Artículo completo
El estrés oxidativo, comsiderado como el desequilibrio entre la producción y la remoción de especies reactivas del oxígeno que pueden ejercer un daño, es un fenómeno que ha sido descripto desde las etapas más tempranas de la pancreatitis aguda, en distintos modelos animales. Los modelos de pancreatitis aguda publicados incluyen la infusión ductal de ácido linoleico peroxidado, acompañado o no por sales biliares, la administración de tauracolato o ceruleína, las dietas deficientes en colina y suplementadas con etionina, la provocación de isquemia, la obstrucción de conductos, etcétera. Sin embargo, no se había considerado el probable papel de las especies reactivas del oxígeno en un modelo de pancreatitis grave (50% de mortalidad a las 24 horas) y clínicamente relevante, que reprodujera el cuadro de la pancreatitis por obstrucción biliar, con complicación sistémica, como el que se utiliza en el presente trabajo de nuestro grupo. En seres humanos, al obtener muestras de bilis o jugo duodenal luego de ataques recientes de pancreatitis aguda o crónica se han encontrado productos de peroxidación lipídica. Por otra parte, estudios directos de muestras quirúrgicas de pancreatitis aguda revelaron aumento de los niveles de malondialdehído, tanto en páncreas como en el suero; en la pancreatitis crónica, además, se hallaron niveles disminuidos de glutatión, a consecuencia del estrés oxidativo. La depleción pancreática de glutatión se acompaña por aumento de ácido linoleico oxidativamente alterado, niveles elevados de S-adenosil metionina y disminución de antioxidantes (ácido ascórbico, selenio, beta-caroteno y Ó-tocoferol), en el plasma de pacientes con puntaje de APACHE de 8 o más en el momento de la admisión. Por otra parte, los ensayos clínico-terapéuticos con suplementación antioxidante de tipo global arrojan aún resultados discutibles. El trabajo aquí presentado es un estudio experimental efectuado en ratas Sprague-Dawley hembras, de 272 ± 42 g de peso, alimentadas en forma estándar con dieta rica en purinas y libre acceso al agua, a las que se les provocaba en forma quirúrgica un asa ciega duodenal mediante ligaduras a ambos lados de la desembocadura del colédoco, induciendo una pancreatitis. El tipo de daño observado es una pancreatitis necrohemorrágica grave, que mata a la mitad de los animales durante el primer día y libera amilasa a la circulación a las tres horas de la ligadura, en comparación con animales de control laparotomizados, sin pancreatitis. A las 6 horas se observó edema pancreático, con aumento de 35% de la relación peso húmedo/peso seco; a las 12 horas, el aumento llegó al 45%. Las enzimas hepáticas, como la alanina-aminotransferasa (TGP), aumentaron 2.5 veces a las 3 horas, y cuatro veces a las 24 horas, denotando un daño hepático en este modelo. La bilirrubina estaba en valores normales a las tres horas de ligar el duodeno, y definitivamente elevada (cuatro veces) a las 24 horas, como corresponde a un modelo obstructivo con hipertensión biliar provocada por el asa duodenal ciega. Al relacionar la hiperbilirrubinemia con la capacidad antioxidante del plasma se comprobó una correlación muy aceptable para un fenómeno biológico: r = 0.73, p <0.05. Para valaorar el papel de las especies reactivas del oxígeno en la patogenia de este tipo de necrosis hemorrágica del páncreas, y determinar el estrés oxidativo, se utilizó la técnica de valoración de quimioluminiscencia espontánea en el páncreas y el hígado; se realizó in situ, en órganos normalmente perfundidos y expuestos ante un fotomultiplicador. El procedimiento ha sido descripto por el doctor Aberto Bovaris, de la cátedra de físico-química de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires, hace más de quince años. Tiene la ventaja de permitir el estudio del estrés oxidativo en forma directa, sin lesionar tejidos, a diferencia de los estudios con homogenatos que pueden generar distorsiones en la detección de estas especies tan reactivas, como son los metabolitos derivados de la reducción incompleta del oxígeno. La quimioluminiscencia consiste en la detección de los fotones (luz no visible por el ojo humano) que liberan determinadas especies químicas excitadas, en pos de su estado natural de desexcitación. Los fotones son emitidos por el oxígeno singulete y los carbonilos excitados. El primero es como el oxígeno molecular, pero con una carga de energía tal que hace girar el spin de los electrones impares en forma opuesta. Los carbonilos resultan de la propagación de la peroxidación de los ácidos grasos o de los amionoácidos en sus etapas finales (terminación). En nuestro ensayo se detectaron especies reactivas del oxígeno por medio de la quimioluminiscencia a las 3 horas en el hígado, y