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En consecuencia, resulta pertinente efectuar un análisis de las aplicaciones de la cirugía de derivación portosistémica intrahepática transyugular (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt o TIPS) en las distintas etapas de la evolución natural de la hemorragia asociada a várices esofágicas.a: Papel de la TIPS durante la Hemorragia Activa de las Várices Esofágicas:El objetivo del tratamiento de la hemorragia activa de las várices esofágicas consiste en interrumpir rápidamente el sangrado inicial, prevenir el sangrado recurrente y las complicaciones asociadas, y reducir al mínimo posible la morbimortalidad relativa al tratamiento. Por ende, el tratamiento inicial ideal debería ser altamente eficaz, seguro y fácil de administrar, e implementarse en forma rápida, preferentemente sin movilizar al paciente. Todo gastroenterólogo capacitado puede realizar una escleroterapia endoscópica o una ligación por medio de bandas, al borde del lecho del paciente; este abordaje logra la hemostasia en 80% a 90% de los casos, disminuye el sangrado inicial y mejora la supervivencia a corto plazo. La eficacia del tratamiento farmacológico es similar o levemente inferior, si bien su difusión es más amplia, y puede comenzarse en la sala de guardia. En consecuencia, los tratamientos endoscópicos y farmacológicos se consideran de primera elección para la hemorragia activa de las várices esofágicas. La TIPS requiere movilizar a un paciente enfermo e inestable hasta la unidad de angiografía, y con frecuencia no puede ponerse en práctica inmediatamente. Además, se asocia a múltiples complicaciones potenciales, algunas de ellas fatales. Estas consideraciones excluyen la utilización de TIPS como tratamiento de primera elección para la hemorragia activa de las várices hemorrágicas.a1: Utilización de TIPS como Tratamiento de Recuperación para las Várices Esofágicas con Sangrado Activo:Aproximadamente en 10% a 20% de los pacientes el tratamiento endoscópico resulta ineficaz para detener el sangrado. Otros pacientes vuelven a presentar sangrado durante los primeros días posteriores a la interrupción del episodio inicial. Un segundo intento de controlar la hemorragia mediante tratamiento endoscópico suele ser eficaz y aconsejable. No obstante, con el fracaso de dos intentos de controlar la hemorragia activa el riesgo de mortalidad aumenta en forma exponencial. Si bien la cirugía de emergencia es sumamente eficaz para detener la hemorragia y prevenir el sangrado recurrente, se asocia a un 50% de mortalidad, debido a que muchos pacientes fallecen a causa de insuficiencia hepática y complicaciones quirúrgicas, a pesar de haber logrado la hemostasia. Aquellos con hemorragia severa, ascitis tensa, coma profundo, neumonía por aspiración, insuficiencia renal o sepsis presentan un riesgo de muerte particularmente elevado. Ciertamente, no se recomienda intervenir quirúrgicamente a estos pacientes. En estudios preliminares no controlados se demostró que la TIPS detiene eficazmente la hemorragia de las várices esofágicas refractaria al tratamiento endoscópico. No obstante, estos estudios presentan la limitación de que no definen adecuadamente la hemorragia activa, e incluyen un perfil de pacientes notablemente heterogéneo, en relación a la probabilidad de episodios de sangrado continuo o riesgo de muerte. Además, sólo una fracción de ellos presentaba sangrado activo (aproximadamente un 30%) en el momento del procedimiento.Recientemente se ha destacado el papel de la TIPS en pacientes con sangrado activo, con alto riesgo de fallecimiento posterior a la cirugía de emergencia. Se realizaron estudios que incluyeron pacientes con evidencias de sangrado activo, definido por la presencia de sangre rutilante en el fluido de aspiración nasogástrica o en las heces (o en ambos), o la necesidad de transfusión de más de 3 unidades de eritrocitos cada 8 horas para mantener niveles de hemoglobina cercanos a los 9 g/dl, dentro de las 72 horas posteriores a un procedimiento endoscópico de emergencia, y considerados candidatos de bajo riesgo quirúrgico.Todos fueron inicialmente estabilizados mediante una oclusión con balón, y colocación de emergencia de TIPS, dentro de un lapso de 12 horas; el balón fue desinflado transcurridas 12 a 24 horas desde la colocación de la TIPS, que pudo implementarse exitosamente en 29 de los 30 pacientes. La hemostasia se logró en todos ellos, con una supervivencia del 60% al cabo de 6 semanas, en una muestra de pacientes con muy mal estado general cuyas expectativas de supervivencia en base a los antecedentes de controles eran cercanas al 10%. En aquellos que presentaban aspiración pulmonar se obtuvo un índice de supervivencia del 90% al cabo de 6 semanas. Luego de la TIPS, sólo hubo dos episodios de recurrencia inicial del sangrado, que se asociaron a problemas técnicos relativos al acortamiento de los stents y al colapso del tracto parenquimatoso; fueron tratados con éxito mediante la dilatación del tracto y la colocación de stents adicionales a lo largo de él. Estos datos han sido corroborados por numerosos informes anecdóticos y series más reducidas, y constituyen las bases para la utilización de la TIPS en hemorragias de várices hemorrágicas refractarias al tratamiento endoscópico de emergencia y a la farmacoterapia en candidatos de bajo riesgo para la cirugía de emergencia.El papel de la TIPS en el tratamiento de la hemorragia activa no controlada por tratamientos de primera elección en pacientes que son candidatos adecuados para la intervención quirúrgica (con función hepática preservada y ausencia de complicaciones relativas al sangrado) sigue siendo motivo de controversia. Un único ensayo clínico asignó