STRESS ECHOCARDIOGRAPHY

Abstract
Stress echocardiography is the combination of 2D echocardiography with a physical, pharmacological or electrical stress. The diagnostic end point for the detection of myocardial ischemia is the induction of a transient worsening in regional function during stress. Stress echocardiography provides similar diagnostic and prognostic accuracy as radionuclide stress perfusion imaging, but at a substantially lower cost, without environmental impact, and with no biohazards for the patient and the physician. Among different stresses of comparable diagnostic and prognostic accuracy, semisupine exercise is the most used, dobutamine the best test for viability, and dipyridamole the safest and simplest pharmacological stress and the most suitable for combined wall motion – coronary flow reserve assessment. The additional clinical benefit of myocardial contrast echocardiography, tissue Doppler imaging and real time 3-D echocardiography has been inconsistent and disappointing, whereas the potential of adding coronary flow reserve evaluation of left anterior descending coronary artery by transthoracic Doppler echocardiography adds another potentially important dimension to stress echocardiography. In spite of its dependence upon operator’s training, stress echocardiography is today the best possible imaging choice to achieve the still elusive target of sustainable cardiac imaging in the field of noninvasive diagnosis of coronary artery disease.

Key words
Diagnosis, dipyridamole, exercise, stress echocardiography, coronary artery disease

Artículo completo
Definición
La ecocardiografía de estrés es la combinación de la ecocardiografía bidimensional con estrés físico, farmacológico o eléctrico.¹ El criterio diagnóstico de valoración para la detección de isquemia miocárdica es la inducción de un cambio transitorio en la función ventricular izquierda regional durante el estrés. La señal ecocardiográfica de isquemia es un empeoramiento inducido por el estrés de la función de una región que se contrae con normalidad en condiciones basales. La señal ecocardiográfica de estrés de la viabilidad miocárdica es, en cambio, una mejoría inducida por el estrés de la función en una región que es anormal en el reposo.
Mecanismos fisiopatológicos
Las cascadas isquémicas clásicas y alternativasUn desequilibrio regional transitorio entre la demanda y el aporte de oxígeno generalmente provoca isquemia miocárdica, cuyos signos y síntomas pueden ser utilizados como herramientas diagnósticas. La isquemia miocárdica provoca una “cascada” típica de eventos en la cual varios marcadores están posicionados en forma jerárquica en una secuencia temporal bien definida.² La heterogeneidad en el flujo, en especial entre la perfusión subendocárdica y subepicárdica, es la precursora de la isquemia, seguida por cambios metabólicos, por alteraciones en la relajación diastólica ventricular, por disinergia regional y, solamente en una fase más avanzada, por cambios electrocardiográficos, disfunción ventricular izquierda global y dolor (figura 1).

Figura 1. Una visión resumida de las diferentes situaciones fisiopatológicas de la cascada isquémica clásica (CAD) y alternativa (microvascular). En la condición normal (recuadrada, segunda columna desde la izquierda) existe una reserva normal de flujo coronario (CFR, primera fila, con ecografía Doppler intracoronaria), anatomía coronaria normal, patrón normal de perfusión con gammagrafía (perfusión, segunda fila) y contracción normal durante el estrés (función, tercera fila). La reserva del flujo coronario está expresada con un trazado Doppler pulsado transtorácico a nivel de la porción mediodistal de la arteria descendente anterior izquierda. Con la cascada isquémica clásica, los defectos en la perfusión se presentan con estenosis coronaria leve (tercera columna desde la derecha), moderada (segunda columna desde la derecha) y grave (primera columna desde la derecha), lo que refleja reducciones en la reserva del flujo coronario y que están acompañadas (para las estenosis moderadas a graves) por anormalidades en la movilidad regional de la pared, las cuales están por lo general ausentes en casos de estenosis leves, capaces de limitar la reserva del flujo coronario sin inducir isquemia. En la enfermedad microvascular (primera columna desde la izquierda) el descenso en la reserva del flujo coronario está asociado con anatomía coronaria normal, la presencia frecuente de defectos de perfusión inducidos por el estrés (usualmente con depresión del segmento ST) y con función ventricular izquierda normal.

El concepto fisiopatológico de la cascada isquémica se traslada clínicamente a un gradiente de sensibilidad de diferentes marcadores de isquemia, el dolor torácico es el menos sensible y la mala perfusión regional el más sensible (figura 1). Esta es la base conceptual de las ventajas indiscutibles de las técnicas por imágenes, como las imágenes por perfusión o ecocardiografía de estrés respecto del electrocardiograma para la detección no invasiva de enfermedad coronaria.³ También se observa la cascada isquémica durante el vasoespasmo coronario en la angina variante, en presencia –y a veces en ausencia– de aterosclerosis coronaria, con reducción súbita en el flujo coronario seguida por deterioro notorio de la función contráctil del ventrículo izquierdo, precedidos de varios segundos –y a veces de unos minutos– de cambios electrocardiográficos y dolor. Sin embargo, es muy probable que nuestra visión monolítica reflejada en la cascada isquémica clásica deba integrarse por la toma de conciencia de la cascada isquémica inversa o alternativa que describe mejor a la enfermedad microvascular, con el electrocardiograma en primer lugar, las anormalidades en la perfusión en segundo, y con los cambios ecocardiográficos generalmente ausentes durante el estrés físico o farmacológico. No todas las formas de isquemia miocárdica son las mismas y los grados más leves y variables de isquemia –como aquellos inducidos probablemente por la angina microvascular– permanecen silenciosos en sus manifestaciones funcionales mecánicas y pueden representar un escotoma fisiológico del ecocardiograma por estrés⁴ (figura 1). Varias afecciones se pueden agrupar junto con el síndrome cardíaco X en la enfermedad coronaria microvascular, la cual se caracteriza por arterias coronarias normales y reducción en el flujo coronario de reserva, sin vasoespasmo de las arterias coronarias epicárdicas. En cada una de ellas, la depresión electrocardiográfica transitoria (silente) del segmento ST ha sido descrita como el patrón típico durante las pruebas de estrés. Entre otras, incluyen la hipertensión arterial (con arterias coronarias normales, con hipertrofia ventricular izquierda o sin ella), miocardiopatía hipertrófica y diabetes (figura 2).

