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En la gran mayoría de tales listas explícitas las causas de muerte para un grupo de recién nacidos son incluídas en la misma categoría de «causas de origen perinatal», lo que imposibilita cualquier análisis más profundo. Además, es posible que con el uso de criterios explícitos no se logre clasificar adecuadamente a los casos que difieren del promedio.El propósito de este estudio es comparar dos métodos para la identificación de muertes perinatales prevenibles. El primero emplea una lista para evaluar defunciones infantiles, haciendo una distinción entre la mortalidad neonatal y la posneonatal y clasificando los casos como prevenibles, posiblemente prevenibles y no prevenibles; esta lista fue elaborada por Herman y colaboradores (1). El segundo se basa en la evaluación del Comité de Mortalidad Perinatal del Instituto Nacional de Perinatología. En el Instituto Nacional de Perinatología (INPer) una institución de tercer nivel de atención ginecológica, obstétrica y neonatal ubicada en la Ciudad de México, la identificación de las causas de muerte perinatal se hace a través del análisis individual de cada caso por un comité multidisciplinario formado por obstetras, neonatólogos, infectólogos, patólogos y especialistas en estadística. Este emite un dictamen sobre las posibilidades de prevención, responsabilidades involucradas, proceso de la atención y problemas de estructura.Para el desarrollo del presente estudio se utilizó la base de datos generada por el COMOPer, con casos registrados desde el primero de enero de 1987 hasta el 31 de julio de 1994. Todas las defunciones perinatales fueron incluídas (n=2 504) inicialmente, exceptuando a los neonatos que fueron admitidos en el INPer después del nacimiento. A pesar de que se pretendía clasificar todas las defunciones perinatales siguiendo la lista de criterios explícitos propuesta por Herman y colaboradores (1), sólo se pudieron incluir las defunciones neonatales (n=1 337), debido a que esta clasificación no comprende las defunciones fetales, y en lo que respecta a las defunciones infantiles solamente dos se adecuaron a la lista.La primera parte del análisis comparativo incluye pruebas de validez mediante el cálculo de la sensibilidad y la especificidad utilizando el dictamen emitido por COMOPer como patrón de referencia. La confiabilidad entre ambos métodos fue medida con la Kappa de Cohen.En la segunda parte del análisis se incluyeron todas las defunciones neonatales (exceptuando aquellas con responsabilidad materna asignada que en total fueron 44), por lo que el número que resta para esta etapa del análisis es de 1 296 neonatos. El propósito de esta fase es evaluar tanto el número como las causas de muerte de aquellos casos que no pudieron ser clasificados por la lista de Herman, así como para determinar la frecuencia de muertes que según COMOPer tenían alguna responsabilidad (profesional o institucional), y que fueron clasificados como no prevenibles o posiblemente prevenibles al utilizar la lista de Herman. Este proceso se realizó asumiendo que los casos con al menos una de las responsabilidades antes mencionadas, las cuales están directamente relacionadas con deficiencias en la calidad de la atención, eran muy probablemente prevenibles.La lista de Herman pudo aplicarse a tan sólo el 56% de las defunciones neonatales (n=749). De acuerdo con esta lista, 2.6% de las defunciones fueron clasificadas como no prevenibles; 40.6%, como posiblemente prevenibles; 12.7%, como prevenibles, y el resto no pudo clasificarse. De acuerdo con COMOPer, el 28.9% de todas las defunciones neonatales fueron prevenibles, 70.2% fueron no prevenibles y en 0.9% de los casos no se pudo establecer con certeza la clasificación. De las 231 defunciones que el COMOPer juzgó prevenibles, sólo el 38% fueron clasificadas como tales al utilizar la lista de Herman, mientras que el 1.7% fueron catalogadas como no prevenibles y 60.2%, como posiblemente prevenibles. Solamente en el 6% de las muertes que el COMOPer calificó como no prevenibles hubo acuerdo con la clasificación de Herman, mientras que el 78.6% fueron clasificadas como posiblemente prevenibles y el 15.4%, como prevenibles, lo que mostró una concordancia extremadamente baja (Kappa de Cohen = 0.30) (Cuadro I). Se calculó la validez excluyendo a las defunciones que no pudieron ser clasificadas sin ambigüedad. Se obtuvo una sensibilidad de 96% y una especificidad de 28%.ComentariosLa estricta adherencia a criterios explícitos puede conducir a la omisión de casos que difieren del promedio y que por tanto requieren de una evaluación individual, tomando en consideración todos los episodios que rodearon el deceso. La combinación de criterios explícitos e implícitos puede conducir a una evaluación más precisa. Este estudio subraya la importancia de que haya un método para clasificar las defunciones, en el que se asegure la evaluación individual de los casos por parte de un Comité de Mortalidad Perinatal. En el caso del COMOPer, se