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Esos depósitos originan trombosis intravascular en múltiples órganos. Hoy día se puede afirmar que la base fisiopatológica es el daño endotelial secundario a activación leucocitaria, y que la shigatoxina-like o verotoxina, producida principalmente por el Escherichia coli 0157:H7, tiene una capacidad de adherencia endotelial comparable a la de la interleuquina-1 beta, uno de los más potentes mediadores de adhesividad endotelial (Morigi, Blood, 1995). Se han demostrado niveles elevados de esta citoquina y de interleuquina-6, así como de TNF, en pacientes con síndrome urémico hemolítico (López EL, The Pediatric Infectious Disease Journal, 1995). La verotoxina-1 modula la interacción leucocito-endotelio, aumentando su poder de adhesión y potenciando las proteínas de adhesión de la membrana endotelial. En experimentación animal se ha comprobado que la verotoxina-1 actúa induciendo la síntesis de TNF en el riñón, al mismo tiempo que aumenta la sensibilidad renal a los efectos tóxicos de éste (Harel, 1993); todo ello va en favor de la interacción leucocito-endotelio, y de la cascada inflamatoria sistémica.Una nueva aportación, valorada en experimentación animal, es la de la inactivación de la proteína S por parte de alguna proteína ligada al C4b; podría contribuir a la trombosis vascular con insuficiencia respiratoria aguda del síndrome urémico hemolítico (Taylor y Blood, 1995). Desde el punto de vista etiológico, a raíz del episodio epidémico que se registró en el estado norteamericano de Washington, en una cadena de hamburgueserías (estudiado en 1994 por Bell y por Brandt), toma fuerza la hipótesis que atribuye el carácter de foco etiológico a la carne contaminada por E. coli 0157:H7 en alguno de los procesos de comercialización del vacuno. No es, en todo caso, el único germen causal posible; también han sido descriptos, aunque con incidencias muy inferiores, E. coli 0111:NM, Cytrobacter freundi y diversos neumococos.CASUISTICAEn la casuística del adulto, dotada de mayor gravedad, Melnyk recoge en 1995 37 casos del Canadá, con evidente peor pronóstico que las series pediátricas: falleció el 30%, el 27% requirió diálisis, el 14% desarrolló insuficiencia respiratoria aguda y el 24% experimentó recidivas (como ocurre en las series pediátricas). Quienes habían empezado con colitis tuvieron mejor pronóstico vital. En cuanto a las recidivas, aunque desarrollaron más insuficiencias respiratorias, el peor pronóstico era el de los pacientes con lupus eritematoso o cáncer que tenían síndrome urémico hemolítico secundario. Melnyk sugiere una nueva clasificación, diferenciando entre síndrome urémico hemolítico extrínseco (infeccioso, tóxico) e intrínseco (primario o secundario).Un grupo etiopatogénico en crecimiento en estos últimos años es el que aparece tras el trasplante de médula ósea, y que ha sido estudiado por Pettitt, en 1994. Llega a afectar hasta al 6% de los trasplantados, y su mecanismo patogénico parece estar relacionado con el daño endotelial secundario a diversos factores: irradiación, enfermedad injerto-contra-huésped, quimioterapia agresiva y tratamientos con ciclosporina A (probablemente secundario al daño endotelial, a la inhibición de la síntesis de prostaciclina o a ambos). Entre los variados subtipos que presenta este subgrupo, el de peor pronóstico es el afectado por síndrome fulminante, opuestamente a los secundarios a ciclosporina.Cada día se busca con mayor intensidad la patología extrarrenal en este síndrome; también es cada vez mayor la proporción de esa patología que logra ser detectada. En la serie de Tapper, de 1995, sobre 37 casos pediátricos el 51% tenía patología extrarrenal, contra 38% de tipo gastrointestinal, 35% de cardiovascular , 24% pulmonar y 16% neurológica. Por otra parte, un 20% de las afectaciones digestivas acabaron con colectomía total o parcial, y tres sujetos fallecieron. Esta afectación sistémica es confirmada también por los argentinos Gallo EG y Gianantonio CA (Pediatric Nephrology, 1995); revisando series necrópsicas de un total de 64 casos, estos especialistas determinaron que el intestino delgado era el más afectado (29), y después lo estaban el sistema nervioso central, el corazón y el páncreas (21, 19 y 19 casos, respectivamente).POSTURAS ACERCA DEL PRONOSTICORenaud, del Hospital Necker de París, rebate en 1995 la disyuntiva pronóstica entre mayores y menores de tres años, que atribuye peor pronóstico a quienes superan esa edad. Basándose en la presencia prodrómica de diarrea, divide al síndrome urémico hemolítico en dos grupos, el típico, que aparece con diarrea asociada, y el atípico, sin diarrea. Este último es más frecuente por encima de los tres años; los datos ominosos son la ausencia de diarrea prodrómica, la conservación de la diuresis, la elevada proteinuria, la hipertensión, las recidivas y la presencia de extensos y severos cambios arteriolares en la biopsia renal. Los factores de mal pronóstico definidos por Tonshoff en 1994 son: iliguria de más de 14 días, anuria de más de 7, necesidad de diálisis por espacio de más de 7 días, afectación neurológica y necesidad de tratamiento antihipertensivo. Pereira, en 1995, encuentra que los criterios válidos para iniciar la plasmaféresis en adultos son la presencia de estupor o coma y los elevados niveles de creatinina, no los niveles elevados de Hb, plaquetas o LDH.TERAPEUTICAComo terapia diferencial, la plasmaféresis sigue siendo controvertida. Teóricamente parece aceptada en ciertas situaciones bien definidas, como la púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome que nos ocupa, el de Guillain-Barré, los síndromes con hiperviscosidad, como las hiperproteinemias o las paraproteinemias y algunas intoxicaciones y afecciones metabólicas, como la enfermedad de Refsum, o la hiperlipidemia hereditaria de tipo IIa. Hay gran discrepancia entre los expertos en cuanto a la aplicación contreta de la plasmaféresis en el síndrome urémico hemolítico; los escasos trabajos prospectivos con grupo de control (por ejemplo Gianviti, 1993) no evidencian diferencias significativas. Tampoco la infusión diaria de plasma, que emplean algunos grupos, ha demostrado beneficio (Richard, 1993). En consecuencia, el tratamiento debe ser el de soporte, ya conocido. Como aportación novedosa, podemos mencionar el intento de fijar las toxinas en el intestino (Synsorb-pk). A pesar de los tratamientos, las revisiones de diversas series pediátricas siguen ofreciendo entre 5 y 10% de mortalidad. El 4% de los enfermos recibe el alta con insuficiencia renal terminal, y el 50% queda con variables grados de daño renal crónico (Stegler, 1995). Los aspectos que quedan abiertos a la investigación son 1) intentar limitar el daño endotelial en las fases iniciales o posteriormente, neutralizando o eliminando los mediadores; 2) perfeccionar las terapias de soporte y depuración extrarrenal, y 3) la búsqueda y la detección precoz de la afectación visceral extrarrenal.