Figura 2. Tres blancos principales de la hipertensión y de la miocardiopatía hipertrófica: enfermedad coronaria (CAD), hipertrofia ventricular izquierda (LVH) y enfermedad microvascular. Todas estas afecciones pueden provocar depresión del segmento ST inducida por el estrés y anormalidades en la perfusión, pero sólo la CAD provoca disinergia transitoria durante el estrés (modificado de la referencia 4).

Estresantes isquémicos
Los estresantes más comunes son el ejercicio, la dobutamina y el dipiridamol. El ejercicio es el prototipo del estrés isquémico y es el más empleado. Sin embargo, de cinco pacientes, uno no puede ejercitarse y otro lo hace a capacidad submáxima. De esta manera, la utilización de un enfoque independiente del ejercicio nos permite expandir el diagnóstico de una prueba de laboratorio de estrés.³ Además, el estrés de tipo farmacológico disminuye al mínimo los factores que hacen que el examen ultrasónico sea dificultoso durante el ejercicio, el cual induce hiperventilación, taquicardia, hipercontracción de las paredes normales y movimiento torácico excesivo. Todos estos factores degradan la calidad de las imágenes, y –en el eco estrés– la peor calidad de ésta se traduce notablemente en una variabilidad interobservador más alta y en una menor precisión diagnóstica. Esto explica la popularidad de las pruebas farmacológicas en la ecocardiografía de estrés –principalmente a través de dobutamina y dipiridamol (o adenosina).
El dipiridamol (o la adenosina) y la dobutamina actúan sobre diferentes poblaciones de receptores: la dobutamina estimula los adrenorreceptores y el dipiridamol (que acumula adenosina endógena) estimula los receptores para adenosina. Ellos inducen isquemia a través de mecanismos hemodinámicos diferentes: la dobutamina, a través de un incremento en la demanda miocárdica de oxígeno, y el dipiridamol (o la adenosina) lo hace principalmente a través de una disminución en el suministro de flujo subendocárdico³ (figura 3). En presencia de aterosclerosis coronaria, la dilatación arteriolar apropiada puede –paradójicamente– ejercer efectos deletéreos sobre la perfusión miocárdica regional, provocando mayor perfusión de las capas miocárdicas o de las regiones que ya se hallan bien perfundidas en condiciones de reposo a expensas de las regiones o de las capas con un equilibrio precario en condiciones de reposo.

Figura 3. Colocación conceptual de las pruebas empleadas en combinación con la ecocardiografía para detectar isquemia inducida por estenosis coronaria a través del efecto de “robo” (izquierda) o incremento en la demanda de oxígeno miocárdico (derecha) o ambos mecanismos.

En el “robo vertical”, el requisito anatómico es la presencia de la estenosis de una arteria coronaria epicárdica, y el subepicardio “roba” sangre de las capas subendocárdicas. El mecanismo subyacente al robo vertical es una caída en la presión posestenótica secundaria al incremento en el flujo a través de la estenosis. En presencia de estenosis coronaria, la administración de un vasodilatador coronario provoca la caída de la presión posestenótica y, en consecuencia, un descenso notable en la presión de perfusión subendocárdica., lo que a su turno causa una disminución en el flujo subendocárdico absoluto, aun en presencia de hiperperfusión subepicárdica. El engrosamiento regional está íntimamente relacionado con el flujo subendocárdico más que con el transmural y esto explica la “paradoja” de una asinergia regional, con isquemia a pesar de un flujo regional transmural aumentado. Debido a que las demandas de oxígeno del endocardio son mayores que las del epicardio, los vasos de resistencia del endocardio están más dilatados que los del subepicardio, lo que a la larga provoca hipoperfusión subendocárdica selectiva.
El “robo horizontal” requiere la presencia de circulación colateral entre dos lechos vasculares: la víctima del robo es el miocardio perfundido por el vaso más estenótico. La reserva arteriolar vasodilatadora debe estar conservada –al menos parcialmente– en el vaso donante y abolida en el vaso que recibe el flujo colateral. Luego de la vasodilatación, el flujo en la circulación colateral está reducido en relación con las condiciones en reposo, ya que el lecho arteriolar de los vasos donantes “compite” con el lecho arteriolar del vaso receptor, cuya reserva vasodilatadora ya estaba agotada en el reposo.
A pesar de los diferentes mecanismos fisiopatológicos de inducción de isquemia, cuando se emplean dosis altas con protocolos de última generación, las pruebas con dobutamina y dipiridamol muestran idéntica sensibilidad diagnóstica.^5,6
Criterios diagnósticos
Todos los diagnósticos de ecocardiografía de estrés pueden resumirse con facilidad en ecuaciones focalizadas en la función regional de la pared, describiendo los patrones fundamentales de respuesta: normal, viable, isquémico y necrótico (tabla 1 y figura 4). En la respuesta normal, un segmento es normocinético en reposo y durante el estrés es normal o hipercinético. En la respuesta isquémica, un segmento empeora su función durante el estrés, de la normocinesia a la disinergia. En la respuesta necrótica, la alteración en un segmento en el reposo permanece fija durante el estrés. En la respuesta de viabilidad, el segmento con empeoramiento de su función en reposo mejora durante el estrés. Durante el estrés farmacológico, una respuesta viable a una dosis baja puede seguirse de una isquémica a una dosis elevada, con una respuesta “bifásica” sugerente de viabilidad y de isquemia, con el miocardio puesto en peligro perfundido por una arteria coronaria con una estenosis crítica.^3,4 En la respuesta necrótica, la disfunción de un segmento en condiciones basales permanece fija durante el estrés. La acinesia en reposo que se vuelve discinética durante el estrés refleja un fenómeno puramente pasivo y mecánico de aumento de la presión intraventricular desarrollado por las paredes contráctiles normales y no debería considerarse como isquemia activa verdadera. Esto es conceptualmente similar al incremento de la elevación del segmento ST durante el ejercicio en pacientes que presentan ondas Q en reposo.³

