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En nuestro centro, cuando durante la hormonoterapia de reemplazo hace su aparición un caso de SUI se pone en marcha un flujograma que combina los siguientes parámetros: esquema de terapéutica hormonal con el cual hizo su aparición; ecografía ginecológica; muestreo endometrial en consultorio (MEC); respuesta a variaciones en las dosis de estrógenos o gestágenos; raspado uterino; histeroscopia.No existe una definición de SUI que cuente con reconocimiento unánime, pues ello depende del esquema de hormonoterapia de reemplazo que haya sido implementado. En nuestro centro damos la denominación de SUI a estas características:- En los esquemas cíclicos, a todo sangrado que aparezca fuera del intervalo sin medicación.- En los esquemas continuos-secuenciales, al sangrado que aparece con posterioridad a la semana que sucede a la supresión del gestágeno.- En los esquemas continuos simultáneos, a cualquier sangrado que aparezca seis meses después de iniciada la hormonoterapia de reemplazo.Carta de FlujoLa ecografía ginecológica se realiza con transductor vaginal. Junto con la exploración de los órganos ginecológicos se mide el espesor del endometrio entre ambos límites de la cavidad, en su punto de mayor separación. El muestreo endometrial se realiza en modalidad ambulatoria, mediante la cápsula Pipelle-Cornier. La carta de flujo que aquí describiremos es aplicable toda vez que haya resultado imposible demostrar (por la historia clínica, el examen ginecológico o la citología cervical) la existencia de causas que puedan ocasionar SUI; también si éste se repite o persiste durante dos ciclos consecutivos o alternados.En los esquemas cíclicos secuenciales (estrógenos durante 21 a 28 días, progestágenos en los últimos 12 a 14 días e intervalo de 5 a 7 días), el sangrado muy probablemente se debe a insuficiencia estrogénica o progestacional, por lo cual si el SUI ocurre durante la fase inicial del ciclo habrá que aumentar la dosis de éstos. En cambio, si sobreviene durante la fase avanzada -bajo estrógenos y gestágenos-, habrá que incrementar la dosis de gestágenos. Si en los tres ciclos siguientes no se corrige el SUI, hay que efectuar ecografía durante el intervalo sin medicación. En caso de que el estudio indicado no revele patología pelviana, y si el endometrio mide 5 mm o menos, se pasa a otro esquema de hormonoterapia de reemplazo, reajustando la dosis o cambiando la vía de administración (pueden hacerse ambas cosas). Si el endometrio mide 10 mm o más, se recurre al MEC. En las pacientes con endometrios entre 6 y 9 mm se intenta también corregir el SUI, mediante un reajuste del esquema hormonoterapéutico antes mencionado; si a los tres meses el endometrio aún no se ha reducido por debajo de los 6 mm, también se practica un MEC.En los esquemas cíclicos simultáneos (administración diaria de estrógenos y progestágenos, e intervalo de 5 a 7 días), y también en los continuos secuenciales (administración de estrógenos sin intervalo, y de progestágenos por espacio de 12 a 14 días de cada mes), la fisiopatología del sangrado iatrogénico es similar a la del grupo anterior. En consecuencia, se procede de igual forma. En los esquemas continuos simultáneos (administración ininterrumpida de estrógenos y gestágenos), lo más probable es que el SUI obedezca a atrofia endometrial iatrogénica, por deprivación de los receptores estrogénicos a la administración permanente del gestágeno. En estos casos se cambia por un esquema cíclico durante tres meses, para permitir la recuperación de los efectos estrogénicos. Si el sangrado persiste, se procede igual que en los grupos anteriores. Con este flujograma resulta posible aclarar casi siempre si el SUI es iatrogénico u orgánico, en cuyo caso se procederá a realizar lo que corresponda: raspado, polipectomía, histerectomía u otro. Queda un escaso número de pacientes en las cuales el SUI persiste, pese a que ni la ecografía ni el MEC demuestran patología orgánica o firme presunción de ella. En tales casos está indicada la realización de histeroscopia.