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El aumento del riesgo en este grupo de pacientes se debe a varios factores, y probablemente se relacione con una combinación de bajo volumen minuto cardíaco, aberraciones en la dinámica y la estasis del flujo sanguíneo, anormalidades en la superficie endocárdica, agrandamiento del ventrículo izquierdo y fibrilación auricular. Finalmente, la estasis venosa asociada a una menor actividad física debido a la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) puede contribuir a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso.La incidencia de episodios tromboembólicos en pacientes con disfunción ventricular izquierda puede variar de acuerdo con ciertos factores como: 1) severidad de la disfunción ventricular; 2) etiología idiopática versus etiología isquémica; 3) proximidad temporal a un infarto agudo de miocardio; 4) presencia de ICC sintomática; 5) presencia de fibrilación auricular; y 6) presencia de un trombo en el ventrículo izquierdo.El uso de terapia anticoagulante en pacientes con ICC sigue siendo un tema de intensa controversia. La eficacia real de esta terapia en esta población nunca ha sido definida en un ensayo prospectivo controlado. Hasta tanto se realice un estudio de este tipo, la relación riesgo-beneficio de la warfarina y la aspirina en pacientes con ICC sólo puede ser estimada a partir de los datos publicados. El debate acerca de la terapia sistémica de anticoagulación en la ICC ha sido incentivada por distintos factores. Los extremos de la relación riesgo-beneficio están delimitados por: 1) la apoplejía embólica puede ser altamente discapacitante o fatal; y 2) la hemorragia intracraneana puede ser igualmente devastadora. La verdadera reducción del riesgo asociada a la terapia anticoagulante sólo puede ser estimada en esta población de pacientes a partir de los datos existentes, que actualmente consisten en análisis retrospectivos y pequeñas series de casos, que tienen sus propias limitaciones inherentes.Riesgo de tromboembolismo en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.Los datos más puros acerca del riesgo de tromboembolismo en pacientes con miocardiopatía dilatada fueron publicados por Fuster y colaboradores en 1981. A 104 pacientes con miocardiopatía dilatada se les realizó un seguimiento por 6 a 20 años (seguimiento promedio de 11 años). El 18% de los pacientes que no recibieron terapia anticoagulante sufrió un episodio tromboembólico, mientras que no se presentó ninguno de estos episodios entre los pacientes que no recibieron terapia, lo cual constituyó una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.01). En esta cohorte, la tasa de episodios fue de aproximadamente 3.5 casos cada 100 pacientes-año de seguimiento. En este estudio, la fibrilación auricular también pareció ser un factor predisponente para los episodios tromboembólicos. Los émbolos sistémicos aparecieron en el 33% de los pacientes con fibrilación auricular y en el 14% de aquellos sin fibrilación auricular. Las limitaciones del estudio incluyeron la ausencia de datos sobre la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), sobre la duración media de la anticoagulación y sobre la Relación Internacional Normatizada que se esperaba alcanzar. Sobre la base de estos resultados, los investigadores recomendaron el uso de anticoagulación crónica en todos los pacientes con miocardiopatía dilatada, a menos que su uso estuviera absolutamente contraindicado.En varios estudios recientes se evaluó la incidencia de episodios tromboembólicos en pacientes con disfunción ventricular izquierda e ICC (ver tabla 1 en página 122). La mayor serie de datos proviene de los estudios Vasodilators in Heart Failure (V-HeFT), Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) y Survival and Ventricular Enlargement (SAVE), los cuales fueron análisis retrospectivos de datos obtenidos en forma prospectiva. La mayoría de los pacientes incluidos en estos estudios tenían diagnóstico de enfermedad arterial coronaria en el momento de ser asignados a tratamiento, mientras que no había un número representativo de pacientes con etiologías no isquémicas de miocardiopatía. Según el estudio, el riesgo de episodios tromboembólicos fue estimado en valores tan bajos como 1.4 hasta uno tan alto como 3.5 cada 100 pacientes-año. En el estudio de Dries y colaboradores, por ejemplo, el riesgo de episodios tromboembólicos fue clasificado en función del sexo. En los hombres el riesgo fue de 2.4 episodios cada 100 pacientes-año y en las mujeres, de 1.8 episodios cada 100 pacientes-año. Considerando los 7 estudios en conjunto, el riesgo ponderado de episodios tromboembólicos arteriales y venosos es de aproximadamente 2.0 cada 100.Estos estudio, que evalúan el riesgo de tromboembolismo en pacientes con ICC y disfunción ventricular izquierda, tienen