Figura 4. Ejemplos ecocardiográficos de respuestas normales (fila superior), isquémicas (segunda fila), viables (tercera fila) y necróticas (cuarta fila). Sobre el lado izquierdo se visualizan los cuadros de fin de sístole de un estudio en reposo (parte izquierda) y de estrés (parte derecha). En un miocardio viable con disfunción en reposo y que es irrigado por una arteria coronaria con una estenosis no crítica, el segmento es hipo, acinético en reposo y normocinético durante el estrés (tercera fila). El tejido necrótico no muestra cambios en la función a través de la prueba, sin importar la condición anaotómica subyacente del vaso relacionado con el infarto (cuarta fila).

Metodología
Protocolo general de prueba
Durante la ecocardiografía de estrés, las derivaciones electrocardiográficas se colocan en los miembros y en el precordio, con un desplazamiento ligero (hacia arriba y abajo) de aquellas derivaciones que pueden interferir con las ventanas acústicas elegidas. Se registra un electrocardiograma de 12 derivaciones en condiciones de reposo y en cada minuto a lo largo del examen. Una derivación electrocardiográfica es también visualizada continuamente en el monitor del ecocardiógrafo para aportarle al operador una referencia para los cambios en el segmento ST y para las arritmias. Se realiza la medición de la presión arterial con un manguito de presión en reposo y en cada minuto con un dispositivo automático. El monitoreo ecocardiográfico se realiza habitualmente desde la proyección apical (tanto para la visión de dos cámaras como para la de cuatro) y paraesternal (tanto en el eje largo como en el corto). En algunos casos se emplea la visión subxifoidea. Las imágenes se graban en reposo y desde todas las proyecciones empleadas. El monitoreo ecocardiográfico se realiza en forma continua pero se graba en forma intermitente. En presencia de sospecha de disinergia o cuando ésta es obvia, se efectúa examen ecocardiográfico completo y se lo graba en una cinta de video desde todas las incidencias utilizadas, para permitir la documentación óptima de la presencia y de la extensión de la isquemia miocárdica. Estas mismas proyecciones se realizan y graban en la fase de recuperación, luego del fin del estrés o de la administración de antídotos (aminofilina para dipiridamol; propranolol para dobutamina; nitroglicerina para ergonovina).⁷ De esta forma, el área disinérgica transitoria durante el estrés puede ser evaluada a través de una triple comparación: estrés contra estado en reposo; estrés contra fase de recuperación; en el momento del estrés pico, con los segmentos normales contráctiles circundantes. Los puntos diagnósticos finales de la prueba ecocardiográfica con estrés son: dosis máxima (para el estrés farmacológico) o carga máxima (para el ejercicio); el alcance de la frecuencia cardíaca blanco u objetivo; la positividad ecocardiográfica obvia (con una acinesia de 3 o más segmentos ventriculares izquierdos); dolor torácico grave; positividad electrocardiográfica obvia (con un cambio > 0.2 mV en el segmento ST). Los puntos submáximos y no diagnósticos de la prueba son: los síntomas inaguantables o efectos adversos limitantes asintomáticos (como hipertensión, con presión sistólica > 220 mm Hg o diastólica > 120 mm Hg; hipotensión, con una caída mayor de 30 mm Hg en la presión; arritmias como la taquicardia supraventricular o fibrilación auricular, y arritmias ventriculares complejas como la taquicardia ventricular o latidos ventriculares prematuros, polimórficos y frecuentes.
Protocolos específicos de prueba
Los tres tipos de estresantes más empleados son el ejercicio, la dobutamina y el dipiridamol.Ejercicio: La ecocardiografía con ejercicio puede realizarse mediante el empleo de un protocolo con bicicleta o cinta sin fin. Cuando se realiza la prueba con esta última, la obtención de imágenes no es posible, por lo cual la mayoría de los protocolos se basan en las imágenes obtenidas luego del ejercicio. Es primordial la obtención de estas imágenes tan pronto como finaliza la ejercitación. Para lograrlo, el paciente es trasladado inmediatamente desde la cinta a una tabla de imágenes y se lo coloca en decúbito lateral izquierdo para que se puedan obtener las imágenes en uno o dos minutos. Esta técnica supone que las anormalidades regionales de la pared persistirán lo suficiente como para que sean detectadas durante la fase de recuperación. Cuando estas anomalías se recuperan rápidamente, pueden obtenerse resultados falsos negativos. Las ventajas de la ecocardiografía con ejercicios sobre la cinta sinfín son la amplia disponibilidad de la cinta y la abundante experiencia clínica con esta prueba de estrés. Los datos con respecto a la capacidad de ejercicio, la respuesta de la frecuencia cardíaca, el ritmo y los cambios en la presión arterial se analizan junto con la motilidad de la pared y forman parte de la interpretación final. La ecocardiografía con ejercicio sobre bicicleta se efectúa en una posición recta o con el paciente recostado. El sujeto pedalea contra una carga que se incrementa a un ritmo