Angiografía coronaria no invasiva
La angiografía digital (AD) es el método gold-standard para la cuantificación de estenosis. Sin embargo es un método invasivo y posee limitaciones diagnósticas ya que sólo proporciona información de la luz (1, 5). La angiografía coronaria no invasiva por TCMS permite evaluar no sólo la luz arterial sino también la pared. Los estudios fueron realizados con un tomógrafo de 4 filas de detectores (Mx8000; Philips Medical Systems) con cortes de 1.3 mm de espesor cada 0.6 mm corrida de mesa, pitch: 0.375; kV: 120; mA: 400; y rotación del gantry: 500 milisegundos. Se administraron 130 ml de contraste e.v. aplicado con bomba inyectora, con una doble fase; los primeros 70 ml a 4 ml/seg y los ultimos 60 ml a 2.5 ml/seg. A pacientes con frecuencia cardíaca (FC) mayor de 70 latidos por minuto se les administró beta-bloqueantes por vía endovenosa, con el objetivo de reducir la FC, permitiendo un adecuado funcionamiento del software. Una vez obtenidas las fases del ciclo cardíaco (3 diastólicas; 1 sistólica), fueron reprocesadas de las siguiente manera:

Reconstrucciones multiplanares: permiten evaluar las arterias coronarias, detectar la presencia de placas y caracterizarlas determinando sus densidades y morfología.

Reconstrucciones tridimensionales con ventana de transparencias: permiten evaluar las arterias coronarias en relación al corazón, o bien dejando únicamente las arterias coronarias, que pueden ser visualizadas en las mismas proyecciones que utiliza la AD.

Endoscopía virtual: permite visualizar la arteria endo-luminalmente, detectando la presencia y ubicación de las placas ateroscleróticas. Dichas reconstrucciones también permiten ubicar más precisamente las placas ubicadas en áreas de bifurcación o trifurcación vascular.
Actualmente es posible realizar una cuantificación automática de las estenosis coronarias. Se utiliza un software denominado Cardiac CTA , el cual permite trazar una línea central en la arteria seleccionada sobre una reconstrucción tridimensional y brinda los cortes seccionales perpendiculares en todo su trayecto. La arteria se despliega bidimensionalmente y sobre la reconstrucción tridimensional, se disponen 2 líneas para realizar la cuantificación. Una de ellas es la línea de referencia, que debe ser situada en un sector de la arteria con calibre normal y la otra es la línea de obstrucción, la cual se situará en los lugares donde se detecte reducción del calibre del vaso. Una vez posicionadas ambas líneas el software realiza la cuantificación, por diámetros y por área. Esta modalidad de cuantificación permite realizar mediciones más exactas, evitando la variabilidad interobservador que se presentaba en las cuantificaciones manuales, y una reducción significativa en los tiempos de posprocesado.

Correlación con angiografía digital
Entre marzo de 2001 y marzo de 2003, se estudió un total de 200 pacientes (edad media 50 años) con sospecha o conocimiento de enfermedad coronaria. La cuantificación de la estenosis en la AD se realizó por angiografía cuantitativa y se consideró como hallazgo positivo a una estenosis de 50% o más. Los resultados entre ambos métodos se compararon en forma ciega.Se evaluaron 8 arterias coronarias: tronco de coronaria izquierda (TCI), arteria descendente anterior (DA), arteria diagonal (Dg), arteria cincunfleja (Cx), ramo lateroventricular de Cx, ramo auriculoventricular de la Cx y arteria coronaria derecha (CD).

Análisis estadístico: se determinaron los intervalos de confianza de las proporciones por el método exacto binomial, y se calculó la correlación entre los métodos por el índice de Spearman.

Resultados
No hubo complicaciones en los pacientes evaluados. En 15% se detectaron artefactos por movimiento en al menos una arteria coronaria y fueron excluidos del análisis. La arteria que presentó mayor número de artefactos fue la CD, en 70% de los casos.La S global fue de 80.6% (77.5-84.9), la E de 93.7% (91.4-95.4), el valor predictivo positivo 85.6% (80.7-89.4) y el valor predictivo negativo de 91.2% (88.7-93.2) (Figura 1).

Figura 1. A. Reconstrucción axial con volume rendering mostrando el origen y porción media de la arteria coronaria derecha (CD) y arteria descendente anterior (DA). B. Vista coronal. C Endoscopia virtual de el DA. D. Angiografía digital. E. y F. Reconstrucción volume rendering de una CD normal. G. Reconstrucción multiplanar curva de la CD y DA. H. Angiografía digital de la CD.

