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Los tumores del sistema nervioso central ocupan el segundo lugar en la larga lista de neoplasias que afectan a los niños. Debido a cierto número de razones, el tratamiento de los tumores infantiles difiere en considerable grado del que se aplica a aquellas neoplasias que afectan a los adultos. Veamos cuáles son esas diferencias. PECULIARIDADES DE LOS TUMORES INFANTILES En primer lugar, las neoplasias más comunes entre los niños no son las mismas que padecen los adultos. Los astrocitomas y meduloblastomas de bajo grado, infrecuentes en la edad adulta, constituyen el 60% de los casos de tumores pediátricos. A la inversa, los gliomas malignos, los neurinomas del acústico, los meningiomas y las metástasis cerebrales son comparativamente menos frecuentes en la infancia. En segundo lugar, la variedad de tumores que pueden detectarse durante la niñez es considerablemente más amplia. Mencionemos como ejemplo a los de la región pineal -tumores de las células germinales o del parénquima pineal-, los supracelares -craneofaringiomas o gliomas hipotalámico-quiasmáticos- y los de los plexos coroideos. Todos estos tipos representan un gran porcentaje de los tumores cerebrales infantiles, pero son muy raros entre los adultos. En tercer término, corresponde aclarar que los síntomas y signos que habitualmente producen estos tumores sólo permiten el diagnóstico cuando la neoplasia ha alcanzado ya un grado avanzado: los pacientes de esta edad no poseen la capacidad de suministrar antecedentes concretos de deterioro neurológico; sobre todo, cuando los síntomas más frecuentes, como la cefalea, las náuseas, los vómitos y la irritabilidad, pueden ser equivocadamente atribuidos a otros trastornos. Es así que en el momento de su detección los tumores se presentan como de gran tamaño, y con no escasa frecuencia, metastatizados. En cuarto lugar, hay que considerar que los efectos colaterales de la radioterapia, empleada con tanta frecuencia en el tratamiento posoperatorio, son significativamente más severos en los pacientes más jóvenes. Según ha podido comprobarse, la radioterapia que abarca el cerebro entero se asocia con notable empeoramiento cognitivo y del sistema endocrino. Esta situación a inducido en los profesionales la firme tendencia de emplear quimioterapia como tratamiento posoperatorio coadyuvante en los niños de menos de tres años, y por lapsos tan prolongados como fuera posible. A ello se suma el hecho de que en estos pacientes es esencial practicar seguimiento multidisciplinario, para poder identificar y tratar las disfunciones intelectuales y neuroendocrinas que puedan aparecer. DIFICULTADES CLINICAS Y QUIRURGICAS La gran variedad de tumores que afectan a los niños, y las particularidades que los caracterizan, hacen que hasta a los más experimentados especialistas en neurooncología del adulto les resulten poco familiares algunos de los conceptos modernos acerca del tratamiento de los tumores infantiles. En mi reciente artículo de actualización del tema, en la ya citada revista New England..., procuré brindar un panorama general de los cuadros clínicos y diagnósticos diferenciales de los tumores cerebrales en los niños, y proporcionar indicaciones sobre las estrategias terapéuticas reservadas para los tipos más comunes. En ese artículo aludí al hecho de que, en un pequeño porcentaje de tumores pediátricos, el diagnóstico histológico de las biopsias quirúrgicas -indispensables para la elección terapéutica posoperatoria- es inicialmente incierto. En nuestra institución, todos estos casos son revisados por un grupo de tres a siete neuropatólogos. Si no se alcanza coincidencia, el caso es remitido a neuropatólogos de otros establecimientos. O sea, que en la mayoría de los niños que están bajo estudios terapéuticos multiinstitucionales el tejido tumoral es nuevamente examinado por los neuropatólogos asignados al estudio. De tal modo, nos hallamos en condiciones de asegurar un diagnóstico correcto en virtualmente todos los casos. Otro aspecto de gran importancia y del que también me he ocupado es el referido al tratamiento de estos tumores, y a la necesidad de hacer valer el buen sentido quirúrgico. Para