constante (generalmente 60 rpm). La carga se va aumentando progresivamente mientras se obtienen las imágenes. Para que este tipo de prueba resulte exitoso se requiere la cooperación (para mantener la cadencia correcta) y la coordinación (para efectuar la acción de pedaleo) del paciente. La ventaja más importante del ejercicio con bicicleta es la posibilidad de obtener imágenes durante diversos niveles de ejercitación (en lugar de depender de las imágenes luego del ejercicio). Aunque las imágenes pueden obtenerse a lo largo del protocolo de ejercicio, en muchos casos la interpretación se basa en la comparación de las obtenidas en reposo y durante el ejercicio en su nivel máximo. En la postura supina es relativamente fácil grabar imágenes a partir de múltiples vistas a lo largo del ejercicio graduado. Con el desarrollo de ergómetros que permiten la inclinación del paciente hacia la izquierda, la facilidad de adquisición de las imágenes se ha mejorado aun más. En la postura recta, la obtención de imágenes está generalmente limitada a las proyecciones apicales o subcostales. En la mayoría de los casos pueden obtenerse imágenes apicales haciendo que el paciente se incline hacia delante y que extienda sus brazos por sobre el manubrio. Para la grabación de proyecciones subcostales se requiere una posición más lordótica y se debe tener cuidado para evitar el escorzo del ápex.
Dobutamina: El protocolo estándar generalmente adoptado consiste en la infusión continua e intravenosa de dopamina en incrementos de a 3 minutos, comenzando con 5 μg/kg/min y aumentándola a 10, 20, 30 y 40 μg/kg/min. Si no se alcanza un punto final (criterio de valoración), se agrega atropina (en dosis de 0.25 mg y hasta un máximo de 1 mg en 4 minutos) a la infusión de 40 μg/kg/min de dobutamina. Se han propuesto protocolos más conservadores –con una duración mayor de los pasos y con una dosis máxima de dobutamina de entre 20 y 30 μg/kg/min–, pero son limitados porque su sensibilidad no es satisfactoria. También se han propuesto otros protocolos más enérgicos –con una dosis máxima de dobutamina de entre 50 y 60 μg/kg/min y hasta 2 mg de atropina–. Estos últimos deberían emplearse con extrema precaución, ya que, aun la “dosis estándar” (40 μg/kg/min con 1 mg de atropina) ha provocado preocupaciones acerca de su seguridad.
Dipiridamol: El protocolo estándar con dipiridamol consiste en la infusión intravenosa de 0.84 mg/kg de esta droga en un período de 10 minutos, en dos infusiones separadas: 0.56 mg/kg en 4 minutos (“dosis estándar”), seguida de 4 minutos sin dosis y luego, si aún es negativa, se adicionan 0.28 mg/kg en un período de 2 minutos. Si no se alcanza un punto final, se agrega atropina en dosis de 0.25 mg y hasta un máximo de 1 mg. La misma dosis global de 0.84 mg/kg puede administrarse en 6 minutos: cuanto más corto es el período de infusión, mayor resulta la sensibilidad.⁶
Precisión diagnóstica
Se ha informado que la precisión de la detección de la enfermedad coronaria por vía angiográfica varía ampliamente, pero esto no es sorprendente si se toman en cuenta los diversos factores que afectan la sensibilidad de la prueba (tabla 2). En general, la precisión diagnóstica es comparable para la ecocardiografía de estrés y para las imágenes de perfusión con radionucleidos;^8,9 éstas últimas llevan la delantera en cuanto a mayor sensibilidad mientras que las primeras lo hacen con mayor especificidad. El ecocardiograma de estrés tiene la desventaja de ser más dependiente del operador, con una variabilidad notable entre los observadores. Sin embargo, el entrenamiento adecuado y el uso de criterios conservadores de lectura permiten mejorar considerablemente la coherencia, la confiabilidad y la capacidad de reproducción del método.^30,31 Existen diversas precauciones que pueden disminuir al mínimo la variabilidad, lo que aporta no sólo mayor precisión sino también mejor reproducción de los datos. Estos parámetros están relacionados con el facultativo que interpreta el estudio, la tecnología empleada, el tipo de estrés usado y el paciente en evaluación. La variabilidad estará notoriamente disminuida si acuerda de antemano no considerar grados menores de hipocinesia, ya que la hipocinesia leve (y, aun más, la falta de hipercinesia o la hipocinesa relativa) son variantes normales bajo condiciones de altos niveles de estrés y es un hallazgo que se solapa ampliamente entre la población normal y la enferma.^30,31 Además, la inclusión entre los criterios positivos de asinergia aislada de los segmentos infero-basales o infero-baso-septales aumentará la variabilidad.¹¹ Resulta obvio que la inclusión de pacientes con imágenes de calidad dudosa en reposo, o el empleo de estrés que degrada la calidad de las imágenes también aumenta la variabilidad, la cual está estrechamente vinculada con su calidad.³⁰ Finalmente, el factor más importante que disminuye la variabilidad es el entrenamiento dedicado en un gran laboratorio de estrés con lectura conjunta y con un desarrollo “a priori” de criterios de lectura estandarizados y conservadores.¹¹