varias limitaciones. En primer lugar, todos los datos fueron derivados de análisis retrospectivos o de pequeñas series de casos. En segundo lugar, los datos también pueden ser confundidos por la presencia de fibrilación auricular en un número significativo de pacientes, lo cual influye sobre la tasa de episodios informada. En tercer lugar, se siguen teniendo datos limitados de pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática en comparación con los pacientes con enfermedad coronaria. Finalmente, la terapia anticoagulante fue administrada a discreción del investigador y no siguiendo un protocolo de estudio. En virtud de esto último, es posible que los pacientes en los que se percibió un alto riesgo de episodios tromboembólicos hayan sido anticoagulados, reduciendo la incidencia informada de episodios tromboembólicos. Por otra parte, los pacientes en los que se percibía un bajo riesgo no serían anticoagulados, lo cual produciría una incidencia ligeramente mayor de episodios tromboembólicos. En consecuencia, cuando se compara la frecuencia de episodios de los pacientes anticoagulados con la de aquellos no anticoagulados puede no detectarse una diferencia en la incidencia de tromboembolismo aun cuando la diferencia exista en verdad (figura 1).En seis estudios publicados se evaluó el riesgo de episodios tromboembólicos en relación con la gravedad de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (tabla 2). Segal y colaboradores estratificaron a los pacientes según el índice cardiotorácico en la radiografía de pecho. El 11% de los pacientes con agrandamiento cardíaco mínimo o leve sufrió émbolos sistémicos en comparación con el 16% de aquellos con agrandamiento severo. Kyrle y colaboradores investigaron la asociación entre el embolismo arterial y la gravedad de la disfunción ventricular izquierda utilizando criterios ecocardiográficos de acortamiento fraccional como índice de la función ventricular izquierda. La incidencia estimada de episodios tromboembólicos en este estudio fue de 42 episodios cada 100 pacientes-año, porcentaje mucho más alto que lo informado en cualquier otro estudio. Esta diferencia podría deberse a que los pacientes fueron seleccionados a partir de las derivaciones a «servicios de trombosis» y podrían haber presentado un riesgo mucho mayor de episodios tromboembólicos que la población general de pacientes con ICC. El riesgo de embolización para los pacientes con disfunción leve, moderada y severa fue de 20%, 47% y 67%, respectivamente. Finalmente, Ciacherri y colaboradores notaron que los pacientes sin episodios de tromboembolismo arterial tenían una FEVI del 30% en comparación con un porcentaje de 24% entre los pacient la función ventricular izquierda. La incidencia estimada de episodios tromboembólicos en este estudio fue de 42 episodios cada 100 pacientes-año, porcentaje mucho más alto que lo informado en cualquier otro estudio. Esta diferencia podría debees con complicaciones tromboembólicas (diferencia no significativa).En el análisis realizado por Dunkman y colaboradores en el estudio V-HeFT II, los pacientes con episodios tromboembólicos venosos o arteriales presentaban un menor consumo máximo de oxígeno durante el ejercicio, mayor tamaño cardíaco evaluado por índice cardiotorácico y menor FEVI. Este último parámetro fue de 29.2% en los pacientes sin episodios tromboembólicos y de 25.9% en aquellos que sí los habían padecido.En el estudio SOLVD se analizaron la incidencia y el riesgo relativo crudo de episodios tromboembólicos de acuerdo con el sexo y la FEVI. Esta última se relacionó significativamente con los episodios tromboembólicos en las mujeres pero no en los hombres. En las mujeres, una disminución del 10% en la FEVI se asoció con un incremento del 58% en el riesgo de episodios embólicos. Este hallazgo podría deberse a diferencias entre los sexos en lo que respecta a los sistemas de coagulación y fibrinólisis o a efectos de las variaciones hormonales.Los datos más concluyentes en este tema provienen de un análisis reciente en el estudio SAVE. En este análisis se evaluó el riesgo cumulaativo de apoplejía a largo plazo y su relación con el grado de disfunción ventricular izquierda luego del infarto de miocardio. Los pacientes incluidos en el estudio SAVE fueron seguidos, en promedio, durante 42 meses. Su edad promedio era de 69 años y el 36% había sufrido previamente un infarto de miocardio. La FEVI media era del 31%, y el 10% de los pacientes tenía fibrilación o aleteo auricular como complicación del infarto miocárdico. Doce de los 2231 pacientes incluidos en el estudio SAVE habían sufrido apoplejía aguda como complicación del infarto miocárdico antes de ingresar al estudio. Durante el seguimiento, otros 91 pacientes tuvieron una apoplejía fatal o no fatal, y en 10 de estos casos el accidente cerebrovascular fue considerado la