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INTRODUCCION
La desnutrición es una complicación frecuente en enfermos con sida y es uno de los primeros signos clínicos que aparecen en la evolución de la enfermedad; sin embargo, es preciso recordar que en estos pacientes se puede producir una obesidad voluntaria, por aumento de la ingesta, y que un peso normal no implica una condición nutritiva normal. Datos recientes sugieren que hay diferencias extensas entre la fisiología, inmunocompetencia y el estado de nutrición de pacientes que son portadores del HIV, enfermos con sida asintomáticos o terminales. La pérdida de peso es un índice indiscutible de progresión de la enfermedad y un indicador independiente de supervivencia. ^-7 El proceso de desnutrición en el paciente infectado con el HIV se caracteriza por una pérdida temprana de masa celular corporal (BCM) y una relación elevada de masa extracelular y masa celular corporal (ECM/BCM).⁸ La desnutrición calórico-proteica (PCM) se considera la causa más frecuente de inmunosupresión,⁹ que ocasiona un deterioro de la inmunidad celular inmediato. Estos cambios son reversibles al mejorar la condición nutritiva.¹⁰ Nuestro objetivo era conocer el estado nutricional de una muestra de infectados por el HIV y su evolución a lo largo de un año, comparando los parámetros antropométricos observados con los teóricos.


MATERIAL Y METODOS
La muestra de nuestro estudio consta de 30 pacientes infectados por el HIV, que acudieron a las consultas externas del Servicio de Infecciosos; fueron seleccionados por técnica no probabilística, en concreto por una muestra consecutiva,¹¹ previo consentimiento informado del paciente. Se trata de un estudio descriptivo, de serie de casos clínicos, longitudinal (1 año de seguimiento).

Los criterios para la inclusión de los pacientes en el estudio fueron:
Adulto infectado por HIV que acude a consultas externas del Servicio de Infecciosos, en el periodo de recolección de casos.
Cifra de linfocitos CD4, en la última analítica realizada, menor de 400 por mm³.
Ausencia de patología aguda en el momento de la consulta.
Aceptación del paciente y acceso a su historia clínica.
En la consulta inicial se valora la talla (cm), y en todas se realiza un estudio antropométrico. En él se determina el peso corporal (kg), registrado al inicio del estudio y en las sucesivas revisiones, y se miden los pliegues cutáneos (bíceps, tríceps, subescapular y abdominal) así como la circunferencia braquial. El lipocalíper empleado (por un único observador) fue un Lange. Los parámetros anteriormente descriptos han servido para deducir peso ideal,¹² porcentaje de variación con respecto al peso ideal,¹³ desviación del peso ideal, perímetro muscular del brazo o circunferencia muscular del brazo,¹⁴ área muscular del brazo, área grasa del brazo,¹², grasa corporal total, masa magra corporal, agua intracelular,¹² agua corporal total y superficie corporal total.

La valoración del peso hace referencia al estado de nutrición. Según el porcentaje del peso actual referido al ideal, tenemos:
No desnutrición, cuando el peso del paciente se encuentra entre el 90-100% del peso ideal.
Desnutrición leve, el porcentaje del peso es el 80-90%.
Desnutrición moderada, el 70-80%.¹⁵
Exceso de peso, hasta un 20% por encima del peso ideal.
Obesidad, incluye los pacientes que tienen un sobrepeso de más del 20% del peso ideal.¹⁶
Para clasificar el grado de desnutrición de nuestros pacientes, hemos utilizado una combinación de tres parámetros: pliegue cutáneo tricipital, circunferencia muscular del brazo, albúmina. Según ellos, con relación a los valores estudiados para edad y sexo, se ha clasificado el estado de nutrición en
Bien nutrido. Se considera así a la persona que mantiene sus reservas proteicas, musculares y grasas dentro de la normalidad.
Kwashior-Life, déficit proteico.¹⁷ Es un tipo de desnutrición aguda por estrés o desnutrición proteica. Se origina por una disminución del aporte proteico o cuando los requerimientos proteicos están incrementados como es en la enfermedad por HIV.
Marasmo, déficit graso. Es una desnutrición crónica o desnutrición calórica. Se debe a una privación parcial o total y prolongada de energía y nutrientes o a un inadecuado aprovechamiento de ellos, o bien a ambas cosas a la vez. En este tipo de marasmo existe un predominio de pérdida del tejido adiposo.¹⁴
Marasmo, déficit muscular. En este tipo de marasmo hay un consumo generalizado de masa muscular.
Análisis estadístico.^18-23 Las variables cuantitativas se expresan en forma de medias con sus respectivas desviaciones estándar. Las variables cualitativas o categóricas se representaron como frecuencias absolutas y relativas. Para la comparación de medias de una variable cuantitativa estratificada por otra cualitativa dicotómica se utilizó la prueba t de Student. En los casos en que la variable cualitativa tenía más de dos categorías, se utilizó el análisis de la varianza de una vía (ANOVA).