En cuanto a las diferentes formas de estrés que se emplean con la ecocardiografía, la sensibilidad de la dobutamina y del dipiridamol es más elevada cuando se utilizan los protocolos más enérgicos con la administración conjunta de atropina y en enfermedad de múltiples vasos en vez de en la patología de un único vaso. El dipiridamol difiere de la dobutamina en que su sensibilidad es mayor en presencia de estenosis coronaria del tipo complejo (con úlcera, trombosis o ambas) que para las estenosis del tipo simple.^12,13 Por el contrario, para estenosis del tipo simple en enfermedad de un solo vaso la sensibilidad es más alta para la dobutamina y para el ejercicio.¹³ La evaluación angiográfica de una buena circulación coronaria colateral es una anatomía coronaria proclive al robo que hace que el miocardio sea más vulnerable a la isquemia durante el estrés vasodilatador,¹⁴ mientras que el ejercicio o el estrés simpaticomimético son menos dependientes de la circulación coronaria colateral que es evaluada por vía angiográfica. La precisión diagnóstica global de las tres modalidades por imágenes empleadas en la ecocardiografía de estrés es comparable, de acuerdo con lo observado en un metanálisis realizado en varios miles de pacientes.^1,6 El ejercicio y la dobutamina tienen sensibilidad más elevada que el dipiridamol (sin atropina) para la enfermedad de un solo vaso y sensibilidad similar en la enfermedad que afecta múltiples vasos, mientras que el dipiridamol tiene especificidad mayor en pacientes con arterias coronarias normales. Para el diagnóstico de isquemia miocárdica, cada una de las pruebas es una excelente opción.
Valor pronóstico
Las pruebas que provocan isquemia, como la electrocardiografía con ejercicio y la gammagrafía por estrés, arrojan información pronóstica más precisa cuando el resultado es estratificado en tiempo y espacio. La carga de trabajo isquémica, es decir el tiempo de estrés necesario para inducir una modificación diagnóstica, es la información pronóstica más útil durante la electrocardiografía con ejercicio. La gravedad y la extensión del defecto de perfusión son las informaciones más importantes durante la gammagrafía de estrés.
La ecocardiografía de estrés aporta información en tiempo (carga isquémica) y en espacio (extensión y gravedad de la asinergia). El tiempo, la extensión y la gravedad de la anormalidad inducida de la pared son los determinantes principales del impacto pronóstico de la positividad del estrés ecocardiográfico (tabla 3). Mientras más corto sea el tiempo de estrés libre de isquemia y mayor sea la puntuación del índice de motilidad de la pared, menor es la tasa de supervivencia.^16,21 Otros signos pronósticos negativos son la positividad bajo tratamiento médico y en el territorio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. En particular, la terapia médica concomitante en el momento de la prueba modula fuertemente el valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés.²² En presencia de tratamiento isquémico concomitante, una prueba positiva es, desde el punto de vista pronóstico, más maligna, y una prueba negativa, menos benigna.



La ecocardiografía de estrés aporta significativamente a las variables clínicas, electrocardiográficas en ejercicio y angiográficas.^17,19 La capacidad de estratificación del riesgo es similar para el ejercicio, la dobutamina y el dipiridamol.²³ Es interesante destacar que los datos mostraron que la positividad luego de la administración conjunta de atropina o con una variación limitada en el Indice de Puntuación de la Motilidad de la Pared (Wall Motion Score Index, WMSI) < 0.37 no produjo un riesgo incremental para la muerte cardíaca en comparación con la negatividad de la prueba. Estos datos enfatizan que lo que resulta mejor para el diagnóstico no necesariamente es ideal para la estratificación pronóstica: la coadministración de atropina, en especial con dobutamina, no estratifica de forma eficiente los pacientes con riesgo más elevado en comparación con aquellos con resultados negativos.²³ Cuando el blanco principal es la estratificación pronóstica, los protocolos más conservadores están, probablemente, justificados (tabla 2).
Sin embargo, el pronóstico no es destino y la historia natural puede ser cambiada notablemente por las intervenciones de revascularización guiadas por los resultados de las pruebas fisiológicas.^16,24
Valor pronóstico de la viabilidad miocárdica
La viabilidad miocárdica puede identificarse de forma efectiva a través de una dosis baja de dipiridamol o de ejercicio de bajo nivel; sin embargo, la mayor experiencia disponible es con la ecocardiografía de estrés con bajas dosis de dobutamina.²⁵
La importancia pronóstica de la viabilidad miocárdica se ve complicada por la relevancia de la isquemia inducida.^26,27 La viabilidad miocárdica per se solamente es relevante en pacientes con función ventricular gravemente deteriorada, los cuales tienen mejor pronóstico cuando una cantidad significativa de miocardio viable se halla presente: mejoría en el WMSI > 0.25, lo que se corresponde con una mejoría de cerca del 20% del ventrículo izquierdo.^28,29 El beneficio pronóstico de la viabilidad en la supervivencia ha sido observado con dosis bajas de dobutamina en pacientes con disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo evaluados inmediatamente después de un infarto agudo de miocardio y que quedaron bajo tratamiento médico,²⁷ así como en pacientes con disfunción ventricular izquierda crónica y grave sometidos a revascularización coronaria.^28,30,31
En ausencia de isquemia inducible, la viabilidad reconocida por la prueba con una dosis baja de dobutamina es una “serenata a la luz de la luna”: para que sea importante desde el punto de vista pronóstico, la función global del ventrículo izquierdo debe estar disminuida (“una noche con pronóstico sombrío”) y la viabilidad debería ser considerable (mejoría en el WMSI > 0.25, es decir, compromiso del 25% del ventrículo): una “luna llena” (mucha viabilidad) debería estar presente.²⁹
Una reserva inotrópica considerable observada con dosis bajas de dobutamina³² o de dipiridamol³³ mejora el pronóstico en pacientes bajo tratamiento médico con miocardiopatía dilatada idiopática y con disminución de la función ventricular.
Seguridad de la ecocardiografía de estrés farmacológico
Efectos adversos menores pero limitantes imposibilitan el logro de un estrés farmacológico máximo en < 10% de los pacientes con dobutamina,³⁴ y en < 5% de los expuestos a estrés con dipiridamol.³⁵ Estos efectos adversos son asintomáticos, con mayor frecuencia, con el empleo de dobutamina (en orden de frecuencia, taquiarritmias ventriculares complejas y supraventriculares, hipotensión e hipertensión), y resultan sintomáticos con mayor frecuencia con dipiridamol (en orden descendente: hipotensión o bradicardia, cefalea, mareos o náuseas). En 1 de 350 a 500 casos ocurren complicaciones serias con dobutamina y que ponen en peligro la vida del paciente, siendo las más comunes las taquiarritmias, desde la taquicardia ventricular sostenida a la fibrilación ventricular. Las complicaciones pueden suceder tardíamente luego de las pruebas, posiblemente por el incremento en la activación plaquetaria mediado por las catecolaminas.³⁶ En 1 de 1 200 casos ocurren complicaciones que ponen en peligro la vida de los pacientes sometidos a pruebas con dipiridamol, entre las cuales se mencionan con mayor frecuencia la asistolia, el bloqueo auriculoventricular de tercer grado, el infarto de miocardio o el edema pulmonar. Luego del empleo de dipiridamol, se administra de rutina aminofilina aun al final de las pruebas negativas.
Estos datos enfatizan algunos puntos obvios, si bien a veces son desatendidos o abandonados: en primer lugar, las pruebas de estrés farmacológico deberían realizarse siempre con la presencia de un facultativo; lo que aparentemente no siempre es el caso en los Estados Unidos. En segundo lugar, toda prueba conlleva un riesgo definido, aunque pequeño. En tercer lugar, no todas las pruebas de estrés tienen el mismo riesgo de efectos adversos serios, y las pruebas con dobutamina pueden ser más peligrosas que otras formas de estrés farmacológico como aquellas producidas por dipiridamol o adenosina. Estas conclusiones convergen de ensayos multicéntricos y metaanálisis de la bibliografía publicada, y del Registro de Complicaciones basados en la adquisición prospectiva de datos (el registro alemán) y de datos retrospectivos. El estrés físico con ejercicio es más seguro que el estrés mediante pruebas farmacológicas.³⁶
Indicaciones para la ecocardiografía de estrés
Las pruebas de imágenes (con inclusión del ecocardiograma por estrés) no pueden utilizarse como técnica de primera línea, pero deberían limitarse a pacientes en quienes la prueba electrocardiográfica con ejercicio es ambigua, no diagnóstica o cuando arroja resultados no concluyentes (figura 5). De hecho, aun cuando la electrocardiografía con ejercicio es menos sensible y conveniente que la ecocardiografía de estrés, el valor predictivo negativo de la prueba máxima es alto, y una prueba electrocardiográfica negativa durante el ejercicio máximo identifica un grupo grande de pacientes de bajo riesgo con una tasa anual de fallecimientos del 1% al 2%. Es muy difícil para cualquier modalidad por imágenes agregar información adicional a este subgrupo. En el otro lado del espectro, una respuesta de alto riesgo (con una positividad a una carga de trabajo baja, hipertensión inducida por el ejercicio, recuperación lenta) identifica un grupo de alto riesgo en el cual una prueba por imágenes podría resultar redundante; este subgrupo de pacientes tiene que ser tratado de manera enérgica. La ecocardiografía de estrés arroja el mayor diagnóstico incremental y valor pronóstico en los pacientes en quienes la electrocardiografía con ejercicio no tiene resultado concluyente, ambiguo o no diagnóstico.