causa inmediata de la muerte. La frecuencia acumulada de apoplejía a 5 años para todos los pacientes del estudio SAVE fue del 8.1%, y la tasa normalizada, de 1.5% por paciente por año de seguimiento. En el 96% de los pacientes con apoplejía confirmada por tomografía computada o resonancia magnética, el accidente cerebrovascular era de origen isquémico y sólo en 2 casos hubo hemorragia cerebral. Entre los indicadores de pronóstico univariados de apoplejía detectados en este análisis se incluyen la edad avanzada, FEVI reducida, presencia de fibrilación o aleteo auricular, ausencia de terapia anticoagulante o de uso de aspirina y falta de terapia trombolítica. Para determinar el umbral de reducción de la FEVI en el cual se producía un incremento de la tasa de apoplejía, los participantes en el estudio fueron divididos en 3 subgrupos sobre la base de este parámetro. La tasa total acumulada de apoplejía fue de 8.9% para los pacientes con FEVI menor al 28%, de 7.8% para los pacientes con FEVI de entre 29% y 35% y de 4.1% para aquellos con FEVI superior al 35% (p= 0.01).En el análisis multivariado, los factores independientes de riesgo de apoplejía incluyeron una FEVI disminuida, la edad avanzada, y el hecho de no usar aspirina y agentes anticoagulantes. La asignación aleatoria a tratamiento con captopril y el uso de agentes trombolíticos para tratar el infarto miocárdico inicial no influyó sobre el riesgo de apoplejía durante el seguimiento. La presencia de fibrilación auricular antes de la asignación aleatoria no constituyó un factor de riesgo independiente a largo plazo en este análisis. Es importante destacar que se observó un incremento del 18% en el riesgo de apoplejía por cada reducción del 5% en la FEVI en el momento de la asignación aleatoria al tratamiento.Según estos datos, la magnitud de la disfunción ventricular izquierda parece ser un factor pronóstico independiente e importante de apoplejía. Al parecer, los pacientes con mayor reducción de la función ventricular izquierda tienen mayor riesgo de sufrir un episodio de tromboembolismo. Si se toma como referencia el estudio SAVE, la tasa acumulada de apoplejía fue dos veces mayor en los pacientes con FEVI inferior al 28% que en aquellos con FEVI superior al 35%.Reducción de riesgo de apoplejía con la terapia anticoagulante.En varios estudios, incluyendo el análisis de Dunkman y colaboradores en la experiencia V-HeFT II y el de Dries y colaboradores en el ensayo SOLVD, no se demostró que la terapia anticoagulante ejerza beneficio alguno en pacientes con ICC. En estos estudios, los episodios tromboembólicos arteriales y venosos no fueron establecidos por protocolo y no fueron sometidos a revisión para su posible reclasificación. Además, el tratamiento con agentes antiplaquetarios y anticoagulantes no fue aleatorizado ni en modo ciego. En el análisis multivariado del estudio SAVE, los efectos protectores de la terapia anticoagulante para reducir la tasa de apoplejía fueron evidentes en los 3 tercilos de FEVI definidos para tal fin. Para valores de FEVI inferiores al 28%, el riesgo relativo fue de 0.16, para valores de entre 28% y 35% el riesgo relativo fue de 0.46 y para valores superiores al 35% el riesgo relativo fue de 0.36. Los efectos beneficiosos de la aspirina fueron observados tanto entre los pacientes con los menores valores como en aquellos con valores intermedios de FEVI. El efecto de la edad sobre el riesgo de apoplejía siguió siendo significativo entre los tercilos. En el análisis multivariado, ningún otro factor de riesgo ejerció un efecto significativo sobre el riesgo de apoplejía luego de que se ajustaran los datos en función de la FEVI.Los resultados del estudio SAVE son muy contundentes en cuanto a la reducción del riesgo de apoplejía cuando se los compara con los de otros estudios sobre terapia anticoagulante posterior al infarto de miocardio. En los estudios Warfarin Re-Infarction Study (WARIS) y Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (ASPECT), la tasa total de apoplejía para todo el grupo fue de 3.6% y de 5.3%, respectivamente, con una reducción total en la incidencia de apoplejía con warfarina del 39% y el 55%.En un estudio reciente se evaluó la relación existente entre la anticoagulación con warfarina y la supervivencia en pacientes con disfunción ventricular izquierda. Los datos de los pacientes incluidos en el estudio SOLVD fueron revisados y analizados. El uso de anticoagulación con warfarina se asoció con una reducción significativa de la mortalidad por toda causa y del riesgo de muerte o de internación hospitalaria por insuficiencia cardíaca. El efecto beneficioso de la anticoagulación sobre la supervivencia no se vio significativamente influenciado por la presencia de fibrilación auricular, la edad, la FEVI, la clase funcional según la New York Heart Association o la etiología.