Abstract
Introduction: Carotid surgery in daily clinical practice is different from planned clinical trials mainly when indications for surgery are considered. Nevertheless results should be close to those published in the trials. The objective was to study etiology, localization, symptoms and early results of carotid surgery performed in a tertiary care private hospital in São Paulo, Brasil. Materials and Methods: Retrospective study of 86 operations performed on 69 patients. Most of them were men (65,2%), hypertensive (73.9%) and current smokers (73.9%); 28 (40.5%) had diabetes, 44,9% had coronary artery disease and 50,7% had peripheral artery occlusive disease. Associated procedures performed were coronary artery bypass, femoro-tibial bypass, cholecystectomy, and hysterectomy and hip surgery. Results: Etiology was atherosclerotic occlusive disease (96,5%), Takayasu's arteritis (1.1%) and aneurysm of extracranial internal carotid artery (2.3%). Bilateral occlusive carotid disease (contralateral occlusion or stenosis above 50%) was found in 35 patients (53.6%) and 3 (3.4%) had total occlusion of common carotid artery. Most carotid lesions were related to cerebral ischemic symptoms (67,4%). Operations performed were 80 carotid bifurcation endarterectomies, one thrombectomy and patch closure of carotid bifurcation (Takayasu's disease), one carotid aneurysm resection and replacement with Dacron graft and three ring-stripping endarterectomy of common carotid artery. The results of carotid surgery were. one death – 1.1% (caused by miocardial infarction after carotid endarterectomy associated to femoro-tibial bypass), four strokes – 4.6%; total complication rate: 5.6%. Three patients with post-operative stroke recovered before 30 days and the post-operative complication rate after 30 days were reduced to 2.3% Conclusion: Although different indications and surgical techniques the carotid surgery results are similar to those of multicentric trials.

Key words
Carotid, endarterectomy,

Artículo completo

Introdução
A relação entre sintomas de isquemia cerebral e doença obstrutiva da artéria carótida em seu segmento extra-craniano foi matéria de controvérsia durante séculos. Em 1658 Wepfer descreveu o caso de doente com hemiplegia direita e oclusão da carótida interna esquerda e dava a entender que a oclusão carotídea desencadeara a hemiplegia. Após alguns anos Willis (1665) relata caso de oclusão da carótida interna num doente assintomático e demonstra que a ausência de sintomas se deve a rede anastomótica que comunica todas as artérias destinadas ao cérebro a qual ficou conhecida como polígono de Willis. ¹

No começo do século XX ficou demonstrado que estenoses da bifurcação carotídea provocam sintomas de isquemia cerebral pelo mecanismo do embolismo de pequenos coágulos dali originados. ² Em 1951 Fisher constatou que a lesão aterosclerótica tinha predileção pelo sítio da bifurcação da carótida comum e poupava as artérias carótidas interna e externa além de sua origem, assim como a carótida comum no segmento proximal. Previu que seria possível restaurar o fluxo sangüíneo cerebral por meio de ponte que ultrapassasse a bifurcação carotídea. ³ Em seguida Carrea, Molins e Murphy (1951), na Argentina, tentaram esta operação e, em 1954 foi publicada a primeira endarterectomia da bifurcação carotídea realizada com êxito. ⁴

Nas últimas décadas do século passado vários estudos publicados demonstraram a eficácia desta operação no sentido de prevenir o acidente vascular cerebral isquêmico e suas seqüelas. São exemplos o ECST, o NASCET, o Veterans Administration Asymptomatic Trial e o ACAS. ^5-8 Nestes estudos verifica-se que há rigorosa seleção de doentes e cirurgiões, o que não acontece na prática clínica comum; outro problema é que os estudos são dirigidos para tratamento de doença arterial obstrutiva de origem aterosclerótica localizada na bifurcação carotídea.

Há trabalhos que refletem a atuação e eficiência dos diversos serviços cirúrgicos nos quais os resultados são semelhantes aos obtidos nos estudos multicêntricos citados, mesmo quando a operação foi realizada em doentes de idade acima de 80 anos, não incluídos nos estudos multicêntricos. ^9-12 Persiste porém o problema da seleção de doentes com lesão aterosclerótica localizada na bifurcação carotídea.

O objetivo deste trabalho é apresentar uma série de doentes operados consecutivamente pela mesma equipe estudando etiologia da lesão carotídea, localização, sintomas e operação realizada e seu resultado imediato.