Figura 5. En pacientes estables con enfermedad coronaria conocida o sospechada y con ECG en reposo normal o casi normal, el algoritmo diagnóstico debería comenzar con la prueba electrocardiográfica de ejercicio. Esta es la primera prueba no invasiva a realizar y generalmente la última: una prueba máxima negativa está asociada con un pronóstico extremadamente bueno; en el otro lado del espectro, una respuesta de isquemia grave justifica la angiografía coronaria sin investigaciones adicionales. En pacientes con resultados ambiguos o que no son interpretables durante las pruebas electrocardiográficas de ejercicio o en aquellos casos en quienes el ejercicio es submáximo o está contraindicado, la ecocardiografía de estrés es una opción excelente. Un ecocardiograma de estrés negativo identifica un grupo de bajo riesgo. Una prueba positiva justifica un abordaje terapéutico más enérgico.

La ecocardiografía con estrés farmacológico es la opción obligatoria en pacientes en quienes no es posible realizar ejercicios o éstos están contraindicados. La elección de una prueba farmacológica sobre otra como la modalidad preferida puede depender del costo local de las drogas, de la seguridad de la prueba y de la disponibilidad de técnicos calificados.¹ Nuestra opinión, basada en la experiencia de 20 años de labor con ecocardiografía de estrés, es que los estresantes de tipo vasodilatador, inotrópico y con ejercicios son necesarios para optimizar el enorme potencial pronóstico y diagnóstico de la ecocardiografía en un laboratorio moderno de ecocardiografía de estrés. En pacientes con marcapasos permanente, la ecocardiografía de estrés con marcapasos no invasiva es una opción excelente.³⁷ Cualquiera sea la prueba seleccionada, los resultados de un ecocardiograma de estrés físico o farmacológico deberían utilizarse tanto en pacientes internados como en ambulatorios como una “puerta de entrada” hacia la angiografía coronaria. De hecho, para una determinada anatomía coronaria, el beneficio pronóstico de la recanalización es mucho mayor en presencia de isquemia documentada en pruebas de estrés. Los pacientes con positividad en la ecocardiografía de estrés, y en especial aquellos con un patrón de “alto riesgo” (como la positividad que tiene lugar con dosis o cargas de trabajo bajas; con recuperación lenta y/o resistencia a los antídotos; con acinesia o discinesia de más de 5 segmentos del ventrículo izquierdo) deberían derivarse a angiografía coronaria. Mediante la aplicación de este algoritmo, la cantidad de angiografías coronarias inútiles y de procesos de revascularización costosos debería reducirse sustancialmente.¹
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas y relativas de las pruebas de estrés se resumen en la tabla 4. Resulta claro que una pobre ventana acústica hace que cualquier forma de ecocardiografía de estrés resulte inconveniente. Sin embargo, un ecocardiograma en reposo dificultoso incrementa notablemente la probabilidad de obtención de resultados no interpretables durante el ejercicio y debería ser una indicación para las pruebas farmacológicas que son, técnicamente, menos demandantes (figura 6). Las contraindicaciones específicas de la ecocardiografía con dipiridamol (o adenosina) incluyen la presencia de trastornos graves de la conducción, ya que la adenosina puede provocar bloqueo transitorio de la conducción y broncoespasmo grave que requiere tratamiento crónico con xantinas, debido a que la adenosina es un broncoconstrictor potente. Los pacientes con presión sistólica en reposo menor de 100 mm Hg no deberían recibir dobutamina o dipiridamol. La dobutamina provoca un incremento en la presión arterial sistólica en la mayoría de los pacientes pero también puede provocar un descenso significativo de la presión sistólica en una minoría importante de los casos. El dipiridamol habitualmente causa un descenso modesto de la presión sistólica, de 10 a 20 mm Hg, pero en ocasiones puede provocar un descenso más grave. La adenosina es la opción de preferencia en estos casos debido a su vida media rápida (< 10 segundos) en pacientes con enfermedad carotídea inestable. En estos pacientes deberían evitarse la hipertensión importante y la hipotensión prolongada, lo que hace que la adenosina sea el agente de elección.

