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Desde la publicación de nuestro trabajo, Kenneth Kendler y sus colegas han extendido su investigación sobre la etiopatogenia de la depresión mayor en mujeres (Kenneth y col., 1995). En su estudio de una muestra de 2 164 sujetos en pares gemelares femeninos, observaron nuevamente que la combinación de probabilidad genética y situaciones personales causantes de estrés predijo, en forma significativa, el inicio de depresión mayor dentro del mes de su aparición. Los cuatro factores más severos asociados con el estrés y relacionados con la depresión fueron: muerte de un familiar cercano, problemas conyugales serios, abuso sexual y divorcio. Los autores observaron que los sujetos con menor riesgo genético (es decir, aquellos gemelos monocigóticos cuyo hermano gemelo no estaba afectado) tenían una probabilidad mensual del 0.5% de presentar depresión mayor si no estaban expuestos a factores vitales severos asociados con el estrés. No obstante, el mismo grupo presentaba una probabilidad del 6.2% en caso de exposición. Los sujetos con mayor riesgo genético (es decir, los gemelos monocigóticos cuyo hermano gemelo estaba afectado) presentaban una probabilidad de sólo 1.1% de sufrir una depresión mayor en ausencia de factores causantes de estrés, que aumentaba hasta el 14.6% cuando sí estaban presentes. Los investigadores concluyeron que los factores genéticos tenían influencia sobre la aparición de depresión mayor, al menos en parte, ya que modificaban la predisposición de los sujetos al efecto inductor de depresión de los factores que provocan estrés. Los autores destacan que la expresión genética no es estática; por el contrario, la naturaleza de la dotación genética es esencialmente dinámica.Desde luego, esta afirmación coincide con la importancia que en nuestro trabajo se le da a la plasticidad del sistema nervioso. Las influencias ambientales alteran profundamente la expresión de los genes. En efecto, desde los comienzos de su desarrollo, el cerebro es moldeado por el entorno. Sabemos, por ejemplo, que las experiencias ambientales vinculadas con el aprendizaje orientan el desarrollo cerebral. En las ratas criadas en un entorno social que requiere, para la supervivencia, un aprendizaje complejo, se observa un número significativamente mayor de sinapsis por neurona en comparación con las ratas aisladas (Greenough y col., 1987). El campo floreciente de las neurociencias cognitivas estudia las formas en que la actividad derivada del ambiente impulsa el desarrollo de las dendritas con el fin de ajustarse a esquemas cognitivos para la construcción de representaciones mentales. Por cierto, las características innatas de la estructura genética de cada individuo restringen hasta cierto punto la influencia de los factores ambientales. En otras palabras, el cerebro, indudablemente, no es una pantalla en blanco, o una tabula rasa. No obstante, en el cerebro en desarrollo los sistemas neuronales indiferenciados se van diferenciando progresivamente a partir de señales decisivas provenientes del entorno. La conexiones neuronales entre el córtex, el sistema límbico y el sistema nervioso autónomo se integran en circuitos de acuerdo con las experiencias específicas del organismo en desarrollo. Por ende, los circuitos de las emociones y la memoria se enlazan entre sí a causa de los patrones uniformes de conexión causados por estímulos ambientales. Este modelo del desarrollo podría resumirse en la siguiente afirmación: «Las neuronas que se encienden juntas, se enlazan entre sí» (Shatz 1992, p.64).Un corolario de esta observación es que existen períodos críticos, durante la niñez, en los que la carencia de determinadas experiencias esperadas puede ejercer profundos impactos patológicos en el niño (Perry y col., 1995). Se ha demostrado que las ratas separadas de sus madres durante el crecimiento tienen concentraciones hipotalámicas más elevadas de factor liberador de corticotropina, en comparación con aquellas que no pasaron por esta situación causante de estrés (Ladd y col., 1996).El concepto de que la interacción entre el ambiente y el desarrollo neuronal determina la capacidad de la corteza para construir representaciones coincide con la noción psicoanalítica que expresa que las representaciones internalizadas de las experiencias tempranas con los objetos primarios crean un mundo interno de relaciones