Método e casuística
Estudo clínico, retrospectivo e descritivo baseado na revisão dos prontuários. Construiu-se banco de dados no programa Microsoft Excel 97 incluindo identificação, idade, presença de diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, hábito tabágico, sintomas e sinais de doença cardíaca e vascular cerebral, tipo de operação e data de sua realização e o resultado imediato caracterizado por óbito, acidente vascular cerebral e lesão de nervos localizados na vizinhança das artérias carótidas.

A análise estatística resumiu-se na descrição em porcentagens das variáveis categóricas e de média e desvio-padrão das variáveis contínuas .A casuística compõe-se de 69 doentes operados no período de 1987 a 2003 em hospital privado de cuidados terciários da cidade de São Paulo. Eram 45 (65,2%) homens e 24 (34,8%) mulheres com idades variando de 29 a 84 anos (média: 66,69,0). Havia 28 (40,5%) diabéticos, 44 (63,7%) tabagistas e 51 (73.9%) hipertensos. A cardiopatia isquêmica foi diagnosticada em 31 (44,9%) doentes e 35 (50,7%) apresentavam sinais de doença arterial obstrutiva periférica. Procedimentos realizados durante o mesmo ato cirúrgico foram: revascularização miocárdica (um), ponte fêmoro-tibial (dois), colecistectomia (um), histerectomia (um) e cirurgia do quadril (um).

Resultados
A etiologia da lesão que desencadeou a indicação cirúrgica variou. Nas 86 operações realizadas a aterosclerose foi a mais freqüente: 83 casos (96,5%). Houve um caso de arterite de Takayasu (1,1%) e dois casos de aneurisma (2,3%), um de carótida interna direita na sua origem e outro da carótida comum direita também na sua origem.

A localização das lesões também foi variada. A mais freqüente foi a placa de ateroma na bifurcação carotídea (80 casos – 93,0%). Doença obstrutiva significativa (estenose maior que 50%) contra-lateral ocorreu em 37 doentes (53,6%).Houve três casos de oclusão total aterosclerótica da carótida comum (duas do lado direito e uma do esquerdo) – 3,5%. A doente com Takayasu apresentava estreitamento de ambas carótidas comuns e oclusão de ambas artérias subclávias na suas origens; as lesões carotídeas não eram significativas a não ser por estenose crítica ao nível da bifurcação carotídea direita a qual se revelou, durante o ato cirúrgico, ser um trombo com aspecto de amora, mole, aderido à parede. Os aneurismas eram ambos fusiformes, localizados ao nível da origens ca carótida interna direita (um caso e da carótida comum direita ( outro caso). Este último desenvolveu-se dois anos após endarterectomia retrógrada com anel da carótida comum provavelmente conseqüência de estenose residual localizada na origem da carótida. Ambos aneurismas continham trombos murais.

Os sintomas foram considerados em relação à carótida operada. Doentes que se apresentassem com ataques isquêmicos transitórios ou que apresentassem seqüelas de acidente vascular cerebral anterior relacionados àquela carótida a ser operada foram considerados sintomáticos. Assintomática era aquela lesão carotídea não relacionada a nenhum evento vascular cerebral. Ambos aneurismas eram assintomáticos, assim como uma das obstruções totais de carótida comum cuja indicação cirúrgica deveu-se ao fato da doente também ser operada para revascularização de membro inferior (fêmoro-tibial). Eram 57 estenoses de bifurcação carotídea ateroscleróticas sintomáticas e uma estenose provocada por trombo aderente à parede arterial ao nível da bifurcação no caso de arterite de Takayasu (58 lesões sintomáticas – 67,4%). Foram operadas 25 estenoses carotídeas ateroscleróticas assintomáticas cuja indicação foi o grau de estenose acima de 70%. Estas somadas aos dois aneurismas e à obstrução da carótida comum fazem que 32,5% das carótidas operadas fossem assintomáticas.

As operações realizadas variaram segundo o tipo de lesão, sua extensão e sua localização. A operação para correção da estenose provocada pela arterite de Takayasu consistiu da retirada do trombo aderente à parede arterial e o fechamento da arteriotomia, a qual se prolongou do bulbo até 4 cm da carótida comum, com remendo de pericárdio bovino. Os aneurismas foram substituídos por próteses de Dacron de 8 mm de calibre, com anastomoses proximal e distal término-terminais. No caso do aneurisma de carótida interna foi feita incisão transversa no pescoço a 2 cm aproximadamente do ângulo da mandíbula; o acesso ao aneurisma da origem da carótida comum direita foi feito através de incisão em colar supra-clavicular, seccionando o cabo clavicular do músculo esterno-cleido-mastoideo. Nas três obstruções de carótida comum o acesso à bifurcação carotídea foi feito por meio de incisão cervical transversa já descrita, seguiu-se a endarterectomia da bifurcação em dois casos e, pela mesma arteriotomia, procedeu-se à trombendarterectomia retrógrada com anel da carótida comum. Em um caso não foi necessária a endarterectomia da bifurcação. Foram 80 endarterectomias de bifurcação carotídea, a operação mais freqüentemente realizada (93,0%).