Para la comparación de dos variables cuantitativas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. En el caso de comparar dos variables categóricas se aplicó la prueba de X² (Chi cuadrado) y el test exacto de Fisher. En todos los casos se comprobaron previamente los supuestos de aplicación de cada prueba.

Cuando en alguno de ellos no se cumplía, se utilizaron los correspondientes test no paramétricos: U de Mann-Whitney para la comparación de dos medias, H de Kruskall- Wallis para la comparación de más de dos medias y el coeficiente de correlación de Spearman para la comparación de dos variables continuas.


RESULTADOS
En total se evaluaron 30 pacientes, de los que 22 eran hombres (73.3%) y 8, mujeres (26.7%). Las características generales cuantitativas de los individuos incluidos en el estudio se describen en la tabla I.







Las variables antropométricas estudiadas se describen en la tabla II.







En los pacientes varones incluidos en el estudio, el valor de los pliegues abdominal, bicipital y subescapular fue significativamente inferior a los valores normales para su edad (tabla III).





En las mujeres los valores observados son significativamente inferiores en el pliegue abdominal y en el bicipital; y significativamente superiores en la circunferencia muscular del brazo al inicio del estudio y en la primera revisión (tabla IV).






Desde el inicio del estudio hasta la tercera revisión inclusive, un mayor porcentaje de pacientes presenta un estado de desnutrición leve. En la cuarta y quinta revisión, en su mayoría tienen un peso dentro de la normalidad y se encuentran bien nutridos (tabla V).





Al estudiar la relación existente entre el peso de los pacientes de la muestra y la inmunidad durante el periodo de seguimiento, observamos que aunque la pérdida de peso es más frecuente en aquellos pacientes con mayor deterioro de la inmunidad (CD4 < 200), la diferencia no fue significativa en ninguna de las revisiones. La media de CD4 es mayor en los pacientes con peso normal que en los que sufren pérdida de peso; y dicha diferencia fue significativa en la 4ª revisión (gráfico 1).





La media del cociente CD4/CD8 es superior en pacientes con peso normal respecto de los que tienen pérdida de peso (gráfico 2).






La evolución del nivel de CD4 y del cociente CD4/CD8, en nuestro estudio, no se muestra significativamente influenciada por el estado de nutrición. Los resultados obtenidos del estudio no demuestran una influencia significativa del estado nutricional, valorado por el cambio de estadio, sobre la evolución que lleva la enfermedad.


DISCUSIÓN
El grupo de pacientes que prevaleció en nuestro estudio es el de varones (73.3%), con edades comprendidas entre 30-39 años (50%), que por lo general adquirieron la infección por vía parenteral, precisamente al ser usuarios de drogas vía parenteral (UDVP) (70%). Las características de nuestra muestra coinciden con las del Registro Nacional y Autonómico de SIDA.

Debido al reducido número de estudios antropométricos en individuos infectados por el HIV, es necesario iniciar futuros seguimientos que permitan conocer de manera fehaciente lo que ocurre en estos enfermos. A lo largo del seguimiento de nuestros pacientes, las valoraciones antropométricas que se realizaron nos indican que existe una desviación del peso real con respecto al ideal. Comparando la media de la pérdida de peso de la muestra con la observada por Monnet y Chantal, tenemos que esta reducción del peso es inferior a la encontrada por Monnet (20% de su peso ideal⁴) y superior a la hallada por Chantal. La explicación de estos resultados puede estar en la diferente selección de pacientes que realizamos en los diferentes estudios. Nosotros, al igual que Chantal, seleccionamos la muestra de consultas externas, pero él en su estudio excluye a los UDVP, alcohólicos y a los individuos que habían sido hospitalizados en el último mes antes del estudio.²⁴ En el trabajo encontramos que un 14-15% de los pacientes tienen un peso por encima del ideal. Coincidimos con Ott⁸ en que se puede producir una obesidad voluntaria, por aumento de la ingesta con objeto de mejorar su estado de salud.

Al inicio del estudio, un 36.7% de los pacientes presentaron desnutrición leve. La desnutrición más frecuente fue la de tipo marasmo, déficit graso (46,7%), a diferencia de los resultados obtenidos en otros trabajos.²⁵ Al finalizar el estudio, los pacientes pertenecían con mayor frecuencia a los grupos de peso normal y bien nutridos. Esto podría explicarse por el abandono o muerte de aquellos pacientes que presentaban un mayor deterioro del estado de nutrición al inicio del estudio.

En nuestro trabajo encontramos, en general, una disminución de los índices antropométricos estudiados, los cuales se mantienen estables a lo largo del estudio.

