COMBINATION OF OPIOIDS IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING

Abstract
Objective: Combine alfentanil and sufentanil in cardiac patients to minimize the side effects of each compound. Design: Prospective, randomized study. Setting: University hospital. Participants: 195 CABG patients, randomly assigned to three groups of 65 each. Interventions: Group A, induction (15 μg/kg) and maintenance (15 μg/kg/h) with alfentanil; Group S, induction (1 μg/kg) and maintenance (1 μg/kg/h) with sufentanil; Group AS, induction with alfentanil (15 μg/kg) and maintenance with sufentanil (1 μg/kg/h). Measurements and main results: Hemodynamic data showed a reduction of all parameters at induction in the three groups (p < 0.05). Particularly, cardiac index (CI) diminished at induction in all groups (p < 0.05), but increased in Group S and AS towards baseline values at the end of surgery. The intubation time and length of stay in ICU was lower in Group AS (2.3 ± 1.2 hrs, p < 0.001 and 20 ± 8 hrs, p < 0.05, respectively), than in Group A (4.2 ± 1.7 hrs and 28 ± 13) and S (3.1 ± 1.1 hrs, p < 0.05 and 26 ± 12 hrs). Length in hospital stay and patients’ outcome were similar in the three groups. Conclusions: While the differences between groups regarding extubation time, ICU length of stay, and some hemodynamic data were statistically significant, the differences were clinically minor. Moreover, all three anesthetic protocols were proven to be safe and appropriate for patients undergoing elective CABG and early postoperative tracheal extubation.

Key words
Alfentanil, sufentanil, cardiac anesthesia, early extubation, hemodynamic

Artículo completo
Introducción
El objetivo principal de la cirugía cardíaca, especialmente el injerto de derivación arterial coronaria (CABG), es la estabilidad hemodinámica, es decir el adecuado equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno. A pesar de que las drogas anestésicas no parecen ofrecer mejores resultados, los opioides, administrados solos o en combinación con benzodiazepinas o propofol, logran una anestesia profunda, estabilidad hemodinámica, un equilibrio positivo entre la oferta y la demanda miocárdica de oxígeno y la preservación de la autorregulación circulatoria de los distintos órganos durante la cirugía el CABG.^1-3
Las concentraciones adecuadas de opioides –plasmáticas y cerebrales– se mantienen tanto por infusión continua como por titulación de las inyecciones en bolo intravenoso^4,5 y reducen o evitan los estímulos deletéreos durante la anestesia. En la década de los ’80 los opioides se utilizaron en dosis altas o muy altas para obtener estabilidad hemodinámica y evitar las respuestas hiperdinámicas a la intubación traqueal y al estrés quirúrgico. Los efectos colaterales observados más frecuentemente con esta técnica fueron la hipotensión, el retraso de la extubación, depresión respiratoria y rigidez muscular. En la actualidad es importante lograr la extubación temprana, y minimizar la estadía tanto en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) como en el hospital. El objetivo es administrarle al paciente una dosis mínima durante un tiempo lo más breve posible para mejorar su recuperación.⁶
Esto generalmente no puede obtenerse con las inyecciones intravenosas frecuentes en bolo,⁷ pero sí mediante infusión, debido a que el efecto farmacológico observado en la biofase se correlaciona más estrechamente con la concentración plasmática de la droga.⁸
En los pacientes cardíacos la combinación de opioides puede minimizar dichos efectos colaterales. Los diferentes tiempos de comienzo de acción y otros parámetros farmacocinéticos permiten la elección de distintas asociaciones de opioides, como la de alfentanilo y sufentanilo, para cada fase de la anestesia. La asociación de opioides con el propofol puede afectar el gasto cardíaco pero demostró ser segura cuando se emplean dosis muy bajas.
Aplicamos nuestra experiencia previa con alfentanilo y sufentanilo para la inducción de los pacientes sometidos a CABG. Así, luego de la selección adecuada de las dosis de estos fármacos, se consideró la combinación secuencial de alfentanilo y sufentanilo para disminuir los efectos colaterales de cada compuesto. Utilizamos el alfentanilo seguido de sufentanilo y no a la inversa, debido a los diferentes tiempos de inicio de acción de cada opioide (1 minuto para el alfentanilo, 4 a 6 minutos para el sufentanilo), lo que permite reducir adecuadamente las respuestas circulatorias a la intubación traqueal.
El objetivo de este estudio fue constatar si la asociación del alfentanilo con el sufentanilo minimiza los efectos colaterales de cada compuesto y mantiene su efectividad para controlar la reacción hiperdinámica a la inducción e intubación, permitir las anestesias de corta duración (fast track) y la extubación anticipada.
Materiales y métodos
Luego de la aprobación [del protocolo] por el comité de ética de nuestro consejo institucional y de la obtención de los consentimientos informados por escrito, 195 pacientes clasificados como clase III de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y a las clases 2-3 de la Canadian Cardiovascular Society, sometidos a un CABG electivo, fueron incluidos y asignados aleatoriamente a tres grupos de 65 pacientes cada uno. Los datos demográficos se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Características de los pacientes.
Datos expresados como promedio ± DE.
Referencias: Grupo A = grupo alfentanilo; Grupo S = grupo sufentanilo; Grupo AS = grupo alfentanilo más sufentanilo; LVEF = fracción de eyección ventricular izquierda.

