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De hecho, el número total de pacientes con EUP que se someten a tratamiento quirúrgico ha disminuido de manera importante en la actualidad, debido al uso de dichos fármacos. Sin embargo, en el medio científico internacional se sabe que la mortalidad de las complicaciones de la EUP no ha cambiado en los últimos años, por lo que parece apropiado resumir que dichos pacientes -habitualmente de edad avanzada, con complicaciones cardiovasculares, respiratorias, metabólicas y otras- deberían ser identificados para ser operados en forma oportuna, y no en situaciones de urgencia, como a menudo se observa en los medios hospitalarios. Las complicaciones clásicas de la EUP son: a) la perforación gastro-duodenal; b) la estenosis pilórica con obstrucción gástrica; c) el sangrado masivo; d) la intractabilidad verdadera, y e) la imposibilidad de llevar a cabo en forma adecuada el tratamiento médico. Ponemos énfasis una vez más en que la gran mayoría de los pacientes con EUP son curados con el citado tratamiento, y hoy se sabe que incluso muchas úlceras pasan desapercibidas. Por razones no bien conocidas, algunos enfermos presentan las complicaciones enumeradas. Son esos pacientes el motivo de atención en este trabajo.DIAGNOSTICO Y EVALUACION PREOPERATORIAEl diagnóstico de las complicaciones se establece mediante la clínica, y se confirma por la endoscopia digestiva y los estudios de imagenología; los primeros son los que más se utilizan en la actualidad. El trabajo diagnóstico y de evaluación preoperatoria no se ha modificado de manera importante. Cada paciente debe ser individualizado; ello significa que no todos los enfermos con úlcera péptica complicada requieren la misma operación (por ejemplo, la vagotomía). Algunos deben ser operados en forma selectiva; otros, de urgencia. En raras ocasiones se solicitan estudios de quimismo gástrico. La mayor parte de los pacientes con estenosis pilórica, y un porcentaje alto de aquellos que presentan sangrado, perforación o ambos, son de edad avanzada. En ellos, la colaboración del médico internista/gastroenterólogo es de gran importancia, pues habitualmente tienen otros padecimientos del aparato cardiovascular, o del respiratorio, como es el caso de los fumadores crónicos; también pueden presentar trastornos metabólicos, como la diabetes mellitus. Otros enfermos han recibido medicación antirreumática o para las colagenopatías, que puede producir algunas complicaciones de la úlcera o agravarlas.LA CIRUGIA MINI-INVASIVADesde 1987, la cirugía mini-invasiva (CMI) ha producido una auténtica revolución en todo el mundo. Los cambios siguen ocurriendo día con día, debido a las enormes ventajas que represeenta para el enfermo este procedimiento. Tales ventajas son la ausencia de dolor o su disminución en grado importante, el menor número de complicaciones de la herida quirúrgica, la reducción de otras complicaciones respiratorias y digestivas, una recuperación impresionante y un menor grado de incapacidad física. A ello se agregan las ventajas de un mejor resultado cosmético, cuando la CMI ha sido llevada a cabo de la manera adecuada. También resultan beneficiados el grupo médico de enfermería y los paramédicos, al disminuir la carga de trabajo durante el posoperatorio. Por fin, el administrador inteligente de los servicios de salud ha reconocido ya el tan interesante coeficiente costo/beneficio.La CMI (videocirugía), que no requiere de las grandes incisiones, con lesión de músculos, nervios, etcétera, se aplica con gran éxito al tratamiento de la EUP desde 1990. De hecho, las indicaciones para cirugía abdominal y pélvica (laparoscopia) y para tórax (toracoscopia) aumentan día con día, al avanzar la tecnología médica y el adiestramiento, cada vez mayor, de grupos quirúrgicos de todo el mundo.Se da el caso de pacientes con EUP que no son tratables, o están imposibilitados de llevar a cabo el tratamiento y ser controlados en la forma adecuada, por el alto costo de los medicamentos o por impedirlo la actividad diaria o por la situación geográfica, etcétera. En la actualidad se piensa que estos enfermos, habitualmente jóvenes, con personalidades muy dinámicas, que actúan en medios sometidos a estrés continuo, deberían recibir vagotomía selectiva con un procedimiento de drenaje, o superselectiva. Los enfermos con sangrado e inestabilidad hemodinámica deben ser operados en forma convencional pero, si los signos vitales son estables, la vagotomía troncular se practica rápidamente opor CMI, y se complementa con una pilorotomía o piloroplastia. La estenosis pilórica puede ser tributaria de la CMI si el gruipo quirúrgico, al igual que en las indicaciones anteriores, tiene gran experiencia, cuenta con el equipo necesario y ha podido desarrollar las destrezas necesarias para llevar a cabo esta videocirugía a dos manos, suturando, disecando, etcétera. En estos enfermos, si es posible obtener las muy útiles endo-engrapadoras se puede practicar vagotomía y resección distal; Es obvio que las endo-engrapadoras son muy caras, y que en el caso de muchos enfermos de países en vías de desarrollo no será posible adquirirlas. Otra alternativa es practicar la vagotomía por el método laparoscópico, que resulta así más precisa y rápida, y no requiere de una incisión muy larga; luego se asiste al procedimiento con una incisión pequeña sobre el área piloroduodenal, y