A pressão arterial sistólica do paciente foi mantida 20 mmHg acima da pressão sistólica obtida quando da internação do paciente durante o pinçamento da carótida, a não ser que esta pressão estivesse no nível de 160 mmHg; não foi elevada acima deste nível.

O "shunt" carotídeo foi usado seletivamente e sua indicação baseada na medida da pressão arterial de refluxo da carótida interna; se esta pressão estivesse acima de 40 mmHg não era indicado. O "shunt" foi usado durante 12 endarterectomias carotídeas (13,9% das operações) e não foi usado em nenhuma operação sobre a carótida comum ou na correção de aneurisma. .

O remendo arterial para fechamento da arteriotomia para a endarterectomia carotídea foi usado seletivamente, quando o calibre da carótida interna era considerado muito pequeno para que a sutura ficasse adequada tecnicamente. Este remendo (quatro de pericárdio bovino e um de Dacron) foi usado em 5 endarterectomias (5,8% das endarterectomias).

Os resultados imediatos da cirurgia da carótida, isto é, os resultados até 30 dias de pós-operatório foram: um óbito (1,1%) e 4 eventos neurológicos (4,6%). Estes eventos foram: um ataque isquêmico transitório (AIT) que ocorreu aproximadamente 18 horas após a operação e três acidentes vasculares cerebrais (AVC) com duração de mais de seis horas. Dois doentes recuperaram-se totalmente durante o período pós-operatório de trinta dias. Assim sendo, se forem somados números de óbitos e seqüelas neurológicas pós-operatórios o resultado seria dois e em porcentagem 2,3%.

O óbito ocorreu após endarterectomia de carótida associada a ponte fêmoro-tibial; o doente era assintomático do ponto de vista neurológico e apresentava estenose acima de 90% da carótida esquerda além de isquemia crítica de membro inferior esquerdo. A causa foi enfarte do miocárdio.

O AIT ocorreu após trombendarterectomia retrógrada com anel da carótida comum direita feita em doente assintomátco do ponto de vista neurológico. Os três AVC ocorreram após endarterectomias da bifurcação carotídea feitas em doentes que já apresentavam sintomas. O controle com mapeamento ultrassonográfico dúplex demonstrou que as carótidas operadas estavam pérvias nos três casos.

Se forem consideradas apenas as endarterectomias de bifurcação carotídea, as porcentagens correspondentes aos óbitos e complicações seriam, respectivamente, 1,2% e 3,7%. A soma de óbito mais complicações foi 5,0%. Os eventos neurológicos ocorreram após endarterectomias de bifurcação carotídea feita nos doentes sintomáticos elevando a taxa de complicações deste grupo para 5,2%. Não houve complicações após endarterectomias de bifurcação carotídea nos doentes assintomáticos, porém houve um óbito (4,0%) não relacionado diretamente à técnica cirúrgica.

Discussão
O objetivo deste trabalho foi estudar os resultados do tratamento cirúrgico da isquemia cerebral devida a lesão arterial extracraniana executado pela mesma equipe cirúrgica em sua prática clínica diária. As diversas publicações da literatura enfocam determinados aspectos isoladamente, como a endarterectomia da bifurcação carotídea ou a doença obstrutiva dos troncos supra-aórticos ou particularidades técnicas. Em trabalho publicado anteriormente por este mesmo grupo foi dada ênfase à endarterectomia carotídea por ser a operação mais freqüentemente realizada para tratamento da isquemia cerebral e verificou-se que, embora a casuística não fosse selecionada, fossem incluídos doentes de idade acima de 80 anos e em sua maioria com lesão contra-lateral, seus resultados foram semelhantes aos obtidos nos ensaios multicêntricos. ¹³

O problema é que o tratamento cirúrgico da isquemia cerebral devida a lesões arteriais extra-cranianas visa evitar suas seqüelas como hemiparesia, afasia, perda de campos visuais ou cegueira e o cirurgião deve estar preparado a enfrentar casos complexos.