Los pacientes con infarto de miocardio previo, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar crónica o enfermedades valvulares asociadas fueron excluidos del estudio. La fracción de eyección (FE) fue mayor al 40% en todos los casos. Todos los pacientes continuaron recibiendo medicamentos cardiológicos (nitratos, bloqueantes de los canales de calcio y betabloqueantes) hasta la cirugía (Tabla 1).
La premedicación anestésica consistió en la administración de diazepam 0.1 mg/kg por vía oral y sulfato de morfina 0.1 mg/kg intramuscular 1 hora antes de la cirugía. Al ingreso al quirófano, se controló el ECG, la oximetría de pulso y la tensión arterial. La frecuencia cardíaca (FC) fue monitorizada con las derivaciones II y V5 del ECG. Un análisis continuo del segmento ST fue ejecutado a lo largo de todo el estudio. Se consideraron significativas tanto la depresión ≥ 1 mm del segmento ST como la elevación ≥ 2 mm.
Definimos isquemia miocárdica como la asociación entre la modificación del segmento ST y algunas variaciones hemodinámicas (elevación de la frecuencia cardíaca, disminución de la tensión arterial, elevación de la presión de enclavamiento pulmonar).
Bajo anestesia local se introdujeron catéteres venosos periféricos, arteriales y uno dirigido por flujo a la arteria pulmonar (Intellicath; Baxter-Edwards, Irving, EE.UU.; modelo 139H-7, 7F) a través de la vena yugular interna derecha. Posteriormente se infundió un bolo de 200 ml de solución de cristaloides hasta obtener una presión venosa central de 8 mm Hg, tras lo cual la infusión fue mantenida a razón de 80 ml/hora para mantener la presión venosa central constante.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tres grupos: grupo A (alfentanilo), grupo B (sufentanilo) y grupo AS (combinación de alfentanilo y sufentanilo).El grupo A recibió una dosis de carga de alfentanilo (15 μg/kg) por 1 minuto y la anestesia se mantuvo con infusiones de alfentanilo (15 μg/kg/hora) y propofol (2 mg/kg/hora); el grupo S recibió una dosis de carga de sufentanilo (1 μg/kg) por 1 minuto y la anestesia se mantuvo con infusiones de sufentanilo (1 μg/kg/hora y propofol (2 mg/kg/hora); el grupo AS recibió una dosis de carga de sufentanilo (1 μg/kg) por 1 minuto y la anestesia se mantuvo con infusiones de sufentanilo (1 μg/kg/hora) y propofol (2 mg/kg/hora).
Todos los pacientes recibieron, luego de la dosis de carga del opioide seleccionado, la misma droga inductiva (propofol, 1 mg/kg) e, inmediatamente después, el mismo relajante muscular (vecuronio, 0.1 mg/kg).
La intubación fue llevada a cabo luego de 5 minutos de ventilación con máscara (FiO₂ = 100%) desde el inicio de la dosis de carga del opioide. Los pacientes fueron ventilados con O₂ y aire (FiO₂ = 50%) manteniéndose la PCO₂ entre 35 y 38 mm Hg (Servo Ventilador 900 Siemens Elema, Suecia).
Luego de la heparinización sistémica (300 UI/kg), se inició la derivación cardiopulmonar (CBP) y se mantuvo una hipotermia moderada (32ºC) a través de una cardioplejía con sangre fría anterógrada intermitente para detener el corazón. Las infusiones de opioides y propofol se mantuvieron a las mismas dosis durante la CBP. La hipertensión (presión arterial sistólica > 150 mm Hg) se trató con un bolo de 10 mg de urapidil. Las infusiones de alfentanilo y sufentanilo fueron interrumpidas cuando concluyó la sutura y la del propofol se mantuvo a una dosis de 1 mg/kg/hora por 1 hora luego del cierre, de manera tal que no se potenciaran las modificaciones hemodinámicas durante la recuperación de la anestesia.
Se registraron los valores iniciales de la FC, presión arterial media (PAM), presión venosa central (PVC), presión arterial media pulmonar (mPAP), presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) (Sirecust 961 Siemens, Elema, Suecia). El gasto cardíaco se obtuvo continuamente con termodilución a través de un monitor de gasto cardíaco continuo (Baxter Vigilance Monitor, Irving, EE.UU.).
El índice cardíaco (IC), índice del volumen del latido (SVI), los índices de resistencia vascular sistémico y pulmonar (SVRI y PVRI) el índice de trabajo del latido ventricular izquierdo (LVSWI) se calcularon a partir de los valores hemodinámicos registrados con la computadora de gasto cardíaco. Los datos hemodinámicos fueron tomados al inicio, la primera vez luego del registro de una PVC de 8 mm HG, (T0), 2 minutos después de la inducción (T1), 2 minutos posteriores a la intubación traqueal (T2), 2 minutos luego de la esternotomía (T3), 2 minutos después del “destete” de la CBP (T4), 2 minutos posteriores al término de la sutura (T5) y 2 horas posteriores a éste (T6).
Cuando el paciente estuvo completamente consciente, fue puesto inmediatamente en ventilación espontánea, la cual fue considerada exitosa cuando la saturación del oxígeno (SaO) superó el 95% con una frecuencia respiratoria mayor a 12 respiraciones por minuto luego de un período de prueba de 30 minutos. A partir de ese momento, se consideró que los pacientes estaban aptos para la extubación cuando alcanzaran la estabilidad hemodinámica y una hemorragia inferior a 80 ml/min. Los médicos a cargo de los pacientes posquirúrgicos estuvieron cegados al grupo de tratamiento. De requerirse, los pacientes fueron tratados con dopamina y los criterios que empleamos para administrarla (3 a 5 μg/kg/min) fueron: presión arterial sistólica < 90 mm Hg con PVC > 10 mm Hg y FC< 80/min.
Todos los pacientes pernoctaron en la UCI, de la cual fueron dados de alta la mañana siguiente si continuaban hemodinámicamente estables, si las drogas inotrópicas o vasoactivas habían sido suspendidas, si los drenajes torácicos fueron removidos y si la condición clínica general era adecuada. En cada grupo se calculó el tiempo de extubación, la necesidad de inotrópicos, la duración de la estadía en la UCI y la estadía hospitalaria. Todos los pacientes fueron interrogados respecto de detalles o sensaciones de recuerdos intraoperatorios. Los datos hemodinámicos y los resultados se muestran en las tablas 2, 3, 4, 5, y 6.