se practica el resto de la operación en forma tradicional. Así se evita una incisión muy larga, que tiene morbilidad importante en el posoperatorio inmediato, con complicaciones respiratorias bien conocidas, que pueden ser muy graves en un paciente fumador crónico o anciano, y en el tardío: dehiscencias, hernias incisionales, etcétera.En los casos de perforación de úlceras gastroduodenales, el primer problema serio puede ser el diagnóstico. Entre el 15 y el 20% no tienen historia previa de EUP, y del 5 al 10% no demuestran aire libre en cavidad al evaluar las radiografías de tórax y abdomen. La laparoscopia -una vez estabilizado el enfermo con peritonitis, al corregirse los desequilibrios hidroelectrolíticos y metabólicos- es muy valiosa para establecer el diagnóstico; en 98 a 100% de los casos se lo confirma al inspeccionar la cavidad abdominal, y esa ha sido nuestra experiencia en más de ciento diez casos, tratados desde 1991. Utilizando entonces la CMI, y con el diagnóstico certero de perforación ya identificada, se procede a practicar el cierre de la perforación con el tradicional método de Graham. En sujetos jóvenes con enfermedad crónica, en buenas condiciones al tiempo de la operación (peritonitis reciente, buen estado nutricional), se puede practicar el tratamiento definitivo, que consiste en vagotomía y un procedimiento de drenaje. Debe recordarse que un número pequeño de «úlceras» y perforaciones gástricas no representan el típico caso de EUC, y pueden corresponder a carcinoma gástrico.TECNICA OPERATORIALa exposición para la cirugía del hiato y de la vagotomía se logra al establecer un neumoperitoneo de 8-10 mmHg, y la colocación de cuatro a cinco trocares de 5 ó 10 mm, a través de los cuales se introducen el laparoscopio, las pinzas disectoras y de tracción, las tijeras, las engrapadoras, el electrocauterio, la cánula de aspiración y cualquier otro elemento. Todo el grupo quirúrgico puede observar el procedimiento, a diferencia de la cirugía convencional en que, con dificultad, el primer cirujano y -tal vez- el primer ayudante podían ver ciertas estructuras, como los nervios vagos, los vasos gastro-esplénicos, etcétera.En términos generales, se divide la membrana frenoesofágica, se diseca cuidadosamente el pilar derecho y la pared lateral del esófago y se identifica con facilidad el nervio vago derecho. Se lo diseca, se lo engrapa y divide, y se envía a patología un pequeño segmento de 1 a 1.5 cm. Posteriormente se identifica el vago izquierdo o anterior y, si se desea practicar vagotomía troncular, se lleva a cabo el mismo procedimiento. En la actualidad se sugiere practicar vagotomía troncular posterior y selectiva, o superselectiva, en el nervio anterior. La segunda es más difícil y laboriosa, al igual que en la cirugía abierta, pero tiene la ventaja de no requerir un procedimiento formal de drenaje, a menos que exista patología crónica obstructiva pilórica. En el caso de las perforaciones gastroduodenales, una vez concluida la maniobra de Graham, o suturado el orificio directamente con material no absorbible, otra de las grandes ventajas de la CMI es la de poder lavar toda la cavidad extensamente y bajo visión directa, debridando áreas potenciales de producir sepsis residual en el posoperatorio. Las pequeñas incisiones de los trocares o puertos de 10 mm o mayores se suturan y se inyectan con lidocaína y epinefrina; luego, se instila bupivacaína en las caras inferiores del diafragma.MENOR NIVEL DE AGRESIONUn número pequeño pero importante de pacientes con EUP portan complicaciones graves, que pueden llegar a ser mortales. Cabe sugerir que estos enfermos, una vez identificados, sean evaluados y operados en forma oportuna y adecuada, seleccionando la mejor técnica para cada paciente y recordando siempre que debemos tratar enfermos, y no enfermedades. En la actualidad, la CMI es el método apropiado para tratar estas complicaciones, ya sea en forma completa o asistida (combinada con una incisión menor); y ello, tanto en las situaciones selectivas como en las urgentes. La CMI no es una cirugía «distinta»; es, o debiera ser, la misma pero llevada a cabo por un método menos traumático, menos agresivo y más preciso que el de la cirugía convencional, de la cual ha evolucionado.Es preciso señalar de manera categórica que para llevar a cabo estos procedimientos se debe pasar por un adiestramiento largo y completo, y estar bajo supervisión tutorial directa un tiempo razonable, para que las complicaciones se mantengan en niveles ínfimos, aceptables. A la fecha, los resultados son excelentes, e irán mejorando con rapidez. Otros procedimientos, todavía en etapa experimental y, tal como la CMI de aplicación directa al órgano -por ejemplo la gastrotomía, para ingresar al estómago y tratar directamente un sangrado, extirpar un tumor, etcétera-, estarán disponibles pronto para todos los que aplicamos la CMI, conocedores de las innumerables ventajas que esto conlleva, por la experiencia acumulada desde 1990 en todos los hospitales de avanzada del mundo entero. Para los detractores de la CMI, cada vez menos numerosos, nos parece siempre vigente lo que escribimos en 1993: «Aunque nadie debe experimentar con los enfermos, tampoco es sensato cerrar las puertas de la razón a esto, que constituye un gran avance médico; en particular para los cirujanos, pues nos permite tratar a nuestros enfermos agrediéndolos menos».