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La instrumentalizaci"n paulatina, con métodos diagn"sticos que detectan alteraciones morfol"gicas estructurales, ha afianzado cada vez más esta interpretaci"n .anatomocl!nica/ de la enfermedad. En a$os recientes, una nueva forma de .ver/ la enfermedad comenz" a ocupar un lugar importante en el campo de la investigaci"n y las decisiones diagn"sticas. Lo ha hecho mediante una concepci"n metab"lico- cl!nica o bioqu!mico-cl!nica. Esta nueva posibilidad diagn"stica es la que actualmente aporta la medicina nuclear, con la utilizaci"n in vitro de moléculas trazadoras aptas para imitar infinidad de v!as metab"licas tisulares, y que luego pueden ser localizadas por medio de imágenes.La tomograf!a por emisi"n de positrones (PET, por sus iniciales en inglés), referencia de la observaci"n del comportamiento molecular in vivo, ha sido y es una herramienta valiosa en el progreso de los conocimientos sobre la enfermedad de Parkinson (EP) y sus s!ndromes asociados. Además, hoy en d!a la PET ha probado contribuir en grado inapreciable en el área de las decisiones diagn"sticas relativas a esta patolog!a. Varios son los trazadores sintetizados con ese fin para cuantificar la energética cerebral, la densidad de receptores presinápticos y postsinápticos de la v!a nigro-estriada o su actividad dopaminérgica presináptica. La fluorodesoxiglucosa (FDg), como ejemplo de los primeros, y la fluorodopa (FDopa), los más usados en centros PET estándar, son dos compuestos fácilmente sintetizables en el laboratorio del centro PET que se está instalando en la Argentina. Ambos, marcados con fl#or-18 (F-18) y utilizados solos o en conjunto, contribuyen hoy en d!a, a través de la PET, al diagn"stico de la mayor!a de los s!ndromes parkinsonianos y sus enfermedades concomitantes.FDg Y PET EN EL PARKINSONPara desempe$ar todas las tareas que implican consumo energético, la actividad neuronal se vale de la glucosa como #nico combustible. La relaci"n de consumo regional cerebral de glucosa entre corteza y sustancia blanca es aproximadamente de 2.5:1, y entre corteza y n#cleos grises de aproximadamente 1, en condiciones de reposo, en los individuos normales. Las imágenes obtenidas en pacientes con EP idiopática demuestran un patr"n no muy diferente del descripto con anterioridad en un estudio similar. Eidelberg, sin embargo, ha podido comprobar que, si se estudian estad!sticamente poblaciones normales y con EP, existe un incremento significativo del metabolismo a nivel del neoestriado y el tálamo. Este hallazgo plantea interesantes interrogantes sobre la fisiolog!a de tal comportamiento.Si bien la utilidad del empleo cualitativo de FDg-PET no es muy espec!fica en un caso particular de EP, cobra importancia cuando estos pacientes padecen trastornos de las funciones cognitivas: É37É3 estados demenciales o depresivos profundos. Dichos estados son muchas veces raz"n de controversias respecto del diagn"stico diferencial, y en cuanto a la elecci"n de la terapéutica más adecuada. De acuerdo con lo estudiado en el Ahmanson Biochemical Imaging Center y otros centros se concluye que un hipometabolismo de corteza parietal y temporal, en forma simétrica o asimétrica, que respeta los n#cleos grises de la base, es el patr"n más habitual en la enfermedad de Alzheimer en estadios incipientes, a lo que en los más avanzados se agrega el hipometabolismo frontal. Un patr"n similar puede ser verificado, el de EP más demencia, aun antes de que sea posible detectar cambios atr"ficos por medio de las imágenes por resonancia magnética. Mayberg y Starkstein han demostrado hipometabolismo en la corteza paral!mbica frontal y temporal, como patr"n metab"lico hallado en los estados depresivos de distinta severidad y etiolog!a.Mientras que la modalidad de diagn"stico por imágenes estructurales no aporta datos espec!ficos concluyentes para detectar estos hallazgos, la modalidad PET-FDg está en condiciones de establecer sin mayor dificultad el diagn"stico diferencial entre la enfermedad de Parkinson plus demencia y la enfermedad de Parkinson seudo-demente, por depresiones severas. Otro diagn"stico diferencial de significado cl!nico es el de la temprana dilucidaci"n de la diferencia entre la EP y los s!ndromes parkinsonianos resistentes a la terapéutica; el PET con FDg es de gran utilidad para establecer tal