Tabla 2. Datos hemodinámicos.
Los datos están expresados en promedio ± DE. * Significativo (p < 0.05) diferencia dentro del grupo en tiempos diferentes; § significativo (p < 0.05) diferencia entre los grupos en tiempos iguales.
Referencias: T0 = inicio; T1 = 2 min luego de la inducción; T2 = 2 min luego de la intubación; T3 = 2 min luego de la esternotomía; T4 = 2 min luego del “destete” del CPB; T5 = final de la cirugía; T6 = 2 hr luego del final de la cirugía; A = grupo alfentanilo; S = grupo sufentanilo; AS = grupo alfentanilo más sufentanilo; FC = frecuencia cardíaca (latidos/min); PAM = presión arterial media en mm Hg; mPAP = presión arterial media pulmonar en mm Hg; PVC = presión venosa central en mm Hg; PCWP = presión de enclavamiento capilar pulmonar en mm Hg; IC = índice cardíaco en L ^. min ^. m^-2; SVI = índice del volumen del latido en ml ^. latido^{-1 .} m^-2; LVSWI = índice del trabajo del latido ventricular izquierdo gr ^. latido^{-1 .} m^-2; SVRI = índice de resistencia vascular sistémica en dina ^. seg^{-1 .} cm^{-5 .} m²; PVRI = índice de resistencia vascular pulmonar en dina ^. seg^{-1 .} cm^{-5 .} m².