Figura 6. El tipo adecuado de ecocardiografía de estrés (ejercicio, dipiridamol o dobutamina) puede elegirse según diferentes variables clínicas y del ecocardiograma en reposo.

Los pacientes que no logran la frecuencia cardíaca blanco solamente con dobutamina o isquemia inducible con dipiridamol, reciben frecuentemente atropina. El empleo de atropina en estos casos es un riesgo sólo para los pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, y son solamente una minoría los pacientes con glaucoma que presentan esta patología. Si aparece dolor ocular, el paciente debería consultar al oftalmólogo el mismo día. La enfermedad prostática grave también es una contraindicación para el uso de atropina.
Técnicas competidoras
En el campo de las pruebas con estrés para la enfermedad coronaria, la ecocardiografía de estrés compite con la cardiología nuclear y con la resonancia magnética.
La cardiología nuclear y la ecocardiografía de estrés aportan información comparable en cuestiones clave como la precisión diagnóstica para la detección no invasiva de enfermedad coronaria, la identificación de viabilidad miocárdica y la estratificación pronóstica.³ Este hecho está comprobado por un metaanálisis actualizado,²⁹ por guías recientes³ y por revisiones sobre los últimos adelantos⁹ basados en una amplia variedad de indicios. En las guías recientes, las ventajas mencionadas para la ecocardiografía de estrés incluyen mayor especificidad, versatilidad, mayor conveniencia y menor costo. Las ventajas de las imágenes de perfusión por estrés incluyen un índice de éxitos técnicos más elevado, mayor sensibilidad (especialmente para la enfermedad de un único vaso que compromete la arteria circunfleja izquierda), mayor precisión cuando se hallan presentes anormalidades múltiples de la movilidad de la pared del ventrículo izquierdo en reposo, y una base de datos más extensa para la evaluación del pronóstico. El grupo de trabajo conjunto del Comité sobre el Manejo de los Pacientes con Angina Crónica Estable del American College of Cardiology/American Heart Association concluyó que: “La elección de la prueba a realizar depende de cuestiones relacionadas con la experiencia local, la disponibilidad de medios y la consideración del costo-efectividad”.
La resonancia magnética es una alternativa muy promisoria a la medicina nuclear para los pacientes con ventana acústica dificultosa o resultados ambiguos del ecocardiograma por estrés. Es más cuantitativa y más independiente del operador que la ecocardiografía y emplea radiación no ionizante, al igual que el ecocardiograma. Aunque el acceso a este estudio es, en la actualidad, limitado y el costo es todavía elevado, los resultados son alentadores.³⁸ No puede realizarse en pacientes claustrofóbicos y es un ejemplo de pruebas por imágenes “pesadas” (complejas, multidisciplinarias y demandantes desde el punto de vista técnico) a diferencia de las pruebas por imágenes ecográficas “livianas” (sencillas, baratas y portátiles). De esta manera, en mi opinión, la resonancia magnética no es en verdad una competidora de la ecocardiografía de estrés, pero sí es una opción de segunda línea para los pacientes con resultados ecocardiográficos de estrés no concluyentes.
El futuro
Los últimos adelantos en el diagnóstico de la isquemia en la ecocardiografía de estrés fueron hace veinte años –y todavía lo son hoy en día– la interpretación ocular de la movilidad regional de la pared en blanco y negro.
Las cuestiones futuras en la ecocardiografía de estrés serán la posibilidad de obtener información cuantitativa que traduzca en números la evaluación cuantitativa actual de la movilidad regional de la pared. Son candidatos la ecocardiografía tridimensional, el Doppler tisular, velocidad de la deformación, las imágenes de perfusión con microburbujas, el modo M anatómico y la caracterización tisular.^1,39 Ninguna de éstas se halla en la actualidad lista para la aplicación clínica rutinaria provechosa. Estas técnicas tienen un potencial que genera interés para describir clínicamente parámetros fisiopatológicos localizados en la parte superior de la cascada isquémica cuando se comparan con anormalidades regionales en la motilidad de la pared y para establecer el diagnóstico de isquemia miocárdica con una base más cuantitativa. Hasta la fecha, éstas son posibilidades estimulantes interesantes, pero no todas serán necesariamente tomadas en cuenta. Estos son “temas candentes” para los investigadores, pero en la actualidad son elementos de distracción para el facultativo en ejercicio. Por otro lado, existe el sesgo de la medicina moderna favor de la tecnología. Nosotros, como médicos, estamos alentados a confiar, a usar (y a comprar) tecnologías mucho antes de que se haya mostrado su valor incremental. De manera ilógica, las tecnologías primero se comercializan y sólo después se evalúan, muchas veces con resultados decepcionantes. Con las nuevas tecnologías, como con las drogas nuevas, se debería acumular experiencia a gran escala antes de aceptar como probada una descripción atrayente promovida por el departamento de comercialización; los méritos adicionales de la nueva técnica deberían sopesarse con los métodos más establecidos y de más fácil acceso, y las nuevas tecnologías deberían evaluarse contra otras herramientas de diagnóstico