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En el control ginecológico, la vagina es el órgano externo peor estudiado. La mucosa vaginal no presenta zona de transformación ni tampoco contiene glándulas, razón por la cual las lesiones son poco profundas. Debe realizarse colposcopia vaginal en las siguientes circunstancias: ante la existencia de citología cervicovaginal alterada con colposcopia cervical negativa, ante una citología vaginal anómala en una paciente histerectomizada, en presencia de condilomatosis vulvar, vaginal o de la pareja, en aquellos casos de carcinoma «in situ» de cérvix o vulva, después de la realización de cirugía oncológica por carcinoma de cérvix o endometrio y, por último, ante cualquier hemorragia genital o en caso de antecedentes de exposición al dietilestilbestrol.2- ObjetivoEl objetivo del estudio fue analizar un grupo de pacientes con diagnóstico de VAIN evaluando parámetros tales como grado y frecuencia de la lesión, evolución natural de las lesiones de bajo grado, tasas de regresión espontánea y resultados del tratamiento aplicado, así como presencia de infección asociada por HPV.3 - Material y métodosAnalizamos a 21 pacientes con diagnóstico de VAIN en nuestro servicio de Ginecología. El diagnóstico de sospecha fue proporcionado por la citología y confirmado por colposcopia vaginal y examen histológico de la biopsia dirigida.De las 21 pacientes, 12 fueron diagnosticadas post-histerectomía, la cual fue practicada por patología benigna en 6 casos (28.57%), por patología benigna pero con presencia de infección por papilomavirus humano (HPV) en 4 casos (19.04%) y por carcinoma in situ de cérvix en 2 casos (9.52%). Las 9 pacientes restantes afectadas por VAIN (42.85%) presentaban lesiones simultáneas de CIN y VIN.A las pacientes con VAIN I se les realizó una nueva evaluación citológica y colposcópica tras un período de 6 meses; si ambas exploraciones eran negativas, se las emplazaba a controles semestrales por un período de dos años, y si éstos continuaban siendo negativos se procedía a control anual.Las pacientes con diagnóstico de VAIN II fueron tratadas mediante exéresis de la lesión con asa de diatermia en aquellos casos con lesiones únicas y localizadas, mientras que a las lesiones multicéntricas y extensas se les aplicó además 5-fluorouracilo.Las pacientes afectadas por VAIN III fueron tratadas también en función del tipo de lesión: mediante radioterapia cuando se trataba de lesiones multicéntricas o bien mediante exéresis con asa de diatermia junto con la aplicación de 5-fluorouracilo en caso de que la lesión fuese localizada.4 - ResultadosEl análisis de los distintos grados de VAIN proporcionó los siguientes datos: 47% eran VAIN I (10 casos); 42%, VAIN II (9 casos); y 9%, VAIN III (2 casos). El estudio histológico demostró que en el 100% de las lesiones había una lesión concomitante por HPV.De los 10 casos de VAIN, 4 experimentaron una lesión espontánea. Las pacientes afectadas por VAIN I que tras un período de 6 meses presentaron persistencia de la lesión fueron tratadas con exéresis mediante asa de diatermia en las lesiones localizadas y únicas (40% de los casos), o bien con 5-fluorouracilo si la lesión era multicéntrica y extensa (20% de los casos de VAIN I).Las pacientes con diagnóstico de VAIN II fueron tratadas mediante la exéresis de la lesión en aquellos casos con lesiones únicas y localizadas (63%), mientras que a las lesiones multicéntricas y extensas (37%) se les aplicó, además, 5-fluorouracilo.Por último, las 2 pacientes afectadas por VAIN III fueron tratadas también en función del tipo de lesión. Una paciente presentaba una lesión multicéntrica y extensa que fue tratada mediante radioterapia. La otra paciente presentaba una lesión única y localizada que fue tratada con exéresis con asa de diatermia junto con la aplicación de 5-fluorouracilo.El seguimiento de estas pacientes con una media de dos años objetivó la recidiva a los 6 meses de un caso de VAIN I extenso y multicéntrico. Asimismo, una paciente con VAIN II extenso sufrió una recidiva a los 9 meses.5 - DiscusiónLas neoplasias intraepiteliales de cérvix (CIN), vagina (VAIN) y vulva (VIN) presentan una historia natural similar, pues se diagnostican en una edad promedio relativamente joven, suelen ser lesiones multifocales y se asocian entre sí con una elevada frecuencia que algunos autores cifran entre el 60% y el 80%, pudiendo producirse dicha asociación sincrónica o metacrónicamente. Son todas ellas lesiones