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El tratamiento médico está orientado a reducir esta activación neurohormonal con medicamentos como los digitálicos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En los enfermos chagásicos, se ha postulado que existiría una disautonomía simpática con reducción de los niveles séricos de norepinefrina y una denervación selectiva del sistema parasimpático cardíaco. En estas circunstancias, el uso de medicamentos como los digitálicos y los inhibidores de la enzima convertidora estarían contraindicados. Sin embargo, la literatura médica recomienda su uso en los pacientes chagásicos con insuficiencia cardíaca. Con la finalidad de aclarar esta aparente contraindicación, estudiamos los efectos de los digitálicos y de los inhibidores de la enzima en pacientes chagásicos y no chagásicos que padecían insuficiencia cardíaca.Nuestra investigación (publicada en International Journal of Cardiology 57(1):21-29, 1996) incluyó pacientes chagásicos y no chagásicos que se encontraban en las clases funcionales III y IV de la New York Heart Association. A todos los pacientes se les administró de manera secuencial digitálicos durante 24 horas e inhibidores de la enzima durante 72 a 96 horas. Antes de iniciar el tratamiento y al terminar cada fase, se tomaron muestras de sangre periférica para dosificación de norepinefrina, renina y aldosterona. Los niveles de estas tres neurohormonas estaban francamente elevados, y no resultaron diferentes cuando se compararon los dos grupos de pacientes entre sí. La administración de digitálicos provocó un marcado descenso de los niveles de las tres neurohormonas y una evidente mejoría clínica. Los inhibidores de la enzima convertidora redujeron aun más el grado de activación neurohormonal y acentuaron la mejoría clínica. Estos resultados indican claramente que, en lo que respecta a los síntomas de insuficiencia cardíaca, grado de activación neurohormonal y respuesta a los digitálicos y a los inhibidores de la enzima convertidora, los pacientes chagásicos no son diferentes de los no chagásicos. En vista de estos resultados, consideramos pertinente y necesario revisar los conceptos tradicionales en relación con el sistema nervioso autónomo de los pacientes con enfermedad de Chagas.El sistema nervioso autónomo cardíaco de los pacientes con enfermedad de Chagas ha sido exhaustivamente estudiado. Los primeros estudios anatomopatológicos de pacientes que habían fallecido por insuficiencia cardíaca crónica revelaron una reducción del número de neuronas parasimpáticas cardíacas. Por otra parte, el control autonómico de la frecuencia cardíaca también puede estar alterado, aun en pacientes chagásicos que no tienen síntomas cardiovasculares. La existencia de estas alteraciones funcionales del sistema nervioso autónomo cardíaco ha sido confirmada por numerosos estudios llevados a cabo en diversas regiones endémicas del continente americano. Por consiguiente, no existe la menor duda de que los pacientes chagásicos tienen alteraciones del sistema nervioso autónomo cardíaco. No obstante, se desconoce por qué y cuándo aparecen estas alteraciones en la historia natural de la enfermedad de Chagas. Es pertinente, entonces, preguntarse: las alteraciones autonómicas cardíacas de los pacientes chagásicos, –se deben a una acción directa del parásito sobre la inervación del corazón o, por el contrario, son secundarias a la progresión del daño miocárdico y a la disfunción ventricular izquierda Las consecuencias terapéuticas de esta hipótesis son de gran importancia.Alteraciones parasimpáticas cardíacasLa alteraciones autonómicas cardíacas de los pacientes chagásicos afectan las divisiones parasimpática y simpática del sistema nervioso autónomo cardíaco. Las alteraciones parasimpáticas se caracterizan por una progresiva atenuación de las influencias vagales sobre el nodo sinusal. La gran mayoría de los investigadores sostienen que estas alteraciones son primarias, específicas e irreversibles. En otra palabras, se deben, al parecer, a una acción directa del parásito sobre la inervación cardíaca vagal. Esta denervación selectiva ocurriría durante la fase aguda de la enfermedad. Uno esperaría, de acuerdo con esta teoría neurogénica, que la mayoría de los pacientes chagásicos tuviera evidencias funcionales de alteración de la inervación parasimpática cardíaca. Sin embargo, estas alteraciones están presentes en apenas la mitad (50%) de los pacientes chagásicos asintomáticos. Con la finalidad de aclarar esta aparente contradicción de la teoría neurogénica, estudiamos pacientes con enfermedad de Chagas que se encontraban en diferentes estadios evolutivos de la historia natural de la enfermedad. La presencia y la extensión del daño miocárdico, así como el grado de compromiso de la función ventricular izquierda, fueron evaluados mediante cineangiografía. La evaluación de la repercusión cardíaca de la enfermedad de Chagas es absolutamente necesaria. En efecto, se sabe que el daño miocárdico y la disfunción ventricular izquierda, independientemente de la etiología de la enfermedad cardíaca subyacente, pueden