objetales que determina las complejas configuraciones vinculares de la vida adulta. Es evidente que la predisposición individual de base biológica concuerda con estas representaciones internalizadas.Evidentemente, la noción de que la plasticidad neuronal persiste durante toda la vida tiene profundas implicancias para las intervenciones psicoterapéuticas en psiquiatría. En otras palabras, el aprendizaje que tiene lugar en la psicoterapia y en el mismo vínculo psicoterapéutico puede originar significativas modificaciones cerebrales. Las investigaciones actuales sobre especies menos evolucionadas están aportando algunos modelos estimulantes. Un grupo de neurobiólogos de la Georgia State University identificó recientemente una neurona de la langosta de agua dulce cuya respuesta al neurotransmisor serotoninérgico difiere marcadamente según las características sociales del animal (Yeh y col., 1996). Esta neurona específica controla el reflejo del «coletazo» (respuesta refleja de escape) en la langosta de agua dulce. En un animal dominante, la serotonina incrementa la posibilidad de descarga de la neurona. Sin embargo, el mismo neurotransmisor suprime la descarga en los animales subordinados. La respuesta a la serotonina no está codificada en forma definitiva. Si la posición social del animal se modifica, también se modifica el efecto de la serotonina sobre la neurona. Por ejemplo, si se coloca juntas a dos langostas de agua dulce previamente subordinadas, finalmente una de ellas se vuelve dominante. En una evaluación posterior a la mencionada, la respuesta de la neurona a la serotonina coincidió con la de los animales dominantes (es decir, la serotonina estimula el reflejo del «coletazo» en vez de suprimirlo). Estos hallazgos sugieren que la percepción del lugar que un sujeto ocupa en una relación puede influenciar la actividad de sus neurotransmisores y su impacto sobre el sistema nervioso.Todas nuestras intervenciones terapéuticas en psiquiatría influyen finalmente tanto en la mente como en el cerebro. La medicación tiene un significado psicológico. La psicoterapia tiene efectos sobre el sustrato neuronal. Nancy Andreasen (1997) sugirió recientemente adoptar el siguiente punto de vista: «La mente es la expresión de la actividad cerebral, y ambas pueden separarse con fines analíticos y de debate, pero son inseparables en la realidad. Es decir, los fenómenos mentales se originan en el cerebro, pero la experiencia mental también afecta al cerebro, como lo demuestran diversos ejemplos de las influencias ambientales sobre la plasticidad cerebral» (p.1586).Esta integración entre mente y cerebro puede ser tan importante para el tratamiento como lo es para la comprensión diagnóstica. En nuestro trabajo, Goodwin y yo hemos observado que hay evidencias acumuladas que sugieren que la combinación de medicación y psicoterapia puede ser una terapéutica óptima para muchos trastornos psiquiátricos. En los últimos tiempos surgieron nuevos datos que sugieren que esta combinación puede resultar más beneficiosa que cualquiera de las dos modalidades terapéuticas por separado para el tratamiento de la bulimia nerviosa (Walsh y col., 1997). Los investigadores de la Columbia University trataron un total de 120 mujeres con bulimia nerviosa en un estudio aleatorizado controlado con placebo. Las mujeres fueron incluidas en forma aleatoria en uno de los siguientes grupos de tratamiento: terapia cognitiva-conductista más placebo, terapia cognitiva-conductista más antidepresivo, terapia de apoyo más placebo, terapia de apoyo más antidepresivo, y antidepresivo como fármaco único. Las pacientes que habían recibido medicación en combinación con psicoterapia experimentaron una mejoría mayor en relación a los atracones y a la depresión, en comparación con las que habían recibido placebo y psicoterapia. Además, el tratamiento basado en terapia cognitiva-conductista y medicación resultó más beneficioso que el de medicación como fármaco único.La psiquiatría suele estar fragmentada en una subdivisión de neurociencias y una subdivisión psicosocial. Mi opinión personal es que los psiquiatras deberían prestar más atención a aquello que es privativo de nuestra especialidad, es decir, a la interfase entre mente y cerebro. Esta es no sólo el camino para lograr óptimos beneficios clínicos, sino también un área de extraordinario interés intelectual en la «década del cerebro».