que se relacionan, además, con el cáncer escamoso invasivo y con la infección por HPV.A partir de los datos proporcionados por la literatura, parece evidenciarse que el VAIN de bajo grado muestra una alta tasa de regresión espontánea que alcanza, según algunos autores, hasta un 78%; nosotros observamos una tasa de regresión espontánea para VAIN I del 40%. Las lesiones VAIN I que persistieron fueron tratadas con 5-fluorouracilo si eran multicéntricas (40%), y con asa de diatermia si eran localizadas (20%).Las lesiones VAIN II fueron tratadas mediante asa de diatermia más 5-fluorouracilo cuando eran multicéntricas (37%), y con asa de diatermia en caso de ser localizadas. Por último, los casos de VAIN III fueron tratados con radioterapia (los multicéntricos, 50%) o bien con asa de diatermia más 5-fluorouracilo (los localizados, 50%).Es de destacar que el cien por ciento de las pacientes estudiadas presentaban infección por HPV, con independencia del grado de lesión y el patrón de presentación de ésta (multicéntrico o localizado). Sin embargo, en la literatura se ven reflejados dos tipos de lo que podríamos denominar patrones de presentación de las lesiones VAIN: aquellas lesiones multifocales, asociadas a infección por HPV, que generalmente aparecen en mujeres jóvenes, y las lesiones únicas y localizadas, de comportamiento más agresivo, que se presentan en edades más avanzadas y que no suelen hallarse infectadas por HPV con tanta frecuencia. Se trata de lesiones, estas últimas, que en algunos casos se encuentran asociadas a inmunodepresión o antecedentes de radioterapia.6 - ComentariosEl reto que plantea la neoplasia intraepitelial vaginal a los ginecólogos, anatomopatólogos y pacientes se hace cada vez mayor. A mi juicio, esto se debe a la existencia de varios interrogantes todavía sin resolver. He aquí algunos:1 - La lesión intraepitelial vaginal, –progresará a cáncer vaginal invasor, como habitualmente se cree ante neoplasias similares en el cérvix uterino Si esto sucede, –en qué proporción2 - –Cuál es el tratamiento más apropiado de la VAIN3 - –A qué se atribuye el aumento de la VAIN –Sólo al HPV –Existen otros cofactores4 - –Estamos sobrediagnosticando la VAIN como resultado de las alteraciones del HPV en el epitelio vaginalDesde que en 1952 Graham y Meigs publicaron, en un primer artículo, la descripción de dos casos de VAIN descubiertos 6 y 7 años después de realizar una histerectomía total por carcinoma in situ de cuello uterino, han aparecido diversos autores comentando la respuesta común del cérvix uterino, vagina y vulva, lo que sugiere una afección similar del tracto genital inferior o un desencadenante carcinogénico. Este hecho hace que deba ser investigada la posibilidad de una lesión vulvar ante la existencia (o antecedentes) de una neoplasia antiepitelial de cérvix o de vulva, aunque aquella sea menos frecuente.Habitualmente, las lesiones coexistentes son del mismo grado, aunque en la literatura se ha mencionado que el VAIN es más grave que el CIN hasta en un 20%; pero también puede desarrollarse VAIN como lesión preinvasiva de vagina después del tratamiento del carcinoma invasor de cérvix mediante radioterapia.Normalmente las lesiones vaginales deben descubrirse mediante citología, reconocerse por colposcopia (práctica que debe ser habitual en las indicaciones que se mencionan en el texto) y confirmarse el diagnóstico mediante biopsia.Respecto del tratamiento, se basa esencialmente en la escisión local del área afectada, aunque se complica cuando la superficie es muy amplia, y se llega a plantear desde una colpectomía superior (por mayor frecuencia de localización) hasta una vaginectomía.En la actualidad la aplicación exerética del tratamiento se complica por presentarse la enfermedad en edades más jóvenes, lo que condiciona el resultado funcional posterior de la vagina. Es por ello que la modalidad terapéutica ambulatoria con aplicación de pomada de 5-fluorouracilo se ha utilizado, con resultados controvertidos derivados de la poca uniformidad en cuanto a la aplicación, la dosis y la duración del tratamiento ideal.Creemos que se requerirá en los próximos años estar atentos al impacto que el denominado «síndrome de neoplasia intraepitelial bajo» tiene en nuestros servicios de Ginecología, por todos los interrogantes enunciados a principios de nuestros comentarios y por la incorporación de las pacientes afectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana, que sin duda sobredimensionará el problema.