Estadísticas
La aleatorización fue llevada a cabo a través de procedimientos computarizados de asignación secuencial. Los datos prequirúrgicos y posquirúrgicos de los pacientes fueron comparados por la prueba de chi cuadrado. Los datos hemodinámicos fueron comparados entre los tiempos especificados a través de análisis de la varianza para medidas repetidas (ANOVA) seguido de la prueba de t para datos apareados dentro de cada grupo. Para todas las pruebas, alfa fue prefijado en 0.05 y el ajuste de Bonferroni se utilizó para las comparaciones de pares múltiples. Las comparaciones para cada variable entre los 3 grupos se realizaron a través del ANOVA, sobre el cual se aplicó el modelo de parcelas (split-plot) de medidas repetidas para analizar la interacción entre los grupos y el tiempo. Los resultados se expresaron como el promedio ± DE. La significación estadística fue definida como p < 0.005. Los análisis estadísticos fueron llevados a cabo con el programa SPSS 7.5 para Windows (Chicago, Illinois, EE.UU.).
Resultados
Los grupos fueron comparables en relación con la edad, peso, superficie corporal y fracción de eyección ventricular izquierda (Tabla 1).
Los datos hemodinámicos y sus diferencias significativas se muestran en la Tabla 2. Hubo una disminución de la FC durante la inducción en los 3 grupos (p < 0.05), aunque más pronunciada en los grupos A y AS. En relación con los valores registrados al inicio del estudio, la FC presentó distintas características: en el grupo A, se redujo a lo largo de todo el período del estudio, mientras que en los grupos S y AS fue superior, especialmente hacia el final de la cirugía. Estas modificaciones no resultaron significativamente diferentes dentro de cada grupo pero las diferencias sí lo fueron en T2-T6 (p < 0.05). La misma alteración ocurrió con la PAM durante la inducción en los tres grupos, pero en el grupo S, la PAM aumentó durante la intubación (p < 0.05). Durante el período en estudio los valores de PAM, mPAP, PVC y PCWP no cambiaron respecto del inicio. El IC disminuyó en la inducción en los 3 grupos (p < 0.05), pero sin consecuencias: esta disminución fue permanente en el grupo A durante el estudio aunque sin significación estadística, mientras que en los grupos S y AS, el IC inicialmente disminuyó para retornar a los valores basales en T6.
El SVI se redujo en los grupos A y S durante la inducción e intubación (p < 0.05) y fue más estable en el grupo AS. Existió una diferencia significativa (p < 0.05) entre los grupos en tiempos iguales (T2 en el grupo AS y T5 en el grupo A).
El LVSWI disminuyó en todos los grupos en T2 (p < 0.05). El SVRI aumentó en todos los grupos en la inducción e intubación, alcanzando una significación estadística en T2 para el grupo S (p < 0.05) y en T3 para el grupo A (p < 0.05). Solamente en el grupo AS, el SVRI en T6 fue similar al de inicio.
Hubo una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) entre los grupos en el mismo tiempo: T2 (p < 0.05 en el grupo AS) y T3 (p < 0.05) en los grupos S y AS. El PVRI aumentó ligeramente en la inducción (p < 0.05 en el grupo AS) pero fue estable durante el período en estudio en los grupos S y AS. En el grupo A, el PVRI fue mayor en T3 comparado con el de inicio (p < 0.05). Una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) entre grupos se obtuvo en el mismo tiempo, en T1 para el grupo S, T3 para los grupos S y AS y en T4 para el grupo S.
El control computarizado del segmento ST y las modificaciones hemodinámicas no cumplieron con los criterios de isquemia miocárdica. No hubo diferencias entre los grupos respecto de la duración del CBP, pinzamiento aórtico y la cirugía. El número de crisis hipertensivas, registradas en los mismos intervalos de tiempo del estudio, fue similar en cada grupo (7 pacientes en el grupo A, 9 en el S y 7 en el AS) y no mostraron significación estadística (Tabla 3).