por sí solos provocar alteraciones parasimpáticas cardíacas. En nuestros estudios clínicos encontramos que la respuesta de la frecuencia cardíaca a la atropina y a la Maniobra de Valsalva, por parte de los pacientes chagásicos que no tenían daño miocárdico y de aquellos con daño limitado al apex ventricular izquierdo, no fue diferente a la respuesta de los sujetos control sanos. Por el contrario, los pacientes con daño miocárdico difuso sí tenían respuestas anormales. Más aun, la respuesta de la frecuencia cardíaca a la administración de atropina se relacionó de manera significativa e inversa con el grado de dilatación ventricular izquierda. Algunos estudios realizados por Guzetti et al. en pacientes con enfermedad de Chagas, que nacieron y crecieron en otras regiones endémicas del continente americano y tenían electrocardiograma y radiografía de tórax normales, mostraron resultados similares. De tal manera, el daño miocárdico aparece antes de que se detecten las alteraciones parasimpáticas cardíacas; además, las alteraciones parasimpáticas cardíacas están relacionadas con el deterioro de la función ventricular izquierda. En conjunto, estas investigaciones clínicas indican que las alteraciones parasimpáticas cardíacas son muy probablemente secundarias a la progresión del daño miocárdico y no a la enfermedad chagásica per se.Anormalidades del sistema simpáticoEl sistema nervioso simpático también ha sido objeto de numerosas investigaciones clínicas. Para algunos autores los pacientes con enfermedad de Chagas tendrían una disautonomía simpática primaria. Los terminales nerviosos adrenérgicos, cardíacos y periféricos, estarían afectados por la respuesta inmunológica a la presencia del parásito. Esta disautonomía simpática se haría particularmente evidente en las fases avanzadas de la enfermedad, cuando aparecen los síntomas de insuficiencia cardíaca. Por ello nos preguntamos lo siguiente: si los estados congestivos cardíacos se caracterizan por bajo gasto cardíaco, retención hidrosalina y activación neurohormonal, –como es posible que exista activación simpática y del sistema renina angiotensina-aldosterona en presencia de una denervación adrenérgica cardíaca y sistémicaPara responder este interrogante, estudiamos los marcadores bioquímicos de estos dos sistemas neuroendocrinos en pacientes chagásicos que se encontraban en diferentes estadios evolutivos de la enfermedad. Nuestros resultados indican que, a medida que progresa el daño miocárdico y se reduce la tolerancia al ejercicio, los niveles séricos de norepinefrina aumentan progresivamente. La actividad de la renina plasmática se incrementa tardíamente, cuando aparecen los síntomas de insuficiencia cardíaca. Por consiguiente, los pacientes chagásicos tienen, al igual que la mayoría de los pacientes con otras enfermedades cardíacas, activación secuencial de estos dos sistemas neurohormonales.Finalmente, como destacamos al comienzo, según las teorías neurogénica y disautonómica los pacientes chagásicos con síntomas de insuficiencia cardíaca no deberían obtener beneficios de los medicamentos que antagonizan la activación neurohormonal. En otras palabras, los medicamentos como los digitálicos y los inhibidores de la enzima convertidora tendrían, por reducir los niveles séricos de catecolaminas, efectos adversos. Sin embargo, nosotros, al igual que otros investigadores, encontramos que los pacientes chagásicos sí se benefician con la administración de estos medicamentos.Las investigaciones clínicas presentadas en esta revisión incluyeron pacientes con enfermedad de Chagas procedentes de diferentes áreas geográficas en las que esta enfermedad es endémica. Este importante aspecto epidemiológico permite afirmar que, en conjunto, estas investigaciones no apoyan las teorías en discusión acerca de la patogenia de la enfermedad de Chagas. Más aun, en algunos estudios morfológicos llevados a cabo por investigadores venezolanos e italianos se señala la necesidad de volver a evaluar los conocimientos sobre la inervación parasimpática del corazón de los pacientes con enfermedad de Chagas. En estos estudios, realizados por patólogos cardiovasculares y neuropatólogos, no se encontraron evidencias histopatológicas de denervación parasimpática en pacientes chagásicos que habían fallecido por insuficiencia cardíaca crónica. Los autores consideran que las anormalidades parasimpáticas son un epifenómeno secundario al proceso inflamatorio crónico del miocardio. En consecuencia, las alteraciones del sistema nervioso autónomo de los pacientes con enfermedad de Chagas son, muy probablemente, secundarias a la progresión del daño miocárdico y no a una acción específica del parásito. Las consecuencias patogénicas y terapéuticas de estos hallazgos son de enorme importancia pronóstica. En efecto, si las anormalidades autonómicas son en realidad secundarias, inespecíficas, y parcialmente reversibles, seguramente contribuyen a la progresión de la disfunción ventricular izquierda. Por lo tanto, antagonizar precozmente la activación neurohormonal podría influir favorablemente sobre la historia natural de la enfermedad de Chagas.