetos fueron analizados de acuerdo al lugar en que se tenían intenciones de tener el parto al comienzo del trabajo de parto. Variables categóricas se compararon usando las pruebas estadísticas de χ² y la prueba exacta de Fischer. Las variables continuas se analizaron usando pruebas de la t de Student. Las variables demográficas y obstétricas maternas se listan en la Tabla I. y se examinaron por su papel como factores de confusión de asociaciones con la prevalencia de resultados adversos seleccionados utilizando regresión logística incondicional.

Una corrección tipo Bonferroni se aplicó a cada tabla presentada para poder contabilizar múltiples comparaciones. Los odds ratio estimados (OR) e intervalos de confianza de 95% se computaron para cada análisis multivariado.

RESULTADOS

Muestra
Hubo 862 sujetos en la cohorte de HBDP. Sólo 743 nacimientos atendidos por médicos en hospitales se pudieron comparar con los nacimientos domiciliarios. Hubo 571 sujetos en la cohorte de partos atendidos por parteras planeados para llevarse a cabo en un hospital. Los clientes del grupo HBDP eran más altos que aquellos en el grupo de los médicos (Tabla I.). El grupo HBDP era más joven que el grupo comparación con intención de parir en un hospital atendido por parteras y tenia un peso levemente menor al comienzo del embarazo. Hubo pocas nulíparas en el grupo de HBDP comparándolas con el grupo hospitalario. Las pacientes del grupo HBDP tenían más posibilidades de ser consumidoras de tabaco que el grupo de comparación atendido por parteras y más posibilidades de usar drogas ilícitas que las del grupo atendido por médicos. Estas dos últimas comparaciones se basaron en un pequeño número de pacientes. Estos pueden reflejar las diferencias reales entre grupos o, si las parejas que eligieron parto domiciliario están más abiertas al uso de sustancias, diferencias en los informes. Las pacientes del grupo HBDP concurrieron a más visitas prenatales y tenían menos posibilidades de tener una cesárea previa en comparación con los otros dos grupos.

Entre los nacimientos del grupo HBDP, 110 (12.7%) fueron realizados por médicos y en el grupo atendido por parteras en un hospital 162 (28.4%) de los partos fueron realizados también por médicos.

Intervenciones en el parto
La tasa total de traslado a un hospital fue 21.7%, con 142 (16.4%) que ocurrieron durante el trabajo de parto. En el grupo HBDP fue menos frecuente el uso de analgesia, monitoreo fetal electrónico, inducción del trabajo de parto con dosis crecientes y episiotomía (Tabla II.).

Hubo menos cesáreas entre las mujeres del grupo HBDP (6.4%) en comparación con el grupo atendido por médicos (18.2%) o en el grupo de comparación atendido por parteras (11.9%). Las tasas de cesáreas para multíparas, cuando se excluían a las mujeres con cesáreas previas, no fueron diferentes (utilizando la corrección de Bonferroni para esta tabla, p<0.002). Se realizaron menos cesáreas por distocias en el grupo HBDP en comparación con cualquiera de los dos grupos de comparación.

En el análisis multivariado con control de la edad materna, el estado de madre solitaria, quintilo de ingresos, paridad o uso de sustancias (drogas ilícitas, alcohol o tabaco), las mujeres que intentaban tener un parto domiciliario tenían menos posibilidades de que se les realizara la inducción del trabajo de parto, analgesia epidural, episiotomía u operación cesárea (Tabla V.).

Resultados maternos
Se realizaron 31 (3.6% de pacientes del grupo HBDP) traslados de emergencia. Los motivos para dichos traslados incluían: evitar un parto sin atención (1); falta de un supervisor disponible para el registro condicional (1); desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal (7); presentación de nalgas diagnosticada durante el trabajo de parto (2); detención en la segunda etapa del trabajo de parto (1); hemorragia (3); retención placentaria (3). El tiempo medio total desde la llamada al servicio de emergencia hasta el arribo al hospital fue de 37 minutos, con tiempos que variaron de 15 a 93 minutos.

Las pacientes del grupo HBDP tenían más posibilidades de tener un periné intacto en comparación con el grupo de comparación atendido por parteras (Tabla III.).

La corrección Bonferroni de p<0.003 se aplicó a esta tabla. No existieron diferencias en las tasas de hemorragia posparto entre los tres grupos, pero el único caso de shock obstétrico ocurrió en el grupo HBDP. Tres de las cuatro pacientes que requirieron transfusiones se encontraban en el grupo HBDP. Hubo menos infecciones en el grupo HBDP en comparación con los otros dos grupos. En un análisis de múltiples variables (Tabla IV.) no hubo diferencias significativas entre los grupos de comparación con respecto al desgarro de tercero o cuarto grado, o hemorragia posparto.

Las mujeres del grupo HBDP tenían significativamente menos posibilidades de presentar una infección intraparto o posparto, cuando se las controlaba según edad materna, estado de madre solitaria, quintilo de ingresos, uso de sustancias y paridad.

Resultados neonatales
Los resultados neonatales se compararon entre bebes que no tenían una anormalidad congénita mayor. Hubo tres casos de muerte perinatal en el grupo HBDP; dos muertos al nacer y un muerto neonatal. Ocurrió una muerte al nacer en el grupo atendido por los médicos, mientras que en el grupo atendido por parteras en el hospital no hubo muertes. El intervalo de confianza de 95% para la tasa de muerte perinatal del grupo HBDP era entre 0.9 y 9.0/1000 nacimientos, para el grupo atendido por los médicos entre 0.1 y 8.9/1000 nacidos y para el grupo de comparación atendido por parteras entre 0 y 8.1/1000. El riesgo relativo de muerte perinatal comparando los partos atendidos por parteras en el domicilio con los atendidos por médicos en un hospital fue de 2.5, 95% intervalo de confianza (0.27-24.5).

