Artículo completo
La supervivencia promedio a 5 años aumentó de 5.4% (desde 1958 a 1970), hasta 11.9% (de 1971 a 1982) y finalmente, a 46.2% (entre 1983 y 1994), lo cual se correlacionaba bien con el aumento del número de tumores pequeños en las series, del porcentaje de resecciones limitadas, de repetición de las resecciones para los casos de recurrencias y de resecciones en segundo estadío. Los temas y debates clave que deben tratarse incluyen los siguientes: a) –es realmente rentable el rastreo del CHC; b) –existe algún límite para la repetición de la resección de la recurrencia subclínica; y c) –es realmente necesaria la resección secuencial después de la citorreducción eficaz con terapia multimodalHoy se acepta universalmente que en la resección de CHC pequeños se consiguen supervivencias a largo plazo mucho más prolongadas que en los grandes. Sin embargo, el programa de rastreo para el CHC ha sido tema de debate durante décadas. Recientemente, en nuestra institución se realizó un estudio prospectivo sobre la detección precoz en residentes urbanos de Shanghai, de 35 a 55 años, y con evidencia de infección por el virus de la hepatitis B o con enfermedad hepática crónica. El estudio controlado aleatorizado incluía un grupo de detección (n=8 109) y otro de controles (n=9 711). Se investigó la alfafetoproteína en el suero de los sujetos del grupo de detección, y se realizó ecografía cada 6 meses, tratándose a los individuos con CHC en nuestra institución. Este estudio se acerca al punto final, y los últimos resultados preliminares son alentadores. La comparación entre los grupos de detección y de control reveló la presencia de CHC en 50 pacientes y 31 en los controles, mientras que el 80% de los individuos se encontraban en estadío subclínico del CHC (0% en los controles). Por otra parte, en el primer grupo el tamaño era pequeño en el 22% de los casos (0% en el otro grupo). Entre los sujetos se resecaron el 80% de los tumores, y en el grupo control, sólo el 12.9%. En cuanto a la supervivencia, al cabo de 1 año fue de 81.6% en los pacientes y de 29.6% en el grupo control,; a los 2 años fue de 73.7% en el primer grupo y de 29.6% en el segundo, y a los 3 años, de 73.7% y de 0%, respectivamente. El margen de tiempo se calculó en 0.45 años. El costo para detectar CHC en estadío subclínico fue de RMB 12 600 (U$ 1 500). En estas series, la frecuencia de detección por cada 100 000 (616.6 durante 3 años) fue similar a la publicada en la bibliografía (Chen y colaboradores, 1982; Zhu & Lu, 1983; Heyward y colaboradores, 1985; Yang & Tang, 1986). La proporción de CHC subclínicos y la tasa de resecabilidad en estas series también eran similares a las publicadas, o las superaban. Algunos ­7É3 investigadores sugirieron que la detección del virus de la hepatitis B en los portadores de China utilizando AFP & US es útil para detectar el CHC en estadío precoz, para aumentar la tasa de resección y para prolongar la supervivencia con rentabilidad aceptable. A mi entender, hay dos puntos muy importantes respecto del rastreo de CHC: uno es prestar atención a los pacientes con CHC detectados en la segunda o la tercera vuelta del rastreo pero no en la primera; en la primera sólo 3 de los 9 sujetos detectados se encontraban en estadío subclínico, pero en la segunda y en la cuarta lo estaban 26 de 29 enfermos. El segundo punto consiste en el tratamiento adecuado y eficaz para todos los pacientes detectados. Por supuesto, sería necesario realizar un estudio de seguimiento más prolongado para poder extraer una conclusión final válida.–Existe alguna limitación para repetir la resección de la recurrencia subclínica Está claro el papel de la reiteración en el caso de la recurrencia subclínica o la metástasis pulmonar solitaria. Como publicamos en nuestra institución, la tasa de supervivencia de 90 pacientes sometidos a reintervención fue significativamente mejor que la de los 95 tratados mediante otros métodos paliativos: la tasa de supervivencia a 5 años era del 63.4% comparada con el 28.6% de la primera resección y el 40.8% vs. 2.2% después de la recurrencia. Desafortunadamente, con el análisis del modelo de integración del ADN del virus de la hepatitis B y el genotipo p53 también demostramos que existía un origen tanto unicéntrico como multicéntrico para los CHCs recurrentes. Es más, las características biológicas del CHC desempeñan un papel importante en la recurrencia del CHC: se produjo invasión vascular incluso en los tumores muy pequeños. Por lo tanto, las limitaciones de la reiteración de la resección para la recurrencia subclínica incluyen el origen multicéntrico y la invasividad del CHC. Esta es la causa por la que algunos pacientes sometidos incluso a 2 o 4 resecciones solamente consiguen una prolongación limitada de la supervivencia, y estos sujetos fallecieron, con el tiempo, por cáncer. Para superar el origen multicéntrico es necesaria la prevención primaria, que es un tema particularmente complicado. Para dominar la invasividad del CHC, el enfoque biológico representa una esperanza, aunque también es un tema delicado. Es por ello que en nuestra institución se han estudiado especialmente la recurrencia y las metástasis del CHC. Se han probado los factores relacionados con la invasividad a nivel molecular, incluyendo los oncogenes, los genes supresores tumorales, los factores de crecimiento, las relaciones de la matriz extracelular, de la adhesión celular y de la angiogénesis; el modelo de CHC humano se ha establecido utilizando implante ortotópico de tejidos histológicamente intactos; también se ha intentado realizar intervenciones experimentales sobre el crecimiento tumoral y las metástasis en este modelo. Sin embargo, la reiteración de la resección para la recurrencia subclínica sigue siendo eficaz para prolongar la supervivencia incluso después de progresar en las áreas anteriormente mencionadas.–Se necesita realmente efectuar la resección después de la citorreducción eficaz con terapéutica multimodal La citorreducción y la resección secuencial del CHC inicialmente ­7É3 irresecable constituyen un nuevo enfoque para una parte del CHC irresecable, que permitió obtener resultados a largo plazo muy prometedores. Nuestros últimos datos muestran que la supervivencia a 5 años de 90 pacientes con citorreducción mediante cirugía (ligadura de la arteria hepática más cateterización con infusión intraarterial utilizando quimioembolización o radioinmunoterapia) seguida por resección secuencial fue del 72%, y del 56% en el grupo de 65 enfermos con citorreducción no quirúrgica usando quimioembolización arterial transcatéter seguida de resección secuencial. El análisis de las muestras quirúrgicas de la resección secuencial sugiere que ésta es realmente necesaria, ya que alrededor del 70% de los especímenes quirúrgicos en ambos grupos mostraban la presencia de cáncer residual, incluso entre los enfermos con alfaproteína normalizada.Basándonos en nuestros datos hospitalarios, consideramos evidente que el CHC ha pasado de ser incurable a ser parcialmente curable. Hemos tratado a 274 individuos que han sobrevivido más de 5 años después de la cirugía del CHC, lo que representa una cifra alentadora. Sin embargo, las estrategias deberían dirigirse todavía a ciertos temas como las características biológicas del CHC y otras como la cirrosis coexistente, particularmente de Child C.