Chantal, en su muestra, observó la propensión a la disminución significativa del índice de masa corporal, pliegue tricipital y subescapular, porcentaje de grasa corporal y área adiposa del brazo (MAFA) en los individuos con la enfermedad más avanzada; mostró que el MAFA era la mejor variable para estimar la pérdida de peso, siempre según los resultados de su trabajo, y el área muscular del brazo (MAMA) no aportó nada al pronóstico cuando se consideraron MAMA y MAFA. En nuestro trabajo los índices antropométricos, comparados con los de referencia, han sido diferentes de los usados por Chantal. Consideramos que el IAdM (índice adiposo muscular = MAMA/MAFA) en el caso de obesidad, sin lugar a dudas, la detectaría por aumento del MAFA; pero coincidiendo con los trabajos de Alastrué, deberíamos ser cautos en usarlo en caso de desnutrición pues ambos factores, MAFA y MAMA, se alteran en la desnutrición crónica tipo marasmo, que es frecuente en la población de infectados por el HIV. Este tipo de desnutrición altera tanto los depósitos de grasa como los musculares, de forma, que si evaluamos el estado de desnutrición en función del IAdM podemos llegar a conclusiones erróneas.²⁶ A diferencia de Chantal, nosotros hemos valorado los cuatro pliegues grasos. El motivo de esta decisión fue que aun aceptando, como criterio internacional, que el pliegue tricipital es el parámetro más simple e idóneo en nuestras encuestas, no hay que olvidar que el pliegue abdominal es el mejor para estimar la grasa corporal, en nuestra población,²⁶ seguido del tricipital, aunque en subgrupos extremos (no existentes en nuestra muestra de trabajo), son superados por el subescapular. Chantal refiere los datos antropométricos a la muestra en conjunto, sin diferenciar por sexo.

Nosotros creemos, que así se alteran los resultados o al menos pierden objetividad; de manera global aconsejamos el estudio separado por sexo, como se realiza en la mayoría de trabajos.27 El MAMA (área muscular del brazo) obtenido en las diferentes revisiones fue comparado con los valores normales. Consideramos que si sólo tenemos en cuenta la circunferencia braquial, se comete el error de incluir las variaciones de los pliegues grasos en las diferentes edades y sexo. Alastrué aconseja el empleo del área, principalmente porque es más sensible a los cambios mínimos y porque la fórmula del MAMA ya tiene en cuenta las variaciones del pliegue graso. En nuestro estudio, la media del MAMA de los varones es significativamente inferior a los valores normales, mientras que el pliegue tricipital es superior a los valores normales; ello indicaría una pérdida mayor de masa muscular que de grasa, que se traduciría en un aumento del IAdM. En las mujeres, el aumento de la media del MAMA y el descenso de la media del valor del pliegue tricipital indicarían una disminución mayor de la masa grasa que de la muscular, con disminución del IAdM. Nuestros resultados difieren de los obtenidos por Alastrué, en los que es superior el IAdM en mujeres.^26,28 En este estudio observamos cómo los pacientes con mayor deterioro inmunológico presentan pérdida de peso con mayor frecuencia que los que mantienen su inmunidad más conservada. Los datos coinciden con los de la bibliografía al respecto.^{4,29- 30} La desnutrición calórico proteica es, generalmente, considerada como la causa más frecuente de inmunodepresión. Los resultados actuales indican que la inmunidad se afecta sólo levemente por la desnutrición tipo marasmo y que es en la desnutrición tipo Kwashiorkor, con afectación proteica, cuando se producen las más graves consecuencias.³¹ En los pacientes del estudio no se observa una influencia del estado inmunológico, en concordancia con autores como Klein.³² que consideran que la desnutrición es independiente del recuento de CD4. Nosotros pensamos que esto sería diferente si desde el momento del diagnóstico de la infección por HIV se hiciera un seguimiento exhaustivo del paciente, suministrando los suplementos nutricionales que éste requiera.

La observación de nuestros resultados muestra que, en general, los pacientes que a lo largo del estudio mantienen un peso normal permanecen con más frecuencia en el estadio de la enfermedad que tenían en el momento de iniciar el estudio. Es importante recordar que, en el momento de iniciar el estudio, la mayoría de los pacientes estaba en estadio C3, de forma que no era posible la evolución del estadio. De todas formas no fue posible detectar diferencias estadísticas significativas que puedan definir la evolución del estadio de la enfermedad en relación con su estado nutricional.

Al finalizar el estudio, concluimos que se están realizando evaluaciones nutricionales tardías de estos enfermos. Se debe hacer un diagnóstico de la desnutrición tempranamente³³ en las diferentes revisiones de los pacientes, sin esperar a que el deterioro sea tan importante que complique su estado de salud. Por todo esto, pensamos que los estudios de valoración del estado de nutrición realizados en nuestro trabajo son sencillos y económicos, permiten el seguimiento de los pacientes sin aumentar los costos sanitarios, y facilitan el diagnóstico de la desnutrición en fases tempranas y la consecuente posibilidad de intervenir aportando los nutrientes necesarios.