As lesões arteriais nem sempre são ateroscleróticas e, mesmo neste caso, nem sempre se localizam na bifurcação carotídea. Houve um caso de arterite de Takayasu (1,4% dos doentes) cuja manifestação foi AIT, o que não é comum e o achado cirúrgico também foge à regra. ¹⁴ Esta arterite foi a causa da isquemia cerebral da doente mais jovem da casuística; em geral compromete os troncos supraórticos em sua origem, deixando livres as bifurcações carotídeas. A arterite de Takayasu é, em freqüência, a segunda causa de oclusão dos troncos supraórticos. ¹⁵

Os aneurismas carotídeos extra-cranianos são raros. Thévenet (1990) encontrou 35 em sua casuística de 2000 cirurgias sobre a carótida interna. ¹⁶ Nesta publicação ocorreram em 2,3% dos doentes. Um dos aneurismas aqui descritos localizava-se na origem da carótida interna e o segundo provavelmente ocorreu em função de estenose residual após endarterectomia por anel. Ambos são pouco freqüentes e a correção deve ser feita pois estes aneurismas provocam danos isquêmicos cerebrais ou se rompem.

A placa de ateroma da bifurcação carotídea é a lesão obstrutiva mais freqüentemente encontrada (93,0% das operações). A lesão aterosclerótica não se limita apenas à bifurcação carotídea e é possível estender-se pela carótida comum. Esta extensão, em geral, não ocasiona estenoses significativas ou oclusões, mas estas podem acontecer, como aconteceu com 4,3% dos doentes da casuística aqui apresentada. Estas oclusões são encontradas em 1,0% a 6,0% dos doentes. ^17,18 É importante lembrar que nestes doentes a doença aterosclerótica é generalizada e que aproximadamente a metade apresenta leões significativas do território das coronárias e dos membros inferiores.

Os sintomas de isquemia cerebral são provocados por dois mecanismos: hipoperfusão e embolia. As embolias ocorrem freqüentemente a partir de acidentes de placas de ateroma da bifurcação carotídea e a hipoperfusão ocorre quando há lesões múltiplas dos troncos supraórticos. ¹⁹ A maioria das lesões operadas eram sintomáticas, principalmente as da bifurcação carotídea e as assintomáticas eram estenoses acima de 60% ou oclusões totais de carótida comum ou aneurismas. A indicação de tratamento dos aneurismas é bem aceita pelo seu risco de ruptura e de provocar lesões cerebrais embólicas. ¹⁶ A indicação duvidosa foi o caso de endarterectomia retrógrada com anel da carótida comum assintomática com o intuito de melhorar a perfusão cerebral durante anestesia e cirurgia de revascularização fêmoro-tibial. As restaurações dos troncos supraórticos são indicadas, pela maioria dos autores, nos doentes sintomáticos.

A operação mais realizada, como era de esperar, foi a endarterectomia da bifurcação carotídea. Esta foi motivo de publicação anterior do mesmo autor em que são detalhadas a técnica e medidas de proteção cerebral. Quatro pontos são enfatizados: a incisão transversa cervical que permite melhor resultado estético, o uso seletivo do "shunt" de carótida baseado na medida da pressão de refluxo da carótida interna (abaixo de 40 mmHg), a manutenção da pressão sistólica acima da de admissão do doente durante o pinçamento arterial e a anticoagulação sistêmica também durante o pinçamento. ^13,18,19 Todos estes itens foram seguidos nas endarterectomias de bifurcação carotídea, mas nem todos puderam ser seguidos nas intervenções sobre a carótida comum. Nestes casos o mais importante foi manter a pressão sistólica elevada e anticoagular durante o pinçamento.

A técnica de endarterectomia retrógrada com anel para desobstrução da carótida comum não é empregada pela maioria dos autores que preferem as pontes com próteses sintéticas e, recentemente, o emprego das angioplastias com "stents". As angioplastias nem sempre são bem sucedidas pela dificuldade em passar o fio guia através de obstruções totais longas. Nestes casos a trombendarterectomia retrógrada parece ser menos agressiva que as pontes, pois é possível ser feita através de incisão única cervical para acesso à bifurcação carotídea. ^20,21 Há quem chame a atenção ao fato desta técnica facilitar que estenoses de origem de carótida comum não sejam resolvidas. ¹⁵ Esta ocorrência talvez explique o aparecimento do aneurisma de carótida comum na sua origem após trombendarterectomia retrógrada.

Os resultados cirúrgicos imediatos obtidos são muito satisfatórios e bem próximos aos preconizados nos estudos multicêntricos. Fica quase impossível comparar esta casuística com as publicadas pelos serviços de referência internacionais, pois esta é muito menor. Mesmo assim verifica-se que a distribuição dos doentes em relação a idade, sexo, doenças associadas e hábitos nesta casuística é muito semelhante à de outras publicações a exceção da distribuição em relação a etiologia, localização e extensão das lesões arteriais. Os autores tendem a uniformizar sua casuística focalizando apenas um padrão de etiologia e localização da doença arterial. Assim fazendo o trabalho não reflete o que acontece na prática clínica comum em que o cirurgião se vê perante os mais variados aspectos da doença e precisa tomar atitudes.