Tabla 3. Uso Intraoperatorio del urapidilo.
Referencias: Grupo A = grupo alfentanilo; Grupo S = grupo sufentanilo; Grupo AS = Grupo alfentanilo más sufentanilo; * = 10 mg en bolo de urapidilo.

Las diferencias significativas entre los tres grupos se produjeron en relación con el tiempo de extubación: el grupo AS (p < 0.001) fue extubado más rápido (2.3 ± 1.2 horas) que el grupo A (4.2 ± 1.7 horas) y que el grupo S (3.1 ± 1.1 horas, p < 0.05) (Tabla 4).

Tabla 4. Principales características de los pacientes.
Los datos están expresados en promedio ± DE. Diferencia entre grupos significativa (* p < 0.05; ** p < 0.001).
Referencias: Grupo A = grupo alfentanilo; Grupo S = grupo sufentanilo; Grupo AS = grupo alfentanilo más sufentanilo; CPB = injerto cardiopulmonar; LIMA= arteria mamaria interna izquierda RIMA= arteria mamaria interna derecha; UCI = unidad de cuidados intensivos; * = período total (desde la admisión al alta); § = desde el período posoperatorio al alta.

La duración de la estadía en la UCI fue menor para el grupo AS (p < 0.05) que para los grupos A y S; el momento del alta hospitalaria y los resultados de los pacientes fueron similares en los 3 grupos (Tablas 4 y 5), además que en el grupo A (p < 0.05) hubo más pacientes (n = 13) tratados con una infusión de dopamina (4.5 ± 1.8 μg/kg/min) al final del CBP. No hubo despertares durante la anestesia ni recuerdos intraoperatorios.

Tabla 5. Resultados de los pacientes.
*p < 0.05.
Referencias: Grupo A = grupo alfentanilo; Grupo S = grupo sufentanilo; Grupo AS = grupo alfentanilo más sufentanilo; 1 = causas de muerte en Grupo A: 1 sepsis, 1 shock cardiogénico; en Grupo S: 1 sepsis; Grupo AS: 1 isquemia cerebral. 2 = infarto de miocardio perioperatorio: aparición de nuevas ondas Q en el ECG y/o por elevación de los niveles séricos de las enzimas miocárdicas como troponina I y la fracción MB de la CPK. 3 = infecciones de la herida esternal en relación con la participación de distintas estructuras anatómicas, clasificadas como: herida superficial: grado I (piel); grado II (piel y tejido subcutáneo); herida profunda: grado III (hueso); grado IV (mediastino). IABP = balón de propulsión intraaórtico; UCI = unidad de cuidados intensivos.