ciertos tipos de lesiones, como los ependimomas, los gliomas de bajo grado localizados en los hemisferios cerebrales y en el cerebelo y los tumores de los plexos coroideos, la amplitud de la resección constituye un importante predictor de los resultados a largo plazo. El pronóstico es excelente, en nuestra experiencia, para los niños en quienes se ha practicado resección completa. Como contrapartida, es decididamente malo para los pacientes con enfermedad residual evidente. Nuestros esfuerzos deben estar dirigidos, pues, a efectuar resecciones completas, siempre que resulten seguras. Otros grupos de tumores en los que las resecciones amplias parecen correlacionarse con la evolución son los neuroectodérmicos primitivos y los gliomas malignos de los hemisferios cerebrales. Con la ayuda de una guía estereotáxica o ecográfica intraoperatoria es posible obtener la remoción radical del tumor. En casos seleccionados, los tumores pequeños considerados irresecables, por estar localizados dentro de estructuras críticas, pueden ser extirpados con radiocirugía estereotáxica. Esta consiste en la aplicación de altas dosis de radiación, muy precisamente focalizada. La posibilidad de reconocer los tumores no pasibles de tratamiento quirúrgico o radioquirúrgico constituye un tópico de parecida importancia. Los tumores difusos intrínsecos del tronco cerebral pertenecen a un grupo visualizable por resonancia nuclear magnética pero que, por su extenso crecimiento infiltrativo, no puede ser resecado en forma segura. De parecido modo, ciertos gliomas quiasmáticos que infiltran extensamente el nervio y la región ópticos e invaden el hipotálamo tampoco pueden ser resecados con amplitud. Para estos tumores puede resultar apropiado el tratamiento inicial con radioterapia, asociada o no con quimioterapia. En ambas, las indicaciones terapéuticas dependen de la edad del niño. En cambio, tanto los tumores focales del tronco cerebral como los exofíticos del quiasma son pasibles de resección radical. Nuestra experiencia nos sugiere que las resecciones deben ser lo más completas que resulte posible, porque ese es el medio para lograr el control de la nfermedad por largo tiempo. Todo esto pone de relieve la importancia esencial de poder distinguir entre los distintos grupos de tumores mencionados, para que la estrategia que se elija sea lo más apropiada posible. INVESTIGACION EN NUEVAS TERAPEUTICAS Por último, resulta claro que aun a pesar de los adelantos del tratamiento quirúrgico y de las técnicas de radioterapia y quimioterapia sigue habiendo un nutrido grupo de tumores que tienen desenlace fatal. En nuestros laboratorios prosiguen los trabajos sobre cultivos de tejidos y modelos animales de los tumores humanos, en procura de identificar nuevas y prometedoras estrategias terapéuticas. En la actualidad estamos probando varios inhibidores de los códigos de las vías de transducción, con actividad en los gliomas humanos y los meduloblastomas; dos de esos agentes parecen ser particularmente promisorios para la aplicación clínica, que se iniciará en un futuro no lejano. Otros estudios, cuya finalidad fue inducir una diferenciación en estos tumores para revertir su fenotipo de malignidad, también están dando resultados alentadores. Finalmente, tanto nosotros como otros investigadores estamos examinando la aplicabilidad de las técnicas de terapia génica para el tratamiento de estas neoplasias. El fin que aquí se persigue es destruir, de manera selectiva, las células tumorales; para ello se emplean «genes suicidas» transfectados, o se induce en el huésped la respuesta inmune contra el tumor mediante el uso de la transfección de los genes de las citoquinas. En suma, el diagnóstico y el tratamiento de los tumores cerebrales de la niñez nos plantea una serie de importantes desafíos, al menos para el médico comprometido en su tratamiento. Debido a la diversidad que presentan estas lesiones, a las particularidades de su tratamiento y a la importancia del trabajo multidisciplinario en la terapéutica, lo ideal sería que los pacientes fueran asistidos por profesionales con experiencia en el uso de técnicas quirúrgicas, radioterapéuticas y quimioterapéuticas de avanzada.