establece la distinción entre las defunciones prevenibles y las no prevenibles, partiendo del análisis de cada caso en particular y tomando en cuenta, además, el apego a las normas institucionales (2). La lista diseñada por Herman y colaboradores (1) no considera a las defunciones fetales, de tal manera que un importante porcentaje de nuestras muertes perinatales no pudieron ser clasificadas; aun mas grave, casi la mitad de las muertes neonatales (44%) no pudieron clasificarse siguiendo este método debido a que las causas de tales fallecimientos no están incluidas en la lista. Esta cifra es similar a la encontrada por Heineken y cols. (3), y se debe fundamentalmente a que las listas no son exhaustivas. De las defunciones clasificadas, la mayoría (72.4%) correspondió a la tercera categoría presentada por Herman y cols. (1), es decir a la denominada «posiblemente prevenible». Esto evita que los trabajadores de la salud hagan juicios sobre la calidad de la atención médica y, por tanto, que sugieran cualquier estrategia para mejorarla. Una lista como la de Herman podría, sin duda, ser útil para evaluar grandes bases de datos e identificar los casos en los que se sospecha que la atención es inadecuada, los cuales podrán someterse posteriormente a investigaciones más específicas, es decir, utilizarse como método de tamizaje. Sin embargo, las listas explícitas deben tener en cuenta las patologías locales mas frecuentes, de tal manera que al menos la mayoría de las defunciones puedan ser clasificadas correctamente. También deben considerar las políticas locales de salud, por ejemplo la legislación en torno al aborto, que podría conducir a la categorización de las genopatías como no prevenibles o prevenibles, según la situación legal imperante.En cualquier caso, las clasificaciones a priori pueden apoyar el desarrollo de indicadores gruesos de calidad de la atención médica a nivel geográfico, lo que sin embargo parece tener muy poco beneficio en el ámbito hospitalario (4). En este último caso es muy importante identificar las deficiencias de la calidad de la atención médica con el fin de mejorarla, para lo que se requiere un análisis cuidadoso e individualizado de cada deceso por parte de un grupo multidisciplinario de expertos.ConclusionesCon mucha frecuencia una muerte perinatal no está dada por una única entidad nosológica sino por la combinación de varias de ellas, así como por la influencia de múltiples factores de riesgo: sociales, económicos, biológicos, de atención, etc. Es por ello que el etiquetar una muerte como prevenible o como no prevenible tomando como base la causa básica de muerte, sin tomar en cuenta todos los demas episodios que la rodean, resulta impreciso e inflexible. Esto se demuestra al analizar causas de muerte que Herman y colaboradores (1) establecen como prevenibles, y que COMOPer dictamina en ocasiones como prevenibles y en otras como no prevenibles (Cuadro II), aun controlando por peso al nacer o edad gestacional; por ejemplo, el síndrome de dificultad respiratoria, en el que de acuerdo con Herman 62 defunciones resultarían prevenibles o posiblemente prevenibles, en tanto que según COMOPer 33 serían prevenibles y 29 no prevenibles. Por ello es que consideramos que de ser posible, el análisis detallado e individual de los decesos es la mejor opción, ya que permite identificar los errores en el manejo de los pacientes (5). Es a través de este análisis detallado que se pueden reconocer causas múltiples de muerte y tal vez lograr identificar patrones de morbilidad perinatal y materna, entre los que seguramente podrán distinguirse los prevenibles de los no prevenibles. No hay que olvidar que el reconocimiento de la preventibilidad de una muerte es sólo el primer paso de muchos que habrán de seguirse para que la calidad de la atención pueda mejorarse y garantizarse, asegurando una menor mortalidad perinatal y obstétrica. Lo importante no es la taxonomía per se sino la capacidad de traducir esta clasificación en acciones concretas en pro del bienestar de los pacientes. Tales acciones no pueden surgir sino de la evaluación de los procesos de atención, así como de las múltiples causas que conducen a la muerte, incluyendo las entidades de origen materno, y como ya se mencionó, los factores de riesgo que las acompañan.El estudiar sólo las defunciones tiene limitaciones, ya que al no contarse con la información de los sobrevivientes resulta difícil, si no imposible, determinar cuáles son los factores que hacen que unos individuos con una entidad determinada mueran y otros no. Por ello es que la siguiente etapa sería la de analizar, con el mismo esquema que el de las defunciones, los casos de neonatos sobrevivientes.Para lograr efectos útiles y perdurables sobre la calidad de la atención se requiere de esfuerzos múltiples y la búsqueda de los caminos más prácticos, de tal manera que se obtenga una buena relación entre costos y beneficios en las acciones emprendidas, tanto para la evaluación como para el control y la toma de decisiones.