Los pacientes extubados en forma anticipada fueron el 91% del grupo A, 92% del grupo S y 94% del AS. Ningún paciente fue intubado por segunda vez debido a fallas en el intercambio gaseoso. Los datos de la extubación se muestran en la Tabla 6.

Tabla 6. Datos de la extubación.
Referencias: Grupo A = Grupo alfentanilo; Grupo S = Grupo sufentanilo; Grupo AS = Grupo alfentanilo más sufentanilo.

DiscusiónEn los últimos años, la reducción del tiempo de internación y de los costos han sido objetivos críticos para la cirugía cardíaca.⁹ La extubación temprana y las nuevas técnicas quirúrgicas son algunos aspectos de los procedimientos veloces denominados fast track con lo cual se reducen los tiempos de estadía en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).^10,11 En este sentido, los protocolos anestesiológicos de extubación temprana son factibles y seguros.^12,13
Habitualmente se cree que los procedimientos basados en técnicas inhalatorias son la clave de la anestesia rápida (fast track),¹⁴ pero los agentes inhalatorios producen inestabilidad hemodinámica por lo que a menudo se requiere analgesia intratecal o epidural torácica suplementarias,^15,16 tanto en el intraoperatorio como en el posoperatorio. Los resultados inconstantes y la frecuencia de los efectos colaterales observados con esta técnica hacen que se requiera mucha precaución cuando se la emplea en la cirugía cardíaca.
Las nuevas técnicas basadas en modelos farmacocinéticos y farmacodinámicos han cambiado nuestra noción de la anestesia intravenosa, particularmente en cuanto al uso de los opioides.^8,17
Al aumentar la precisión de la titulación de las dosis de estos agentes podemos mantener concentraciones mínimas terapéuticas y reducir los efectos colaterales.^7,18
Para comprender el modelo cinético de un fármaco, el primer concepto a tener en cuenta es acceder a la biofase o sitio de acción.¹⁷ El tiempo requerido para que las drogas alcancen una concentración estacionaria en la sangre y en la biofase es rápido para el alfentanilo y el remifentanilo (1 a 1.2 minuto) e intermedio para el fentanilo y el sufentanilo (4 a 6 minutos).¹⁹ Para obtener un efecto constante y estable de una droga deben obtenerse concentraciones constantes de ella en la biofase, lo que se observa con la infusión más que con la inyección repetida de bolos intravenosos, en donde el efecto observado de las drogas en la biofase se corresponde con su concentración plasmática. Los opioides, utilizados en el pasado en dosis altas o muy altas, proveen analgesia profunda con estabilidad hemodinámica, un balance positivo entre la oferta y la demanda miocárdica de oxígeno y preservan la autorregulación circulatoria de los distintos órganos.^1-3 Muchos estudios comunicaron que las dosis altas de fentanilo evitan de manera efectiva el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca debida a la laringoscopia y la intubación. Sin embargo, pueden provocar hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria, rigidez del músculo esquelético y una recuperación retrasada.^20-21
El alfentanilo tiene casi un quinto de la potencia del fentanilo, una duración de acción más corta y un tiempo desde el comienzo al efecto máximo más rápido, pero la vida media sensible al contexto tras una infusión de dos horas es de 51 minutos.¹⁹ El alfentanilo no posee una duración de acción más corta que la del fentanilo y tras dos horas de infusión puede llegar a ser aun más prolongada que la de éste.²²
El sufentanilo es 7 a 10 veces más potente que el fentanilo. Posee mayor afinidad por los sitios de unión estéreo-específicos al receptor pero su fusión es mínima en los sitios no específicos²³ y una tasa de disociación del receptor μ más lenta. El sufentanilo y el fentanilo tienen tiempos de comienzo de acción similares, pero la vida media del sufentanilo es más corta, especialmente cuando se la administra con bolos múltiples o por infusión continua.⁸