Este trabalho mostra os resultados obtidos da cirurgia da carótida realizada por equipe treinada em serviço de referência brasileiro e estes resultados são próximos aos obtidos pelos grandes serviços de referência internacionais. Cumpre ressaltar que o óbito e a complicação grave ocorreram após endarterectomia da bifurcação carotídea o que se pode prever pela natureza própria da lesão cuja característica é a embolização.

Conclui-se que a cirurgia da carótida é segura desde que realizada por equipe treinada, familiarizada com as diversas técnicas de restauração arterial e que siga procedimentos padronizados como a manutenção da pressão arterial elevada durante o pinçamento arterial e anticoagulação sistêmica.

Bibliografía del artículo

1. Salles LRA, Puech-Leão P, Muraco Netto B et al. Fatores de risco de acidente vascular cerebral na endarterectomia de carótida. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo, 1997, 52:291.
2. Hunt JR. The role of the carotid arteries in the causation of vascular lesions of the brain with remarks on certain special features of symptomatology. Am J Med Sci, 1914, 147:704.
3. Fisher CM. Occlusion of internal carotid artery. Arch Neurol Psych, 1951, 65:346.
4. Eastcott HHG, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attcks of hemiplegia. Lancet, 1954, 2:994.
5. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC – European Carotid Surgery Trial: interim results for symtomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet, 1991, 337:1235.
6. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Eng J Med, 1991, 325:445.
7. Hobson RW, Weiss DG, Fields WS et al. Veterans Affairs Cooperative Study Group – Eficacy of carotid endarterectomyfor symtomatic carotid stenosis. N Engl J Med, 1993, 328:221.
8. Moore WS, Young B, Baker WH et al. ACAS Investigators – A justification of surgeon selection process for the ACAS trial. J Vasc Surg, 1996, 23:323.
9. O'Hara PJ, Hertzer NR, Mascha EJ et al. Carotid endarterectomy in octogenarians: early results and late outcomes. J Vasc Surg, 1998, 27:860.
10. Hallett JW Jr., Pietropaoli JA Jr., Ilstrup DM et al. Comparison of North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial and population based outcomes for carotid endarterectomy. J Vasc Surg, 1998, 27:845.
11. Oliveira LAV, Puech-Leão P, Silva DV et al. Uso de remendo de pericárdio bovino em cirurgia da carótida. Cir Vasc Angiol, 1991, 7:4.
12. Moreira RCR, Goes DCA Jr., Stanischesk IC et al. Endarterectomia da carótida sem arteriografia: experiência inicial. Cir Vasc Angiol, 1996, 12:161.
13. Aguiar ET, Lederman A, Higutchi C, Schreen G. Early and late results of carotid endarterectomy: Retrospective study of 70 operations. São Paulo Med J/Rev Paul Med, 2001, 119:206-11.
14. Sen PK. Non-specific aorto-arteritis. Tata McGraw-Hill, Bombay, 1973.
15. Kieffer E. Chirurgie des troncs supra-aortiques. – Encycl. Méd. Chir. (Paris, France), Techniques chirurgicales, Chirurgie vasculaire, 43120,43122, 43124, 43126, 12-1987, 16 p.
16. Thévenet A. Chirurgie de carotides. Anévrysmes carotidiens extra-crâniens. Editions Techniques, Encycl. Méd. Chir.(Paris, France), Techniques chirurgicales, Chirurgie vasculaire, 43145, 9-1990, 3 p.
17. Wylie EJ, Ehrenfeld WK. Extracranial occlusive cerebrovascular disease – Diagnosis and management. Saunders, Philadelphia, 1970.
18. Moore WS, Blaisdell W, Hall AD. Retrograde thrombectomy for chronic occlusion of the common carotid artery. Arch Surg 1967;95:664-73.
19. Nishinari K, Wolosker N, Yazbek G, Malavolta LC, Zerati AE, Kowalski LP. Carotid reconstruction in patients operated on for malignant head and neck neoplasia. São Paulo Med J / Rev Paul Med, 2002,120:137-40.
20. Hass WK, Fields WS, North RR, Kricheff II, Chase NE, Bauer RB. Joint study of extracranial carotid occlusion. II: Arteriography techniques, sites and complications. JAMA 1968;201:961-8
21. Aguiar ET, Lederman A, Matsunaga P. Ring-stripping retrograde carotid endarterectomy: Case report. São Paulo Med J/Rev Paul Med, 2002, 120:154-7.