Entre las muertes perinatales del grupo HBDP (Tabla IV.), el primer muerto al nacer no tenía una explicación obvia y se rehusó la realización de la autopsia. La muerte fetal parece haber ocurrido previa al comienzo del trabajo de parto. En el segundo nacido muerto, la autopsia fue incapaz de identificar una causa específica de muerte. La partera dejó de oír los ruidos cardíacos fetales durante el comienzo del trabajo de parto y se realizó el traslado de emergencia. El infante nació en el hogar "enroscado en el cordón" y se realizaron esfuerzos para la resucitación durante el traslado y al arribo al hospital que fallaron en su cometido. La muerte neonatal ocurrió a los dos días de vida. Un detallado informe de un forense no logró determinar una causa final de muerte. Había evidencia de encefelopatía isquémica hipóxica severa con extensa hemorragia e infartos en los grandes órganos, indicativo de injuria preparto.

Cinco bebes en el grupo HBDP requirieron de ventilación asistida por más de 24 horas, mientras que ninguno lo necesito en los grupos de comparación. Entre estos bebes, uno fue el que murió en el período perinatal. Dos bebes tenían síndrome de aspiración meconial; se pensaba que uno había aspirado líquido amniótico límpido, y el otro tenía evidencias de aspiración de meconio aunque no se la visualizó durante el parto. La diferencia en la tasa de ventilación asistida no fue estadísticamente significativa. La aspiración traqueal se realizó más frecuentemente entre los niños atendidos por parteras en un hospital comparándolas con el grupo HBDP. Las drogas para la resucitación neonatal se utilizaron más frecuentemente en el grupo atendido por médicos. Las tasas de puntajes Apgar bajos a los cinco minutos, necesidad de terapia con oxígeno por más de 24 horas y la necesidad de traslado a otro hospital no difirió entre los grupos de comparación en un análisis de múltiples variables.

Recomendaciones de un comité de expertos
Se convocó a un comité de expertos para revisar todos los casos en los que existió un parto sin atender (6), admisión de emergencia a un hospital (16), resultados adversos (21) o problemas de comunicación con relación a la integración de la partera (2). El Comité de Revisión consistía de dos parteras, un neonatólogo, un médico de familia, un pediatra y una enfermera obstétrica. La documentación de las parteras, hospitales y del Servicio de Ambulancias de Columbia Británica fue revisada en detalle para cada caso.

1. Comunicación
   El comité recomendó que se desarrollaran políticas hospitalarias para especificar quién, en los hospitales que recibían pacientes, eran responsables de documentar la notificación telefónica de los transportes que arribaban y de informar al médico de guardia. La partera debía contactarse con el médico de guardia al comienzo del trabajo de parto en el caso de tratarse de un parto planeado para el domicilio. En caso de traslado al hospital, la partera podía consultar con el médico antes o durante el traslado.

2. Documentación
   Las parteras debían utilizar el partograma estándar del Programa de Atención Reproductiva de Columbia Británica o uno generado por el hospital local para que la documentación intraparto tuviera consistencia.

3. Consentimiento informado
   El Colegio de Parteras de Columbia Británica requiere que las mujeres que elegían el parto domiciliario firmaran un consentimiento informado que resumía los hallazgos de esta evaluación en relación con las tasas de resultados adversos y enfatizaba que el parto de bajo riesgo no está exento de riesgos.

4. Definición de roles
   Las parteras son designadas como responsables primarias del cuidado del paciente durante el traslado al hospital.

5. Conducta clínica
   En respuesta a las preocupaciones surgidas sobre la conducta clínica en casos de revisiones seleccionadas, el Colegio de Obstétricas de Columbia Británica ha desarrollado y distribuido las normativas para: 1) vigilancia fetal durante el trabajo de parto;⁶ 2) conductas a tomar en un parto domiciliario luego de una cesárea previa;⁷ y 3) conductas a tomar en la segunda etapa del trabajo de parto.⁸ Las normas de vigilancia fetal incluyen protocolos para la auscultación intermitente, uso de monitoreo fetal externo electrónico y monitoreo interno, así como protocolos para la documentación. Las normativas para el parto vaginal domiciliario luego de una cesárea previa incluían contraindicaciones específicas y la necesidad de considerar la distancia a los hospitales con capacidad de realizar cesáreas, así como las condiciones del camino y del tiempo, para determinar si el parto domiciliario era apropiado. Las normas sobre las conductas a tomar en la segunda etapa del trabajo de parto recomendaban el ingreso al hospital cuando el trabajo de parto era prolongado, existía meconio en el líquido amniótico o si se auscultaban patrones de frecuencia cardíaca fetal no-concluyentes. La necesidad de identificar factores de riesgo para hemorragia posparto y de usar planeamiento anticipatorio con respecto al manejo activo de la tercer etapa y admisión hospitalaria fue identificada.

   A las parteras se les exige ponerse al día en el manejo de emergencias cada tres años. En vista del hecho de que no todos los bebes con sufrimiento fetal expuestos al meconio espeso fueron aspirados por vía traqueal, el Comité de Revisión recomendó la formación de una fuerza de tareas que examinara la posibilidad de requerir habilidades de intubación y de cómo mantener estas habilidades. El Colegio de Obstétricas de Columbia Británica se encuentra en el proceso de convenir una fuerza de tareas provincial para examinar este tema.

Bibliografía del artículo

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