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Observamos que esta entidad marcha en íntima asociación con el aumento de la frecuencia de colocación de dispositivos intrauterinos (DIU) en pacientes en edad reproductiva. Es habitual en reuniones de pares comentar hallazgos de actinomicosis asociadas a DIU en extendidos citológicos de control. Dichos casos son frecuentemente de tipo asintomático y muchos profesionales optan por iniciar tratamiento aun en ausencia de cuadro clínico, y otros antes de haber observado y repetido la citología. Un 25% de los cultivos de flora normal del tracto genital inferior resultan positivos a Actinomyces israeli. A esto se agrega que se suele prolongar el tiempo de colocación más allá de los 2 años, lo cual aumenta la frecuencia de infección, y una vez transcurridos 10 años, la frecuencia de los abscesos de pared pelviana y vejiga. La estructura física del dispositivo (cobre-plástico) desempeñaría un papel decisivo en la capacidad de oxidorreducción del medio al estimular la formación de cepas de dicho anaerobio.Prevenir la Enfermedad Actinomicótica Severa (EAS) será disminuir el porcentaje de mujeres en edad reproductiva con trastornos graves de su fertilidad presente y futura.En 1991 y 1992 evaluamos, operamos y tratamos a dos pacientes de 37 y 41 años de edad, respectivamente, por presentar EAS que, en un principio, se sospechó era de patología neoplásica.Una de las pacientes presentó un absceso tuboovárico de tipo agudo y la otra un infiltrado parametrial grave. La primera tenía colocado un DIU-cobre desde hacía 3.5 años, y la segunda desde hacía 6 años.Caso Clínico 1:Sra. MMAA (HCN• 521218): 37 años de edad. Consulta por guardia externa general por dolor en hemiabdomen inferior a predominio fosa ilíaca derecha (FID) con irradiación a dorso. El primer diagnóstico es de infección urinaria con urocultivo positivo a Escherichia coli spp. Medicada con trimetroprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) por 7 días se retira a domicilio. No hay mejoría clínica. Consulta y deriva a Ginecología.Correlato de evolución clínico-quirúrgica:10.4.1991: Dolor hemiabdomen inferior. FID. Hipermenorrea. Portadora DIU cobre 3.5 años. (2 DIU anteriores por 3 años cada uno). Un año antes menometrorragia intensa y flujo purulento. Se retiró DIU y se cultivó. Citocolposcopia normal. La paciente no aceptó la indicación y se retiró.24.4.199: Semiología. Utero AVF, sensible a movilización con mayor sensibilidad en anexo derecho. Intenso dolor al tacto bimanual. Afebril. Ultrasonografía: Utero miohiperplásico de 110 x 40 x 50 mm. Ovario izquierdo imagen líquida de 49 x 55 mm. Cultivo vaginal: Staphylococcus aureus; 40% Corynebacterium sp. Control.10.5.1991: Dolor cólico fosa lumbar. Urología. Estudio de contraste.12.5.1991: Vuelve a efectuar consulta en Ginecología fuera del hospital. Factor gastrointestinal. El profesional gastroenterólogo deriva a Ginecología.17.5.1991: Hipertermia (39.8°C axilar - 40°C rectal). Intenso dolor FID. Astenia. Adinamia. Se niega a internarse. Automedicada con antiespasmódicos.20.5.1991: Internación en Servicio Ginecología. Premedicada por nuevo profesional externo con cefalosporinas.Datos positivos de internación:GR: 3.25 (10X6); Hto: 30.2%; Hb: 9.9. g%.; GB: 9 200 mm3, 71% neutrofilia. ESD: 1• hora 120 mm. CA-125: 50 UI/ml.Urocultivo negativo. Plaquetas: 205 000 mm3.Ureteropieloectasia renal derecha hasta tercio inferior ureteral.Compresión extrínseca. Vejiga de aspecto normal.USG pelviana: Imagen 40 x 40 mm en región parauterina derecha; es difícil establecer plano de clivaje.D=/D: a) torsión ováricab) tumor ovárico (Brenner)c) mioma subserosoTomografía axial: Marcada dilatación hidronefrótica. Se observa en región anexial derecha proceso de