La vida media de eliminación del sufentanilo (140 a 200 minutos) es más corta que la del fentanilo (150 a 400 minutos)¹⁹ y cuando se lo administra a dosis de 10-25 μg/kg como agente único para las cirugías cardíacas y vasculares mayores muestra buenos resultados,²⁴ pero algunos autores no pueden definir las concentraciones plasmáticas adecuadas que se asocian con una intubación segura o la esternotomía.²⁵ Existen algunos datos que sugieren que en la cirugía cardíaca el sufentanilo disminuye los eventos de hipertensión o taquicardia, brinda mejor estabilidad intraoperatoria, disminuye el consumo de oxígeno miocárdico y reduce la depresión respiratoria posquirúrgica en comparación con el fentanilo.²
El remifentanilo es un nuevo opioide que sufre un importante metabolismo hepático y extrahepático en tejidos inespecíficos y por las esterasas plasmáticas, por lo que presenta una eliminación rápida y una duración de acción corta.²⁶ Se considera que la vida media sensible al contexto del remifentanilo brinda un avance muy importante para la velocidad de recuperación de los pacientes sometidos a CABG.²⁶ Debido a que este fármaco provoca rápidamente hipotensión, bradicardia, apnea y rigidez muscular^19,28 debe administrarse como una infusión de corta duración (aproximadamente de 1 minuto) en lugar de bolos intravenosos y que los pacientes deben ser tratados previamente con anticolinérgicos.¹⁹ En la cirugía cardíaca debe asociarse con analgésicos posoperatorios adecuados, tratar el dolor torácico intenso y evitar las reacciones cardiovasculares simpáticas potencialmente peligrosas.²⁹ Sin embargo, el ketorolac, el paracetamol y el tramadol no están exentos de efectos adversos como el aumento de las hemorragias, alteraciones hepáticas y depresión respiratoria moderada aunque significativa.³⁰
La asociación de opioides en bajas dosis y propofol parece ser la mejor elección para la inducción y el mantenimiento de la anestesia, además de proveer estabilidad hemodinámica intraoperatoria, (la posibilidad de realizar) extubaciones anticipadas y un alta rápida de la UCI, con lo que se evita la administración de otras drogas peligrosas hasta finalizar el procedimiento anestésico.^31,32
En nuestro estudio, como se observa en la Tabla 2, la estabilidad hemodinámica intraquirúrgica fue alcanzada por cada protocolo anestésico. Las diferencias entre los tres grupos se observaron durante la inducción y la intubación debido a las diferentes vidas medias sensibles al contexto del alfentanilo y del sufentanilo.¹⁹
Para obtener un efecto comienzo de acción-efecto máximo más rápido se prefiere la utilización de sufentanilo o fentanilo para la inducción de la anestesia con el fin de disminuir las respuestas circulatorias a la intubación traqueal.^33,34
De hecho, en nuestros pacientes, la FC y la PAM fueron más estables en los grupos A y AS. Por otra parte, los datos provenientes de la literatura indican que el sufentanilo protegería más contra las respuestas hiperdinámicas a los estímulos quirúrgicos.² Las características hemodinámicas de los grupos S y AS fueron similares a las del grupo A, con excepción del IC, que fue menor en el grupo A. Si se tienen en consideración los valores más bajos del SVRI y más elevados de la PAM al final del procedimiento quirúrgico, el cambio en el IC podría atribuirse a las variaciones de la FC.