diferenciaci"n.En el caso de la parálisis supranuclear progresiva se observa hipometabolismo bilateral en la corteza frontal, el neoestriado y el tálamo. En la atrofia multisistémica, el padecimiento afecta al cerebelo y el estriado, respetando el tálamo. En la degeneraci"n nigroestriada, como era de esperar, la afectaci"n principal se observa a nivel del putamen, reflejando un gran hipometabolismo en esta regi"n, además del caudado, la corteza frontal y, en algunos casos, el cerebelo y el tálamo. La degeneraci"n cortical basal se destaca en la PET por un hipometabolismo asimétrico frontal, temporal, parietal y talámico, que respeta el resto de los ganglios basales. Como dato de interés, agregamos que la intoxicaci"n de la cadena respiratoria por manganeso da una imagen cerebral de hipocaptaci"n cerebral generalizada de FDg. Es de destacar que con la sola utilizaci"n de este #nico trazador, al alcance de cualquier centro PET estándar, es posible dar respuestas concretas a los planteos diferenciales de estos trastornos de movimiento hipoquinéticos.FLUORODOPA Y PARKINSONCada vez concita mayor atenci"n la incidencia de factores ambientales en el desarrollo de la EP. Ello hace que se baraje también la posibilidad del efecto preventivo de una terapia protectora para la poblaci"n en riesgo de EP. De comprobarse la veracidad de esta hip"tesis, el diagn"stico precoz o en estadios subcl!nicos de la disfunci"n nigroestriada, por medio del PET, podrá ser de inapreciable valor para frenar oportunamente el deterioro de la v!a nigroestriada. A partir de la s!ntesis de la 6-fluorolevodopa (FDopa) con F-18 se han cumplido notables progresos en la comprensi"n de los mecanismos de transporte y s!ntesis de dopamina del sistema dopaminérgico estriado. La FDopa É3nÉ3 es un trazador que cuantifica con PET la funci"n dopaminérgica presináptica nigroestriada y los mecanismos de acumulaci"n vesicular. En la EP existe una incorporaci"n restringida de FDopa en esas regiones, y el valor hallado en las imágenes es en promedio de un 40% del normal, si bien los valores individuales pueden superponerse entre estas dos poblaciones. Estudios realizados con PET-FDopa han demostrado una disminuci"n progresiva del rango normal de captaci"n de dopa a lo largo de la vida. Otros trabajos destacan que es posible establecer diferencias (a partir de FDopa) entre individuos normales y estadios asintomáticos de esta enfermedad, mediante la observaci"n dinámica del proceso de captaci"n. De ello se desprende un concepto de importancia, para tener muy en cuenta al establecer diagn"sticos diferenciales con FDopa, además de la mera observaci"n de la imagen: el de la funci"n de entrada Ki (input function). Este valor manifiesta cuál es la tasa de captaci"n en una dada regi"n de interés, de acuerdo con la concentraci"n plasmática previa. Con estos dos instrumentos, el análisis cualitativo de la imagen y el Ki (cuantificaci"n del fen"meno de captaci"n) es posible discernir entre los individuos normales y aquellos en etapa precoz o precl!nica. En los casos borderline de Ki, la captaci"n homogénea en el putamen y el caudado suele estar relacionada con individuos normales; si hay mayor hipocaptaci"n en el putamen con respecto al caudado, es más probable que se trate de un estadio incipiente de enfermedad de Parkinson.CONCLUSIONHoy, las imágenes funcionales con PET están demostrando ser de gran especificidad y sensibilidad para establecer la nosolog!a metab"lica de muchas enfermedades. En el caso planteado de los trastornos de movimiento hipoquinéticos, es factible ayudar a categorizar de manera objetiva entidades que muchas veces s"lo pod!an ser confirmadas mediante la autopsia. Los médicos, conocedores de la importancia del diagn"stico precoz, podrán contar con esa posibilidad en la Argentina.Al concretarse la instalaci"n de un centro PET-ciclotr"n nacional en la Rep#blica los neur"logos de todo el pa!s, los investigadores y los médicos nucleares podrán, mediante un esfuerzo cient!fico cooperativo comprometido, entrar a formar parte de una organizaci"n cient!fico-tecnol"gica. De esa manera estarán a la altura de las exigencias actuales respecto del diagn"stico diferencial de los s!ndromes parkinsonianos y de su monitoreo, gracias a los nuevos conocimientos que sobre los mecanismos fisiopatol"gicos y su tratamiento permitirá generar el centro indicado.