aleatoriamente a 70 pacientes a un tratamiento con TIPS o con un injerto prostético en forma de H, de diámetro reducido. En este estudio, la TIPS fracasó en un 56% de los casos, en comparación con un 26% en el grupo quirúrgico (p<0.02). La interpretación de estos datos se distorsiona en cierta medida debido al índice extremadamente elevado de fracasos observado en el grupo TIPS, en comparación con lo observado en la literatura existente. Actualmente se necesita contar con ensayos multicéntricos de gran envergadura para abordar directamente esta cuestión. En ausencia de pautas clínicas precisas, la elección del tratamiento suele estar guiada por la experiencia acumulada. En estos pacientes los autores recomiendan la cirugía debido a los excelentes resultados obtenidos, y a la elevada incidencia de estenosis del stent y de hipertensión portal recurrente, posteriores a la TIPS, que requieren angiografías repetidas.La respuesta de las várices gástricas sangrantes al tratamiento endoscópico depende de su localización. Las várices gástricas, en continuidad con las várices esofágicas a lo largo de la curvatura menor, responden al tratamiento endoscópico al igual que las várices esofágicas. Además, luego de la obliteración de las várices esofágicas, éstas suelen desaparecer en forma espontánea. No obstante, los pacientes que presentan várices gástricas sangrantes, en continuidad con várices esofágicas a lo largo de la curvatura mayor o aisladas en la zona del fundus o en otras áreas del estómago no responden tan bien al tratamiento endoscópico. Las várices gástricas aisladas en el fundus son especialmente interesantes, ya que suelen asociarse a colaterales espontáneas provenientes de la vena esplénica, que nutren a las várices, y finalmente drenan hacia la vena renal izquierda. En estos casos el sangrado suele producirse con presiones portales inferiores a las presentes en las várices esofágicas, y se asocia a un mayor grado de encefalopatía portosistémica. Al presentarse el sangrado, suele ser más severo y difícil de tratar que el de las várices esofágicas.El tratamiento inicial de las várices gástricas sangrantes localizadas en el fundus es la farmacoterapia. Lamentablemente, ésta suele no ser eficaz para controlar el sangrado, requiriendo otras modalidades terapéuticas. El tratamiento endoscópico es ineficaz, y frecuentemente deletéreo; por ende, no debe realizarse en estos casos. El tratamiento tradicional para estos pacientes es la descompresión portal quirúrgica. Varios ensayos clínicos han demostrado la eficacia de la TIPS para la descompresión eficaz de la vena porta, y la interrupción de la hemorragia de las várices gástricas sangrantes localizadas en el fundus. Sin embargo, en los casos que presentan colaterales esplenorrenales espontáneas, el flujo a través de éstas y de las várices suele persistir luego de la TIPS, y las várices no desaparecen, aun después de establecida una derivación adecuada. Con el transcurso del tiempo estos pacientes siguen presentando riesgo de hemorragias recurrentes. Por ende, en caso de disponer de un adecuado entrenamiento quirúrgico, el tratamiento de elección es la ligadura quirúrgica de las colaterales esplenorrenales y la descompresión portal. En caso de no disponer de este entrenamiento, la TIPS aporta un tratamiento eficaz, si bien frecuentemente a corto plazo, para las várices gástricas sangrantes. Además, en aquellos pacientes con alto riesgo de muerte en una intervención quirúrgica de emergencia la TIPS constituye una alternativa terapéutica eficaz de primera elección para las várices gástricas sangrantes ubicadas en el fundus.a3: Precauciones para el Uso de la TIPS en las Hemorragias Activas de las VáricesDeben tomarse diversas precauciones para obtener resultados óptimos con la aplicación de la TIPS en las hemorragias activas de las várices. En primer lugar, en cada caso particular existe una «ventana de oportunidad», durante la cual el tratamiento de recuperación resulta eficaz. La persistencia innecesaria en las tentativas reiteradas de controlar el sangrado con tratamientos médicos y endoscópicos conduce al desarrollo de sepsis, insuficiencia renal, complicaciones esofágicas y compromiso pulmonar. Una vez establecidas estas complicaciones, el resultado suele ser el óbito, a pesar de la obtención de la hemostasia mediante el tratamiento de recuperación. En consecuencia, resulta imperioso identificar a los candidatos para la TIPS inmediatamente después del fracaso del tratamiento endoscópico, e implementar la TIPS a la brevedad.Otra importante precaución es la necesidad de proteger la vía aérea en pacientes con hemorragia severa y embotamiento del estado mental en las primeras etapas del tratamiento de la hemorragia activa. Una vez ocurrida la aspiración pulmonar, el índice de mortalidad aumenta en forma marcada. La tercera precaución consiste en la utilización de obturación con balón, como medida contemporizadora para permitir la movilización del paciente en condiciones relativamente estables hasta la unidad de angiografía para la colocación de la TIPS. Esta precaución facilita en gran medida la realización del procedimiento, y puede ser de especial utilidad en instituciones donde la unidad de angiografía no cuenta con personal o equipamiento adecuados para el tratamiento de pacientes críticamente enfermos o hemodinámicamente inestables. Por último, si bien en algunos casos se practica la embolización de la vena gástrica en forma simultánea a la TIPS, esta medida no suele ser clínicamente necesaria, e incrementa la duración y los costos del procedimiento. Unicamente se recomienda en aquellos casos en que la hemorragia activa persiste una vez finalizada la descompresión portal exitosa mediante la TIPS.