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Los resultados comunicados al respecto han sido contradictorios. Ello se debería, en parte, al uso de sistemas de EMI que no aseguran la mantención de la carga de entrenamiento porque emplean resistencias dependientes del flujo sin controlar el patrón respiratorio. Este problema no ocurre con los sistemas de tipo umbral que permiten mantener una misma carga dentro de un amplio espectro de flujos. Nuestra hipótesis fue que el EMI con carga umbral puede mejorar la capacidad de ejercicio a través de sus efectos positivos sobre la función de los músculos inspiratorios. Con este propósito estudiamos sus efectos sobre la disnea, la capacidad para caminar y el costo metabólico del ejercicio.Estudiamos a 20 pacientes con EPOC avanzada en etapa estable con edades de entre 56 y 76 años y FEV₁/FVC 36±2% (X±ES), que fueron entrenados con una válvula de tipo umbral (HealthScan products Inc., NJ, USA) usando aleatoriamente una carga correspondiente al 30% (grupo 1) o 10% (grupo 2) de la presión inspiratoria máxima (PIMax). Este último fue considerado grupo control. Los pacientes se entrenaron en su domicilio, por 15 minutos dos veces al día durante 10 semanas, y fueron controlados una vez por semana en el laboratorio para evaluar la PIMax y asegurar la mantención de la magnitud de la carga. Los criterios de inclusión fueron: estabilidad de la enfermedad, disnea durante las actividades de la vida diaria, FEV₁/FVC de menos de 60% y ausencia de cualquier enfermedad que pudiera interferir con la capacidad de ejercicio.Antes del EMI los pacientes fueron estudiados en tres ocasiones durante 4 semanas para obtener los valores basales. Durante el período de estudio se mantuvo el tratamiento broncodilatador en los dos grupos de pacientes y se administraron antibióticos durante las infecciones. La presión inspiratoria máxima fue medida al nivel de CRF en forma semiestática y registrada en un inscriptor lineal. La disnea se evaluó en condiciones basales empleando la escala de Mahler y cols. El efecto del EMI se evaluó con el índice de transición de la disnea que califica con números positivos la mejoría y con negativos, el deterioro. Los cambios en la tolerancia al ejercicio se evaluaron registrando la distancia que el paciente podía recorrer en 6 minutos y con una prueba de ejercicio progresivo en bicicleta ergométrica. Durante el ejercicio se midió y se registró continuamente la ventilación minuto (VE), el consumo de O₂(VO₂), la frecuencia cardíaca y la saturación arterial de O₂. Se evaluaron los cambios en VE y VO₂ con la carga máxima de ejercicio y con 75 kpm, carga que todos ­7É3 los pacientes pudieron tolerar. El esfuerzo respiratorio se evaluó durante la caminata en 6 minutos y durante el ejercicio, utilizando la escala psicofísica de Borg.La PIMax aumentó significativamente en ambos grupos, y si bien el aumento fue mayor en el grupo entrenado con la carga mayor (6.8±0.48 kPa a 9.2±0.54 kPa vs. 6.4±0.47 a 7.6±0.48 kPa en el grupo 2) la diferencia entre ambos grupos a las 10 semanas de EMI no alcanzó significación estadística.Con respecto a la disnea, antes del EMI los dos grupos presentaban grados similares, y a las 10 semanas mejoró en +3.8±0.6 puntos en el grupo 1 y en +1.7±0.6 en el grupo 2 (p<0.04). En cuanto al ejercicio físico, en el grupo 1 la distancia recorrida en 6 minutos aumentó desde 303±34 m a 417±34 m (p<0.01), junto con una disminución significativa del esfuerzo respiratorio (p<0.05). En el grupo 2 no hubo cambios significativos en estos dos índices.La carga máxima de ejercicio tolerada, que estaba igualmente disminuida en ambos grupos, no mejoró con el EMI. Sin embargo, en el grupo 1 la VE y el VO₂ disminuyeron significativamente, sin que se observaran cambios en el grupo 2. Para la carga submáxima de 75 kpm también se observó una caída de la ventilación y del VO₂ en el grupo 1, observándose una estrecha correlación entre ambos cambios (r=0.92; p.001).Los resultados de este estudio demuestran que el EMI con una carga umbral correspondiente al 30% de la PIMax, además de aumentar la PIMax mejora la disnea, incrementa la distancia que los pacientes pueden caminar y reduce el costo metabólico de un ejercicio submáximo. En cambio, el EMI con una carga de 10% sólo indujo un aumento de la PIMax.Consideramos que las diferencias observadas no pueden ser atribuidas a diferencias entre los dos grupos, ya que sus características iniciales eran semejantes. Tampoco puede invocarse como razón que la motivación haya sido diferente, ya que los operadores ignoraban la magnitud de la carga aplicada a cada paciente. La posibilidad de un efecto de aprendizaje en la maniobra parece poco probable, ya que no se observó ninguno durante las 4 semanas del período previo al EMI. Además, el efecto sobre la PIMax fue dependiente de la magnitud de la carga empleada. El efecto del EMI sobre la disnea fue también mayor en el grupo entrenado con la mayor carga, sin que