a las 6 horas en el páncreas, y en ambos órganos resultó máximo a las 12 horas y decayó a las 24. Esto último no es un signo de mejoría, sino expresión de un estado final grave de los animales, con hipoperfusión tisular que brinda escaso oxígeno para dar origen a sus metabolitos excitados.Los glóbulos blancos circulantes no parecían ser responsables de la producción de las especies excitadas del oxígeno, ya que al ser estimulados con PMA (forbol-miristato-acetato) no producían más anión superóxido que los animales de control. Los neutrófilos circulantes no están activados, a pesar de la existencia de infección asociada, comprobada por el desarrollo de gérmenes grampositivos y gramnegativos en los cultivos del asa duodenal y en los hemocultivos. De todos modos, eso no excluye que pueda existir infiltración neutrófila pancreática, y activación local de los glóbulos blancos. También se tuvo en cuenta otro aspecto relacionado con el estrés oxidativo: el comportamiento de las defensas antioxidantes; en este trabajo fueron estudiadas en el plasma circulante. Se determinó la capacidad o actividad antioxidante del plasma, expresada como el equivalente de unidades de trolox consumidas. El trolox es un conocido antioxidante sintético de referencia (anillo o cabeza crománico de la vitamina E). Se utiliza para neutralizar una fuente artificial de peroxilo generada por la descomposición térmica del azorreactivo ABAP. El método consiste en enfrentar el plasma a la fuente de peroxilo y luego comparar su actividad antioxidante con el trolox de referencia. Los antioxidantes responsables de la capacidad antioxidante del plasma son la albúmina, otros dadores de grupos sulfhidrilo como el glutatión, la bilirrubina, el ascorbato (vitamina C), el ácido úrico, el Ó-tocoferol (vitamina E) y ß-caroteno (provitamina A). Como ya expresamos, se encontró buena correlación entre los valores de bilirrubina y la capacidad antioxidante del plasma. Por lo tanto, podría decirse que la bilirrubina actúa en cierta forma como protectora del estrtés oxidativo, en un modelo de obstrucción biliopancreática. En los tiempos finales del modelo se observó una caída de la capacidad antioxidante del plasma, que puede atribuirse a consumo de sus integrantes, del mismo modo que habíamos observado previamente en un modelo de peritonitis grave en la rata. En un subgrupo de animales se administró superóxido-dismutasa bovina (SOD) mediante infusión endovenosa, como diagnóstico y potencialmente como terapeútica de esta pancreatitis necrohemorrágica. La SOD parece actuar fundamentalmente en el espacio extracelular, y en nuestros animales atenuó la emisión de luminiscencia en casi un 80% a las 6 horas; pero no evitó el daño tisular, si consideramos que la amilasa y el edema no se modificaron. El presente trabajo intenta recrear una situación gravísima que se observa en las pancreatitis complicadas, en las que se mezcla un componente de daño pancreático con los efectos de la infección agregada (en este modelo, quizá desde los momentos iniciales de la creación de una ligadura generadora de un asa ciega en el duodeno). Describe toda una cronología de la producción de metabolitos tóxicos del oxígeno, que es distinta -tal vez algo más lenta- de la observada en los modelos comúnmente utilizados, tales como la administración de ceruleína, muy reproducible pero clínicamente no tan relevante como el modelo que hemos empleado. Por otra parte, al ser un modelo de obstrucción biliar y transmitir hipertensión biliar hacia el hígado y permitir la propagación bacteriana desde el asa duodenal, determina una respuesta de producción de especies reactivas del oxígeno que es más temprana en el hígado que en el páncreas.Si bien en la mayor parte de la bibliografía se le está otorgando un papel creciente a las especies reactivas del oxígeno en la patogenia de la pancreatitis, ésta parece ser una entidad compleja, en la que intervienen gran cantidad de mediadores. Pensar que con un tratamiento antioxidante único, como la superóxido-dismutasa, que ha demostrado ser útil en la protección del miocardio en situaciones de isquemia-reperfusión, podría llegar a resolverse una situación tan compleja, no resulta una propuesta terapéutica útil ante una entidad tan grave y probablemente multifactorial como la pancreatitis necrohemorrágica. Tal como expresan algunos datos relevantes en nuestro trabajo, el uso de un antioxidante aislado no modifica la mortalidad en nuestro modelo. Si bien pareciera que las especies reactivas del oxígeno desempeñaran papel protagónico en la fisiopatología de la pancreatitis de tipo obstructivo, parecen compartir responsabilidades con muchos otros mediadores. Pensar en un tratamiento antioxidante aislado no es una propuesta razonable.