densidad de tejidos blandos, heterogéneo compatible con patología ovárica homolateral de 70 x 50 x 60 mm.Cirugía: Laparotomía Exploradora.Histerectomía total. Anexectomía derecha.Absceso tuboovárico agudo. Plastrón adherencial al peritoneo parietal. Gran infiltrado parametral homolat. Corte x congelación negativo a neoplasia.A. Patológica: Absceso tuboovárico derecho con gránulos de tipo actinomicótico, endometriosis uterina interna, quista paraooforo izq.Plan dirigido: Penicilina G sódica 3 000 000 U / 4 hs con aguja de infusión intermitente por 14 días y luego penicilina oral 1 500 000/ 8 hs por 45 días.Alta quirúrgica: 7• día.Alta infectológica: 45• día.A dos años (1993) sin evidencia de complicación.Caso Clínico 2:Sra. VRCL (HCN• 501201): Menometrorragias crónicas, polimenorrea, y sospecha de miomatosis uterina por USG.6 años de colocado DIU cobre, extraído por fetidez en flujo vaginal 4 meses antes de esta consulta.Cirugía por menometrorragias y miomatosis.Hallazgo: Utero 100 x 42 x 60 mm AVF.Cérvix al tacto poco móvil. (Mioma ístmico)GR: 4.01 (10X6) Hto: 31.5% GB: 11 100 mm3(77% neutrofilia) ESD: 37 mm 1” hora.Exploración laparotómica y anexohisterectomía total.Intensa friabilidad tisular. Ausencia de planos de clivaje.Colección mucopurulenta de tejido endometrial. Corte x cong.Tejido leiomiomatoso con gran infiltrado infeccioso crónico,Ausencia de malignidad histológica.A. Patológica: Actinomicosis de región endocervical ístmica extensa en vías de fistulización.Plan terapéutico: Metronidazol 500 mg/8hs ev +ceftriaxona 1 gr /12 hs ev.Una vez conocido el informe A. Patol.:Penicilina G Sódica 3 000 000 U/4 hs con aguja intermitente/21 días.Por presencia de exantema:Clindamicina 1 ampolla 1/2 /8 hs (900 mg) en 100 cc de Dextrosado 5% agua.A los 15 días infiltración de cúpula. Rigidez de zona vaginal.1993 (a 2 años) estabilidad clínica. Evolución favorable.Vaginoscopia: cúpula sana.La presencia de una formación tumoral de caracteres difusos, con exámenes de compromiso vecino en la pelvis menor y datos positivos de distorsión en el recorrido pieloureteral nos hace pensar en patología neoplásica hasta que podamos demostrar lo contrario, por supuesto esto dichos en referencia a los datos anteriormente enunciados. En el caso de mujeres en edad reproductiva y portadoras o ex-portadoras de DIU desde hace por lo menos 2 años nos obligará a pensar en actinomicosis.En el manejo de nuestra primera paciente, debemos reconocer que la entidad semiológica simuló asociarse a patología urológica, gastrointestinal y ginecológica. Fue de interés en nuestro Servicio poder mejorar nuestros métodos diagnósticos preventivos y capacitar a médicos jóvenes para realizar un screening adecuado de esta rara entidad pero con aumento de frecuencia en relación al tiempo de colocación del DIU, tal como refleja la reseña bibliográfica. Toda metodología preventiva será, pues, indirectamente proporcional a la secuela grave del tracto genital inferior en pacientes con deseo de descendencia futura y, como tocoginecólogos, ésa deberá ser nuestra mejor conclusión.En el aspecto personal, en Beca Externa, en la República de Alemania en febrero de 1994 (Clínica de la Mujer, Schwerin) pude observar el diagnóstico, control y tratamiento de una paciente joven portadora de DIU con actinomicosis moderada sin absceso complicante. Cuadro Clínico de Enfermedad Inflamatoria Pelviana medicada con macrólidos mínimo 21 días. En lo personal, prefiero retirar el DIU en la mujer asintomática con Actinomyces (+) en Papanicolaou y según la clínica, medicarla con el grupo de ATB: penicilinas, tetraciclinas, macrólidos, metronidazol o tobramicina según la experiencia del grupo.El presente trabajo fue realizado en colaboración con los doctores R. Durlach y H. Fritsches.