Artículo completo
La ecografía constituye un método diagnóstico de primera línea en la evaluación hepática. Incorporada al examen del paciente permite obtener información que complementa y corrobora los datos del interrogatorio y los exámenes físicos y de laboratorio. Lo anterior ha llevado al doctor Kunio Okuda a afirmar que el aparato de ecografía constituye el «estetoscopio del hepatólogo». A fin de obtener el máximo beneficio se requiere estar familiarizado con los fundamentos del método y tener experiencia en su utilización, así como poseer un conocimiento adecuado de la anatomía ecotomográfica del abdomen y, sobre todo, conocer a fondo las características normales y patológicas del órgano en estudio.En nuestro Departamento, el diagnóstico ecográfico del aparato digestivo se inició en 1977 bajo influencia europea, en especial alemana. Los primeros cursos fueron dictados por médicos internistas que utilizaban la ecografía como parte de la evaluación clínica del paciente, prácticamente como complemento del examen físico. Esta es una ecografía «al acecho», realizada por el médico de cabecera o por un profesional que forma parte integral del equipo, que conoce en detalle los hallazgos clínicos y paraclínicos. Por otro lado, en el caso específico de la hepatología, el conocimiento y la experiencia sobre las diversas afecciones de la glándula hepática y su repercusión sobre el sistema portal y otras estructuras del abdomen brindan al especialista la posibilidad de obtener la máxima información posible del examen. Es condición importante seguir una metodología de examen rigurosa, que permita analizar en forma particular y sistemática una serie de parámetros. En la evaluación clínica inicial, la ecografía se dirigirá al conocimiento del tamaño del órgano, las características de la superficie y de los ángulos, su ecogenicidad y ecopatrón propios, el análisis de las estructuras vasculares, de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, del árbol portal y de las lesiones de ocupación de espacio, vesícula, bazo y presencia de ascitis. Con referencia al tamaño, esta determinación se complementa con los hallazgos de la percusión y la palpación. Se considera, además, que en condiciones normales la superficie del hígado es lisa y recta o ligeramente convexa, y que los ángulos son agudos. Con referencia al ecopatrón y a la ecogenicidad, en condiciones normales el parénquima hepático se percibe como un conjunto de ecos finos, regulares y homogéneos; la alteración focal de estos ecos sugiere la presencia de procesos inflamatorios o neoplásicos. En cuanto a la ecogenicidad, normalmente el hígado es discretamente hiperecogénico en relación con el parénquima renal. El árbol portal intrahepático periférico se presenta, en condiciones normales, como estructuras tubulares anecogénicas finas, con pocas ramificaciones y rodeadas por un halo hiperecogénico. Por lo general, los conductos biliares intrahepáticos no son observables; por ello, si se hacen evidentes es una indicación de distensión y, consecuentemente, un indicio precoz de obstrucción distal de las vías biliares. Del mismo modo, la dilatación del conducto hepatocolédoco constituye un elemento de juicio muy importante para el diagnóstico de la ictericia. El árbol portal puede medirse con precisión mediante ecografía, precisando el diámetro de las venas esplénica y mesentérica superior. Las posibles alteraciones del tamaño vesicular pueden deberse a alteraciones del drenaje de la pared y el lecho de ésta a través de la vena cística; el profesional debe estar alerta con respecto a este detalle, para no efectuar un diagnóstico erróneo de colecistitis. La determinación del tamaño del bazo es, por otra parte, un dato de suma importancia, que puede dar indicios sobre la presencia de hipertensión portal.En nuestra práctica nos ha resultado de sumo valor el examen ultrasonográfico del abdomen como procedimiento de rutina, realizado, como parte de la evaluación clínica de todo paciente en quien se presume patología hepática, por el mismo médico que interroga y examina al paciente. Estimamos que el costo que pudiera representar el poder disponer de los equipos necesarios para tal fin ha sido compensado con creces en nuestro servicio, al disminuir de manera sustancial el tiempo que representaría para el paciente y el médico tener que solicitar cita en otros departamentos, y tener que disponer de otros profesionales para realizar esa labor.La Ecografía en el Diagnóstico y el TratamientoEntre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que cuentan a la ecografía como valiosa herramienta se encuentran la punción-aspiración con aguja fina, la biopsia hepática, el drenaje y la alcoholización de las lesiones de ocupación de espacio. La utilización de agujas de diámetro muy fino, bajo la guía del aparato ecográfico, permite obtener material de estudio con bajo riesgo. Cuando se trata de un proceso difuso, la ecografía puede resultar de utilidad para elegir el lugar de la punción y la dirección de la aguja, a fin de tomar la muestra de la biopsia evitando una punción accidental de la vesícula o de una rama vascular grande. En cuanto a los drenajes, pueden realizarse colocando catéteres bajo la guía ultrasonográfica para drenar colecciones intrahepáticas. A través del parénquima hepático, se puede punzar la vesícula, en las ocasiones en que sea necesario, para su drenaje en casos de colecistitis. Por último, la inyección de alcohol guiada por ecografía se aplica a los tumores hepáticos, con el fin de provocar su necrosis; en los quistes hepáticos complicados es empleada para la destrucción del endotelio.Seguimiento y ControlSe recomienda el examen ecográfico de rutina en los pacientes con infección crónica por virus hepatíticos B y C, en especial si tienen cirrosis, para controlar la posible aparición de un hepatocarcinoma. La ecografía también permite el control de los abscesos y los hematomas, hasta que se produzca su total desaparición o estabilización. Constituye, asimismo, una adecuada herramienta para valorar la disminución o la desaparición de esteatosis y ascitis, y para determinar las variaciones en el tamaño y en algunas de las características de los tumores hepáticos, como la necrosis central.En Venezuela, la ecografía diagnóstica forma parte integral del programa docente universitario de los cursos de posgrado en gastroenterología, que tienen una duración de dos años y un programa que incluye materias teóricas y prácticas. El perfil ideal de egresado, en un médico gastroenterólogo, incluye la capacidad de realizar e interpretar adecuadamente un examen ultrasonográfico abdominal, con énfasis en el aparato digestivo.