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Las implicaciones de la resección de un carcinoma hepatocelular pequeño son claras. Las hemos mencionado en un reciente trabajo [Chinese Medical Journal 109(1), pp. 21-23, Ene 1996]. Lo de la «extensión» significa que los principios adoptados para el estudio del carcinoma pequeño, y el enfoque que se le da al tratamiento de éste, también son válidos para el recurrente y para el pequeño carcinoma originado en un gran carcinoma. Lo esencial de esto es que la resección de un «carcinoma pequeño» -tanto si ha sido encontrado por detección o en alguno de los controles sucesivos a una resección curativa (re-resección), como en el caso de que se haya originado en un carcinoma hepatocelular grande no resecable (resección secuencial)- ofrece mucho mejor pronóstico que la resección de otro «grande». La reextirpación de recurrencias subclínicas ha hecho que la sobrevida a 5 años del pequeño carcinoma experimentara un aumento, desde 52.4% en la década de 1970 a 63% en la siguiente. La supervivencia a 5 años del gran carcinoma subclínico, a su vez, a consecuencia de la resección secuencial, ha crecido de cero en la década de 1960 al 7.2% en la de 1970 y al 29.3% en la de 1980.PROBLEMAS PENDIENTESEntre los nuevos temas de discusión que nan surgido se destaca el de la relación costo/eficacia del rastreo, y la efectividad de la detección de la recurrencia subclínica con alfafetoproteína más ecografía. Recientemente, una evaluación intermedia de un estudio de cohorte sobre el rastreo en una población de alto riesgo indicó que una serie de porcentajes eran abrumadoramente superiores en relación con los de los controles: 80% de carcinoma hepatocelular subclínico, contra cero de los controles; 70% de resecabilidad contra cero, y 75% contra cero de supervivencia a 2 años. En China, el costo de detectar un paciente con carcinoma hepatocelular es de unos 8 000 yuan, alrededor de mil dólares estadounidenses. La mediana del tamaño tumoral en el carcinoma recurrente es menor que en la primera resección, indicando que el control periódico con alfafetoproteína y ecografía, a continuación de una resección curativa, es eficaz para la detección de pequeños carcinomas hepatocelulares recurrentes.En una panorámica de los problemas vinculados con la conversión de este cáncer, de inextirpable a extirpable, hay que citar la aparición de algún enfoque eficaz para la citorreducción. Nuestros estudios de los tres últimos años sugieren que el uso combinado y secuencial de terapia multimodal, en especial con las nuevas terapéuticas, es esencial para la citorreducción eficaz. Otra cuestión es si la citorreducción seguida por resección en una segunda etapa resulta realmente superior a una resección paliativa en la primera etapa. Tras la realización de prolongados estudios de control ha quedado demostrado que, si bien la sobrevida a 5 años es similar en ambos grupos (18.0 versus 17.6%), la supervivencia a 10 años aparece más elevada en el grupo con resección en dos etapas (11% versus cero).Para ser francos, la historia del estudio del pequeño carcinoma hepatocelular y su «extensión» no ha terminado, y es probable que nunca termine. A un paciente nuestro, el difunto director de nuestro hospital, se le practicó la resección de un cáncer pequeño; pese a ello murió 3 años después, por diseminación extensa: las muestras quirúrgicas estaban repletas de embolias tumorales en los vasos de la periferia del tumor. En consecuencia, el próximo aspecto que se deberá estudiar en el terreno del pequeño carcinoma será el biológico. Hace poco se ha establecido la presencia de un modelo muy metastatizante de carcinoma hepatocelular en ratones desnudos; se han investigado los eventos moleculares relacionados con la invasividad, se han estudiado intervenciones sobre el crecimiento tumoral y las conductas metastáticas en ese modelo. Pero el control de las recurrencias y de las metástasis del carcinoma hepatocelular es, por cierto, un objetivo más difícil de estudiar.