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Durante las últimas dos décadas se ha documentado que las personas no fumadoras también presentan una importante morbimortalidad por la exposición al humo tabáquico en ambientes cerrados habitados por fumadores. Son los denominados «fumadores pasivos», «involuntarios» o «de segunda mano». Actualmente el humo tabáquico constituye el principal contaminante atmosférico de los ambientes domésticos y profesionales. Entre las poblaciones con mayor riesgo de exposición al tabaquismo pasivo se destaca la época pediátrica. Especialmente vulnerable es el segmento comprendido entre el período fetal y los primeros años de vida pues a la inmadurez anatómica y fisiológica se añade el mayor tiempo de exposición ambiental doméstica.Los pediatras debemos tener muy claro el alcance de nuestra especialidad, que debe incluir todo el proceso del crecimiento y desarrollo físico y psicosocial que comienza en el período fetal y finaliza con el inicio de la edad adulta. Las actuaciones y las responsabilidades deben comenzar con el feto y extenderse hasta los 21 años. Una de la tareas básicas es proteger, vigilar y cuidar la salud de los pacientes. Todos los pediatras debemos conocer los efectos dañinos del tabaco y las modalidades terapéuticas, para, desde una situación modélica, informar, asesorar y conseguir que los padres y familiares abandonen el hábito tabáquico, así como que nuestros adolescentes rechacen esta letal drogadicción.Modalidades TerapéuticasEl tabaco produce dos tipos de dependencia. La física está condicionada por la nicotina, cuya interrupción producirá los síntomas y signos físicos del síndrome de abstinencia. La dependencia psicológica está producida por el hábito a los factores acompañantes. Las modalidades terapéuticas deben tener en cuenta las dos formas de adicción para obtener resultados satisfactorios. Las principales modalidades son las siguientes:Información MédicaLa información o consejo médico forma parte de la función educadora ineludible que debe ejercer todo médico ante el tabaquismo. Consiste en aconsejar el abandono del consumo tabáquico entre los padres y familiares adictos por los efectos pasivos sobre los niños y activos sobre ellos mismos. Para su mayor eficacia es conveniente que la información sea modélica, seria, sencilla, breve, individualizada e idónea. Las madres son más receptivas durante los embarazos y épocas de lactancia; los padres, en las enfermedades infantiles causadas por el tabaquismo pasivo; y los preadolescentes, en las revisiones de salud escolar y medicina deportiva. Las técnicas para dirigirse a los adolescentes incluyen hacerlo de manera informal, no establecer juicios y no tomar notas. Como norma pida a los adolescentes que comenten las razones que tienen para fumar y sus fundamentos. La información médica tiene una eficacia de 5% que aumenta al doble si se acompaña de un seguimiento programado y se estimula a mantener la abstención.Una premisa necesaria para lograr la cesación definitiva es que el fumador se mentalice y comprometa firmemente a dejar de fumar. Conseguirlo dependerá de su fuerza de voluntad, en relación directa con su motivación, y de la ayuda que reciba de los profesionales sanitarios.Terapia FarmacológicaConstituida por los fármacos destinados a combatir los efectos del síndrome de abstinencia física a la nicotina, está formada por dos grupos: terapia nicotínica y no nicotínica.Los médicos disponen de cuatro tipos de medicación liberadora de nicotina: chicle, parche, spray nasal e inhalador bucal de nicotina. Ninguno de estos métodos administra los mismos niveles de nicotina arterial sistémica que el cigarrillo, pero teóricamente los dos últimos son los que fisiológicamente presentan mayor similitud, ya que administran la nicotina a las mismas superficies mucosas expuestas en los fumadores. Para mejorar su utilidad se necesitan datos con respecto a la duración óptima del tratamiento, dosis adecuada y forma de reducción. Se han publicado informes sobre abstenciones al año de evolución de hasta 35% a 40%, pero realizados por médicos que además de ofrecer una información sanitaria satisfactoria programan visitas de seguimiento e instruyen sobre la prevención de las recaídas.La terapia no nicotínica reúne diversos fármacos destinados a reducir los síntomas fisiopsicológicos derivados del síndrome de abstinencia, o provocar la aversión contra el tabaco. Entre ellos se destacan los antidepresivos doxepina y clonidina, y especialmente la bupropiona, con resultados prometedores.Terapia psicológicaEstá constituida por métodos basados en las modificaciones de la conducta para combatir principalmente la dependencia psicológica del hábito tabáquico y al mismo tiempo reforzar el convencimiento de abandonar el tabaquismo. Los diferentes métodos de terapia conductual se pueden agrupar en dos tipos de procedimientos; los que avalan un refuerzo positivo de la voluntad que han demostrado ser eficaces, y las llamadas terapias «aversivas», que buscan un refuerzo negativo del comportamiento y que no han evidenciado su utilidad. La hipnosis, método controvertido que combina la tendencia positiva con la aversiva puede ser útil en determinadas situaciones.RecaídasConstituyen el principal obstáculo con que se encuentran los médicos y los fumadores que intentan dejar el consumo tabáquico. Se deben a la poderosa drogadicción que genera el tabaquismo, y ocasionan que el 70% a 80% de los pacientes en tratamiento retorne al hábito a los pocos meses de su cesación. El riesgo de recaída va disminuyendo con el paso del tiempo pero incluso un tercio de los fumadores abstinentes al año recaen posteriormente. Todo programa de cesación debe tener en cuenta las recaídas y tratar de evitarlas.Comentarios FinalesTodo profesional sanitario y especialmente los pediatras deben ser coherentes ante la grave epidemia silenciosa que es el tabaquismo activo y pasivo. Su actitud modélica reforzará las probabilidades de que los niños habiten en domicilios libres de humo tabáquico. Ante los padres y familiares fumadores no existe ningún tratamiento ideal pero sí un denominador común: «es imprescindible la correcta información que genere la suficiente mentalización y motivación para que el fumador se comprometa realmente a dejar el hábito». El método más eficaz es la combinación de información médica con el consiguiente mantenimiento, terapia nicotínica y apoyo psicológico. Finalmente debemos recordar que el tratamiento más eficaz, disponible, económico y saludable es conseguir que los jóvenes rechacen esta poderosa y mortal drogadicción. Ello se logra mediante actuaciones concretas y periódicas aplicables a partir de los 5 años de edad y mantenidas hasta el final de la segunda década.