•   Caracterización de placa
Al poder evaluar la luz de la arteria y su pared, la TCMS permite caracterizar la placa ateromatosa, determinando el tipo de placa (blanda, fibrosa, calcificada) según su densitometría en unidades Hounsfield, y su disposición en la luz vascular (concéntrica o simétrica, excéntrica o asimétrica). En un subgrupo de 30 pacientes, estos hallazgos fueron correlacionados con la ecografía intravascular (IVUS), método invasivo que permite evaluar la pared vascular y caracterizar la placa (5, 6). La densitometría de las placas fue: placa blanda, 75.73 UH (± 44.30); placa fibrosa 148.61 UH (± 36.54) y placa calcificada 449.07 UH (± 221.4) (Figura 2).

Figura 2. Múltiples placas mixtas predominantemente blandas en la arteria circunfleja (CX). A. Reconstrucción multiplanar curva de la CX. B. Cuantificación de estenosis en el cuarto segmento por tomografía computada. C. Cuantificación de estenosis en el cuarto segmento por ecografía intravascular.

•   Perfusión miocárdica
Las imágenes obtenidas son evaluadas con un software denominado cardiac review que nos brinda proyecciones en eje corto y largo del corazón y (Figura 3). Se estudiaron 20 pacientes con TCMS y medicina nuclear (MN). Se evaluaron 1200 seg (60 pacientes x 20 seg) . Hubo 804 verdaderos negativos, 324 verdaderos positivos, 15 falsos positivos y 46 falsos negativos. La sensibilidad fue del 87.6% (83.7-90.7), la especificidad fue del 98.2% (96.9-98.9), el valor predictivo positivo fue del 95.6 % (92.6-97.4) y el valor predictivo negativo fue del 94.6% (92.8-96.0).

Figura 3. A. Imágenes de medicina nuclear en estrés y en reposo. Se observa hipoperfusión en la región anterolateral correspondiente a una necrosis miocárdica.B y C. TC Multislice: reconstrucción multiplanar reordenada en eje corto observándose reducción del espesor parietal anterolateral y disminución de la densidad miocárdica (reducción en UH en relación con los sectores normales).

•   Análisis volumétrico
Actualmente es posible calcular en forma automática los volúmenes de fin de sístole (VFS), de fin de diástole (VFD) y la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI). Para ello es necesario reprocesar la información de 8 o 9 fases del ciclo cardíaco. De cada una de ellas se obtienen los ejes cortos del VI que luego son introducidos en un software denominado LV-RV analysis. Los contornos endocárdicos y epicárdicos del VI son demarcados en forma automática en cada fase y posteriormente se obtienen los resultados (Figura 4).

Figura 4. A y B. Medicina nuclear: volúmenes sistólicos y diastólicos. C y D. Tomografía computada: reconstrucciones 3D de los volúmenes sistólicos y diastólicos.

Hemos estudiado 25 pacientes con TCMS y ecocardiografía. La correlación entre ambos métodos se realizó con el índice de Spearman (rS). En forma global, la correlación entre los métodos mostró un rS = 0.862 (0.75-0.92), p > 0.0001. Para el VFS, rS =0.874, , para el VFD, rS=0.828 y para la FE, rS=0.61 p<0.0001. (Figura 3).

•   Anatomía del ventrículo izquierdo
La anatomía del VI puede ser evaluada también con TCMS. Como en ecocardiografía, el espesor de la pared septal, de la pared posterior y el diámetro del VI pueden ser calculados.Nuestra evaluación incluyó 20 pacientes, determinando la correlación de los métodos por el índice de Spearman (rS) con los siguientes resultados: para el espesor septal, rS = 0.96; para la pared posterior, rS = 0.81; para el diámetro del VI, rS = 0.69 y en forma global, rS = 0.96 (0.92-0.98).

•   Motilidad parietal
La motilidad de la pared ventricular puede ser evaluada por este método utilizando tanto reconstrucciones tridimensionales como las imágenes axiales reorientadas en eje corto o largo. De esta manera se determina si el miocardio se mueve correctamente o si existen áreas de hipoquinesia o aquinesia. Esta información, correlacionada con los resultados de perfusión, son de importancia para determinar viabilidad miocárdica.Hemos evaluado a un grupo de 20 pacientes por TC y MN gatillada. La TCMS en la detección de alteraciones de la motilidad parietal tuvo S de 92.3% (62.1-99.6), E de 100% (56.1-100.0), valor predicitvo positivo de 100% (69.9-100.0) y valor predictivo negativo de 87.5% (46.7-99.3).

Conclusión
La aparición de la TCMS en 1998 abrió, al campo de la tomografía, la posibilidad de evaluar las arterias coronarias, permitiendo estudiar y cuantificar la enfermedad coronaria de una forma no invasiva. Con el desarrollo de los equipos y de las estaciones de trabajo, hoy en día es posible realizar una serie de aplicaciones que permitirán en un solo estudio una evaluación cardiológica global.