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Salta, Argentina [Especial para S(i)C] - Desde hace 28 años en la provincia argentina de jujuy, y 18 en la de salta, en el ámbito de la salud se viene utilizando la estrategia de atención primaria de la salud (aps), con el convencimiento de que es la herramienta más idónea para lograr mayores niveles de salud para toda la población. Se pensó de ese modo promover el autocuidado y la participación plena de la población en la búsqueda de bienestar. Los años han pasado y hoy podemos afirmar, en relación con los resultados, que:- Han sido alcanzadas algunas metas «blandas» (katzman y gerstenfeld, cepal). Se logró reducir la mortalidad infantil del 200 al 75 por mil, y por momentos se pudo disminuir la desnutrición aguda y los casos de enfermedades inmunoprevenibles. Sin embargo, no se ha logrado mejorar los índices de bienestar ni de calidad de vida en nuestras provincias; cada día es mayor la sensación de fracaso e impotencia entre quienes seguimos trabajando en aps. Nuestros pueblos presentan signos de gran deterioro sanitario; la pobreza por necesidades básicas insatisfechas es mayor que antes, y a ello se suma un creciente aumento de pobladores cuyos ingresos se encuentran muy por debajo de la línea de pobreza. Aumentan, incluso, los propios indicadores de morbimortalidad que habíamos logrado reducir.- Se han deteriorado los servicios sanitarios, con disminución de las coberturas que ofrecen, e inclusive mayor inaccesibilidad de la población a ellos, por razones económicas y culturales. Las políticas de ajuste financiero de las provincias argentinas han seguido un camino netamente regresivo, al «recortar» más gastos en los servicios preventivos y en los que atienden a las poblaciones más pobres. Hay una pérdida permanente de material humano bien adiestrado, que renuncia a la práctica de la aps porque se desmoraliza, y hemos perdido crédito ante la comunidad donde trabajamos.- La pobreza trae aparejadas desnutrición, enfermedad y muerte pero no configura ninguna condición homogeneizadora. En el seno de las comunidades pobres hay valores, hábitos, costumbres, estrategias que permiten a muchas familias -a pesar de la pobreza- conservar niveles de salud y de bienestar.- Es la familia la que condiciona el uso de los servicios de salud y la aplicación de las estrategias de prevención, y la que decide si valerse de ellos o no. La familia, no el médico.- El crecimiento económico no basta para modificar ciertas condiciones de vida y salud.- Las familias y la población tienen formas propias, dinámicas y cambiantes, de buscar la resolución de necesidades sentidas. Cuentan con su propio camino en la búsqueda de bienestar.- Los más ricos conocimientos son los que se construyen con la gente, en forma participativa. El conocimiento, los cursos de acción y el impacto se logran como consecuencia de confrontar lo que está en la cultura de la gente con lo que traemos de nuestros sistemas institucionales.Razones de los tropiezosCabe analizar entonces cuáles podrían ser los factores que condicionan la falta de resultados en atención primaria. A) distintos modelos sociopolíticos, que han regido en el país en las últimas décadas, condicionaron el modelo de salud y la implementación de la aps. Durante el llamado proceso militar (1976-1983) estuvo en vigencia un modelo que podríamos llamar «de atención primitiva de la enfermedad». En el primer período de la democracia restablecida se instauró la «atención primaria», y en el actual, lo que cabría denominar «atención de las víctimas» del modelo económico.B) concepción de la estrategia por parte de quienes han intervenido en la aps. Nos parece necesario discutir y acordar cuál es la concepción epidemiológica con la que se deba trabajar: epidemiología como el estudio de las patologías prevalentes, o según su verdadero y original significado: estudio de lo que a la gente le pasa.C) hay que establecer qué es la plena participación comunitaria. Hoy más que nunca, existe una brecha entre lo que la gente demanda y lo que los servicios le ofrecen.D) importa mucho analizar por qué la atención primaria sigue desarrollando las mismas actividades sanitarias que hace veinte años, sin cuestionar sus modelos de educación para la salud y, sobre todo, sin pensar en acciones que avancen sobre la calidad de vida, no sobre la mera sobrevida. E) creemos esencial discutir las propuestas de financiamiento y descentralización, que obligan a las comunidades más pobres a financiar dos veces servicios de salud sobre los que nada pueden decir, y de los que cada día se ven más excluidas.