se encontrara correlación con el aumento de la PIMax. La falta de correlación observada en este estudio puede explicarse por el carácter multifactorial de la disnea.La disminución del consumo de O₂ en ejercicio observada en los pacientes entrenados con carga suficiente puede explicarse por la disminución de la ventilación del ejercicio después del EMI. Cabe destacar que en nuestros pacientes, antes del entrenamiento, el consumo máximo de O₂ alcanzado en ejercicio se hallaba levemente disminuido con respecto al valor teórico correspondiente y, en cambio, la máxima carga de ejercicio tolerada fue muy baja. Esta discrepancia podría explicarse porque los sujetos no estaban suficientemente entrenados o bien por el alto consumo de oxígeno de los músculos respiratorios que se ha demostrado en estos pacientes.El mecanismo por el cual disminuye la ventilación para un ­7É3 determinado nivel de ejercicio no se puede explicar con nuestros datos, pero podemos especular que, por la mejoría de la disnea, los pacientes aumentaron las actividades de la vida diaria y lograron algún grado de entrenamiento general. Se ha demostrado que el entrenamiento físico en estos enfermos disminuye la lactacidemia del ejercicio, con la consiguiente disminución del estímulo ventilatorio y como consecuencia de la VE. Otro mecanismo que puede explicar el menor VO₂ del ejercicio es un aumento de la eficiencia de los músculos inspiratorios, ya sea por reclutamiento de músculos más eficientes o por un aumento global de la eficiencia de los músculos ventilatorios. La disminución del costo metabólico del ejercicio de las extremidades superiores después de su entrenamiento selectivo, comunicada por Couser, está de acuerdo con esta hipótesis. Por otra parte, se ha demostrado, en atletas y en sujetos normales sedentarios, que el EMI con hiperventilación isocápnica aumenta la tolerancia a la fatiga de los músculos ventilatorios y de la capacidad general de ejercicio, junto con una menor acidosis láctica, VE y VO₂.En resumen, los resultados de este estudio demuestran que el EMI, empleando una carga umbral de 30% PIMax, alivia la disnea, mejora la capacidad para caminar y reduce el costo metabólico del ejercicio en pacientes con EPOC avanzada. Este último efecto puede deberse a la reducción de la VE en ejercicio o algún grado de entrenamiento general producido por el EMI.Este estudio forma parte de una línea de investigación sobre el efecto y posibles mecanismos de acción del entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes con EPOC avanzada. Hasta el momento el EMI continúa en etapa de investigación, porque los resultados comunicados han sido contradictorios. Un metaanálisis publicado en 1992 no demostró, en general, ventajas del entrenamiento muscular inspiratorio sobre los grupos control. Este estudio, sin embargo, incluyó un número importante de trabajos en los que se emplearon resistencias inspiratorias, dependientes del flujo, sin controlar el patrón respiratorio. Analizando separadamente aquellos estudios en los cuales se empleó una carga de resistencia con control del patrón respiratorio o cargas umbrales, se observaron efectos positivos significativos mayores que en el grupo control. Hasta el momento se desconoce cuál es la carga óptima de entrenamiento. En varios estudios se emplean cargas altas, superiores a 50% de la PIMax, con el propósito de lograr un aumento de la fuerza muscular inspiratoria, pero nosotros hemos preferido usar un 30%, basados en trabajos de Larson y colaboradores. Con esta carga no sólo aumenta la fuerza sino que, además, se incrementa la potencia muscular inspiratoria. Esto se produce por aumento del flujo inspiratorio, lo que estaría asociado a una mayor velocidad de contracción de estos músculos. Como la ventilación está estrechamente relacionada con la potencia, resulta más importante aumentar ésta, y no sólo la fuerza. Se puede argumentar que esta carga es muy pequeña, pero recientemente se ha demostrado en ratas que el EMI, con cargas aun inferiores a las empleadas en nuestros estudios, producen los cambios mecánicos, histológicos y enzimáticos a nivel del diafragma que induce el entrenamiento. Tampoco se conoce cuál es el mejor esquema de EMI ni la duración ­7É3 de su efecto. Nosotros hemos evaluado el efecto de cruzar las cargas después de 10 semanas, disminuyéndola en los entrenados con 30% y aumentándola en los entrenados con 10%. En estos últimos observamos un aumento progresivo de la PIMax, de la distancia recorrida en 6 minutos junto a mayor alivio de la disnea; en cambio, en el grupo en el que se disminuyó la carga de EMI se produjo una caída de la PIMax, junto a deterioro de la disnea, sin que se modificara la capacidad para caminar. Consideramos que aún quedan muchas dudas por resolver respecto del EMI en la EPOC, por lo que es necesario continuar trabajando en el tema con especial énfasis en los efectos clínicos, que constituyen el objetivo primordial de este procedimiento.