por imágenes. Solamente en ese momento será válida la innovación en la ingeniería en términos fisiológicos y aportará a los pacientes la ayuda diagnóstica prometida, al cambiar un artefacto tecnológico atractivo en un avance médico. Como con las pruebas nuevas, las nuevas tecnologías se miran desde un punto de vista crítico en la época actual en cuanto a su rentabilidad. Como pruebas nuevas, muchas tecnologías han sido presentadas como el último adelanto importante, aunque nunca han ayudado al diagnóstico de un solo paciente de forma más efectiva. Como ocurre con las velas romanas: dan un destello brillante y bonito pero después se consumen. No obstante, los avances médicos reales en el campo de la ecocardiografía de estrés derivarán, con mayor probabilidad, de actualizaciones tecnológicas. La tecnología sin la fisiología es ciega, pero la fisiología sin la tecnología no tiene poder. Como en las palabras de un eminente periodista italiano, Furio Colombo, al escribir sobre Internet:¹ “La aventura comienza ahora pero no es acerca de ella sobre la que los expertos en mercadotecnia están hablando. Es la que construirás con tus propias manos. ¿Cómo Primero, aprendiendo a utilizar las nuevas máquinas. Segundo, teniendo cuidado de aquellos que están diciendo que marcaron el camino por ti. Tercero, evitando las trampas y los escollos, e identificando las vías o rutas. Nadie lo hará por ti”.
Una segunda cuestión fundamental es la integración: la combinación de la motilidad de la pared (imágenes funcionales) y el flujo coronario de reserva (imágenes de perfusión) en una única prueba. Esto será posible con la ecocardiografía transtorácica simultáneamente con la obtención de imágenes del flujo de la arteria coronaria descendente izquierda y la movilidad regional de la pared. La posibilidad y la utilidad diagnóstica de este enfoque ya han sido observadas por diversos estudios.^40,42 La mejoría en la tecnología y en la calidad de las imágenes alcanzadas con las imágenes armónicas, el ecocardiograma tridimensional y los agentes contrastados harán que este enfoque sea más y más posible de realizar, también en la arteria circunfleja izquierda y la coronaria derecha.⁴³
Ecocardiografía de estrés en la época de la confirmación mediante imágenes
En la práctica estadounidense actual, las imágenes nucleares por perfusión se realizan con una frecuencia tres veces superior que el ecocardiograma de estrés.⁸ Entre los diferentes tipos de estrés físico, el posterior a la cinta sin fin es el más popular.⁷ Para el farmacológico, la dobutamina es la modalidad preferida.⁷ Esta política podría cambiar.
En los próximos años, la evaluación de la rentabilidad y la de los riesgos y beneficios aplicados a las imágenes obtenidas por estrés reducirán el papel de la medicina nuclear en cardiología a favor del ecocardiograma de estrés.⁴⁵ En pacientes con una ventana acústica dificultosa o con resultados ambiguos en el ecocardiograma de estrés, la resonancia magnética de estrés reemplazará finalmente la medicina nuclear.⁴⁵ Las pruebas posteriores a la cinta sin fin serán reemplazadas por ecocardiogramas por estrés en posición semisupina, menos demandantes desde el punto de vista técnico y –en cuanto al estrés farmacológico– se preferirán los vasodilatadores, ya que la información es comparable pero estos últimos son más sencillos, seguros y permiten mejor combinación de imágenes de flujo y de función.
El empuje del ecocardiograma de estrés sobre otras técnicas provendrá de un cambio cultural más general que se está llevando a cabo –ojalá– en las técnicas por imágenes. Nos estamos moviendo –por fin– desde una cultura de desperdicios hacia una de responsabilidad. La cultura dominante de desperdicios enseñó a los pacientes que las pruebas más costosas deberían ser las más efectivas y enseñó a los médicos que los riesgos futuros a largo plazo para los exámenes diagnósticos son insignificantes.⁴⁶ En esta cultura, fue legítimo –y hasta lógico– el empleo de gammagrafía con perfusión mediante estrés, la cual se corresponde con una irradiación del paciente de cerca de 500 radiografías de tórax (o tres años de exposición natural a la radiación), y con un riesgo “bajo” (entre 1 en 1 000 y 1 en 10 000) de cánceres mortales en la población expuesta.
El uso de gamagrafía con perfusión proviene de la notable carencia de conciencia acerca de los costos, impacto ambiental, riesgos a largo plazo y aun de las consecuencias legales de las pruebas por estrés. En una cultura de responsabilidades compartidas debería evitarse cualquier riesgo inútil –sin importar cuán bajo fuese–. Un riesgo individual pequeño multiplicado por millones de procedimientos anuales se transforma en una población de riesgo muy considerable.^47,48 Las imágenes de belleza conmovedora pueden ser ambiguas en términos de la relación entre los costos y los beneficios, e inaceptables desde la evaluación de los riesgos y los beneficios. Sobre estas consideraciones sencillas y obvias, en el futuro se prestará mayor atención a las consecuencias ambientales, biológicas y legales,⁴⁹ lo que provocará que la ecocardiografía de estrés sea seleccionada como la técnica de elección en el campo de las imágenes por estrés en cardiología.
El autor no manifiesta conflictos.

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