La administración secuencial del alfentanilo y sufentanilo puede minimizar los efectos colaterales de cada agente y disminuir el tiempo de intubación en la UCI.⁸ La combinación de las propiedades vagomiméticas del alfentanilo¹⁹ y el efecto hipotensor del propofol pueden haber causado un efecto vasopléjico en el grupo A, que requirió el uso posquirúrgico de dopamina, aunque sin consecuencias. En relación con las propiedades específicas de las drogas utilizadas, ningún paciente requirió suplementos analgésicos hasta la extubación, comparado con otras series de pacientes en las cuales se utilizó el remifentanilo.^19,30
Entre los pacientes que se extubaron anticipadamente, ninguno requirió ser intubado nuevamente, todos pernoctaron en la UCI y fueron dados de alta a la mañana siguiente. El objetivo más importante con nuestro enfoque fue la estabilidad hemodinámica, la que se obtuvo con la utilización de opioides en el período perioperatorio.
Nosotros preferimos asociar alfentanilo y sufentanilo para disminuir los efectos colaterales de los opioides, prevenir la respuesta hiperdinámica a la inducción y la intubación que pueden suscitarse cuando los opioides se utilizan solos y en bajas dosis.^2,25
Otro objetivo importante fue la posibilidad de la extubación temprana sin potenciar las respuestas hiperdinámicas.^6,27 El menor tiempo de intubación del grupo AS comparado con el de los grupos A y S se relacionó con la cinética del sufentanilo respecto de la del alfentanilo utilizado en infusión.¹⁹
Las vidas medias sensibles al contexto del alfentanilo y el sufentanilo tras dos horas de infusión son de 51 y 21 minutos,⁸ respectivamente, y la vida media de eliminación (t^1/2β) del alfentanilo es tres veces mayor que la normal tras la cirugía por derivación aortopulmonar debido a un aumento de su volumen de distribución (V_d), al que puede contribuir la disminución de la unión del alfentanilo a las proteínas plasmáticas provocada por la hemodilución relacionada con dicho procedimiento quirúrgico.⁵ A través de la implementación de un modelo de simulación computarizada farmacocinético-farmacodinámico, Shafer y Vervel⁸ predijeron para el sufentanilo una vida media sensible al contexto relativamente corta (30 a 60 minutos), que no es modificada por la duración de la infusión (1 a 10 horas) debido a un gran V_d, el cual no pudo ser completado durante dicha infusión. En lugar de la prolongada vida media terminal del sufentanilo se pudo predecir un tiempo de recuperación más rápido.⁸ En nuestros pacientes, el tiempo de intubación más corto del grupo AS, en el cual el alfentanilo se administró durante la inducción, garantizó la estabilidad hemodinámica sin necesidad de suplementos farmacológicos. De esta manera, la infusión de sufentanilo quizá no fue suficiente para completar el gran V_d, permitiendo una recuperación de la anestesia más rápida.
Si bien las diferencias entre los grupos respecto del tiempo de extubación, duración de la estadía en la UCI y algunos datos hemodinámicos fueron estadísticamente significativos, las diferencias clínicas resultaron poco importantes (el resultado global fue equivalente). Asimismo, los tres protocolos anestésicos probaron ser seguros y apropiados para los pacientes sometidos a CABG electivo, además de posibilitar la extubación traqueal posquirúrgica temprana.
La utilización secuencial de alfentanilo y sufentanilo en la CABG parece acercarse a las dosis de opioides más altas que eran las más empleadas en los protocolos de anestesia cardiovascular de la década del ’80.^1-3
Limitaciones
En este estudio no se midió la concentración plasmática de los opioides y la tasa de infusión se calculó a través de los signos clínicos de una anestesia adecuada. Aunque la infusión controlada de propofol permite una administración segura y apropiada,³¹ utilizamos dosis bajas estándar debido a que los efectos sinérgicos de los opioides impiden el despertar intraoperatorio o los signos de una anestesia inadecuada.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

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