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Una alternativa es encontrar nuevos sistemas de liberación hormonal que prolonguen la anticoncepción, independientemente de la aceptación por parte de la mujer. Los reservorios de siliconas (no biodegradables y biocompatibles con el organismo humano) pueden brindar esta ventaja. Los estudios en animales, con cápsulas de siliconas subdérmicas que contenían esteroides sexuales, han demostrado que el porcentaje de liberación diaria aumenta en proporción a la superficie de la cápsula, disminuye con el grosor de la pared y no se altera con la reducción del contenido. La acción puede durar años, y son los progestágenos los esteroides que mejor se liberan. Ya en 1975 se estudiaron los implantes de levonorgestrel y norgestrienona, siendo el primero de un excelente perfil toxicológico, con una anticoncepción superior a la lograda con la norgestrienona, si bien provocaba disfunciones menstruales. Más tarde, en 1984, el implante subdérmico de levonorgestrel (ISL) fue definido por la Organización Mundial de la Salud como un método efectivo para la regulación de la fertilidad, de acción prolongada y reversible.ESTUDIO EN EL CAIRORealizamos un estudio prolongado en fase III, con bajas dosis del ISL, dentro del marco de un programa de planificación familiar del Hospital de la Universidad Ain Shams. En tres años de experiencia, fue aplicado a 350 mujeres egipcias. El ISL, compuesto por seis cápsulas de silicona no biodegradable, fue insertado asépticamente con anestesia local en el brazo no dominante de las mujeres, a 5 cm del epicóndilo. Se analizaron también los perfiles menstruales para poder definir los problemas surgidos con posterioridad. El porcentaje de embarazos en los tres años fue de 0.98%, considerado superior al de otros estudios pero menor que el porcentaje general de los que integran el Population Council\'s International Committee for Contraceptive Research de 1975. Los trastornos menstruales -desde amenorrea hasta menorragias- fueron los efectos adversos de mayor importancia en el 25% de las mujeres durante los 3 años. Estos trastornos obligaron a la remoción de los implantes en 28 casos, 19 de los cuales presentaban amenorrea. Las complicaciones médicas, incluyendo las cefaleas, la hipertensión y la diabetes no insulinodependiente, el deseo de embarazo y las complicaciones debidas a la inserción (infección local, expulsión espontánea de las cápsulas o dolor en el brazo) fueron las principales razones para que fuesen removidos otros 57 ISL. No se comprobaron lesiones ginecológicas ni mamarias y tampoco aumento de peso. RESULTADOSTranscurridos los 3 años, el porcentaje de continuación fue 65.5%; en las 19 mujeres que abandonaron por motivos personales no se efectuó seguimiento. Los resultados obtenidos son alentadores, y demuestran que el ISL es un anticonceptivo alternativo por tener en cuenta. Sus efectos son atribuidos a la inhibición de la ovulación en por lo menos el 50% de las mujeres, a alteraciones en el moco cervical y a la producción de un endometrio no receptivo, en fase luteínica. Luego de la liberación de 6 µg/cápsula/día de levonorgestrel -con un nivel medio plasmático de 0.29 a 0.35 ng/ml- la anticoncepción comienza 24 horas después de la inserción y se mantiene más allá de los 5 años.Ni la falta de aceptación ni la interacción con otras drogas o el embarazo en fase luteínica explican los dos fracasos anticonceptivas notados. Más bien se los adjudicamos al sobrepeso (>70 kg), por considerarlo un determinante importante en la efectividad del ISL , debido a su relación inversa con los niveles plasmáticos de hormona y las probables variaciones tanto farmacocinéticas como farmacodinámicas que ocasiona. En las sociedades de Oriente existe la creencia de que «una buena hemorragia lo malo del cuerpo»; para las mujeres es culturalmente más importante la pérdida menstrual que el temor al embarazo;, por lo tanto en esos países tenemos muy en cuenta advertir a la paciente acerca de la posibilidad de sufrir amenorrea a raíz del ISL, efecto adverso que en realidad es ventajoso en los países en los que la anemia nutricional es endémica. El porcentaje de remociones no ha diferido del comunicado en otros estudios, aunque la percepción de los trastornos menstruales podría ser un motivo para la solicitud del retiro del implante. Sin embargo, el consejo previo a su colocación puede aumentar la aceptabilidad de la portadora, y disminuir de esa manera las remociones debidas a disfunciones sexuales. De 74 remociones solicitadas, sólo se realizaron 28; las restantes mujeres completaron el estudio. La experiencia previa con otros anticonceptivo influyó en forma favorable sobre la aceptación de tales alteraciones.La menor frecuencia de trastornos menstruales durante el segundo año parece deberse a la menor absorción de la droga por fibrosis pericapsular. La mayor absorción inicial se debería a la hiperemia y la inflamación locales provocadas por el implante.La rápida aceptación de las participantes para ingresar y continuar en el estudio es un signo de la necesidad de estas mujeres de contar con un anticonceptivo efectivo y de larga duración. La principal razón fue que normalmente la mujer egipcia completa su familia a los 25 años (con 4 o más hijos), lo que crea una larga «ventana» para el control de la natalidad.